安全生產(chǎn)事故案例分析課件

1、中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第1頁安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局二二七年六月三十日北京七年六月三十日北京中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第2頁內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、安全生產(chǎn)事故預(yù)防基本知識二、安全生產(chǎn)事故調(diào)查三、安全生產(chǎn)事故分析四、安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施五、典型案例分析中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第3

2、頁安全生產(chǎn)事故安全生產(chǎn)事故預(yù)防基本知識預(yù)防基本知識主要內(nèi)容主要內(nèi)容中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第4頁一、一、 危險、危害因素辨識的基本知識危險、危害因素辨識的基本知識二、二、 危險、危害因素控制的基本知識危險、危害因素控制的基本知識三、三、 應(yīng)急預(yù)案的基本知識應(yīng)急預(yù)案的基本知識主要內(nèi)容主要內(nèi)容中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第5頁1 1 生產(chǎn)活動中主要危險、危害因素的類別生產(chǎn)活動中主要危險、危害因素的類別一、危險、危害因素辨識的基本知識一、

3、危險、危害因素辨識的基本知識2 2 危險、危害因素辨識和分析方法危險、危害因素辨識和分析方法1.1 1.1 危險、危害因素的產(chǎn)生危險、危害因素的產(chǎn)生1.2 1.2 危險、危害因素的類別危險、危害因素的類別2.1 2.1 危險、危害因素辨識的主要內(nèi)容危險、危害因素辨識的主要內(nèi)容2.2 2.2 重大危險源辨識重大危險源辨識2.3 2.3 危險、危害因素的辨識和分析方法危險、危害因素的辨識和分析方法中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第6頁1.1 1.1 危險、危害因素的產(chǎn)生危險、危害因素的產(chǎn)生 能量、有害物質(zhì)是危險、危害因素產(chǎn)

4、生的根源，也是最根本的危險、危害因素。（1 1）能量、有害物質(zhì)）能量、有害物質(zhì)1 1 生產(chǎn)活動中主要危險、危害因素的類別生產(chǎn)活動中主要危險、危害因素的類別中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第7頁 故障（2 2）失控）失控 人員失誤 管理缺陷 環(huán)境因素 包括生產(chǎn)、控制、安全裝置和輔助設(shè)施等中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第8頁1.2 1.2 危險、危害因素的類別危險、危害因素的類別 （1 1）按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因進(jìn)行分類）按導(dǎo)致事故和職業(yè)

5、危害的直接原因進(jìn)行分類物理性風(fēng)險、危害因素物理性風(fēng)險、危害因素化學(xué)性風(fēng)險、危害因素化學(xué)性風(fēng)險、危害因素生物性風(fēng)險、危害因素生物性風(fēng)險、危害因素心理、生理性風(fēng)險、危害因素心理、生理性風(fēng)險、危害因素行為性風(fēng)險、危害因素行為性風(fēng)險、危害因素其他風(fēng)險、危害因素其他風(fēng)險、危害因素中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第9頁物理性風(fēng)險、危害因素物理性風(fēng)險、危害因素 設(shè)備、設(shè)施缺陷設(shè)備、設(shè)施缺陷 防護(hù)缺陷防護(hù)缺陷 電危害電危害 噪聲危害噪聲危害 振動危害振動危害 電磁輻射電磁輻射 運動物危害運動物危害 明火明火 能造成灼傷的高溫物質(zhì)能造成

6、灼傷的高溫物質(zhì) 能造成凍傷的低溫物質(zhì)能造成凍傷的低溫物質(zhì) 粉塵與氣溶膠粉塵與氣溶膠 作業(yè)環(huán)境不良作業(yè)環(huán)境不良 信號缺陷信號缺陷 標(biāo)志缺陷標(biāo)志缺陷 其他物理性危險和危害因素其他物理性危險和危害因素中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第10頁化學(xué)性風(fēng)險、危害因素化學(xué)性風(fēng)險、危害因素 易燃易爆性物質(zhì)易燃易爆性物質(zhì) 自燃性物質(zhì)自燃性物質(zhì) 有毒物質(zhì)有毒物質(zhì) 腐蝕性物質(zhì)腐蝕性物質(zhì) 其他化學(xué)性危險、危害因素其他化學(xué)性危險、危害因素 致病微生物致病微生物 傳染病媒介物傳染病媒介物 致害動物致害動物 致害植物致害植物 其他生物性危險、危害因

7、素其他生物性危險、危害因素生物性風(fēng)險、危害因素生物性風(fēng)險、危害因素中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第11頁心理、生理性風(fēng)險、危害因素心理、生理性風(fēng)險、危害因素 負(fù)荷超限負(fù)荷超限 健康狀況異常健康狀況異常 從事禁忌作業(yè)從事禁忌作業(yè) 心理異常心理異常 辨識功能缺陷辨識功能缺陷 其他心理、生理性危險危害因素其他心理、生理性危險危害因素 指揮錯誤指揮錯誤 操作失誤操作失誤 監(jiān)護(hù)失誤監(jiān)護(hù)失誤 其他錯誤其他錯誤 其他行為性危險和有害因素其他行為性危險和有害因素行為性風(fēng)險、危害因素行為性風(fēng)險、危害因素其他風(fēng)險、危害因素其他風(fēng)險、危害

8、因素中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第12頁 物體打擊物體打擊 車輛傷害車輛傷害 機(jī)械傷害機(jī)械傷害 起重傷害起重傷害 觸電觸電 淹溺淹溺 灼燙灼燙 火災(zāi)火災(zāi) （2 2）參照）參照GB6441-86GB6441-86企業(yè)傷亡事故分類企業(yè)傷亡事故分類 高處墜落高處墜落 坍塌坍塌 放炮放炮 火藥爆炸火藥爆炸 化學(xué)性爆炸化學(xué)性爆炸 物理性爆炸物理性爆炸 中毒和窒息中毒和窒息 其他傷害其他傷害將風(fēng)險、危害因素分為將風(fēng)險、危害因素分為2020類類中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析

9、安全生產(chǎn)事故案例分析 第13頁2.1 2.1 危險、危害因素辨識的主要內(nèi)容危險、危害因素辨識的主要內(nèi)容 廠址廠址2 2 危險、危害因素辨識和分析方法危險、危害因素辨識和分析方法 建構(gòu)筑物建構(gòu)筑物 廠區(qū)平面布局廠區(qū)平面布局n 總圖總圖n 運輸線路及碼頭運輸線路及碼頭 生產(chǎn)工藝過程生產(chǎn)工藝過程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第14頁 生產(chǎn)設(shè)備、裝置生產(chǎn)設(shè)備、裝置n 化工設(shè)備、裝置化工設(shè)備、裝置n 機(jī)械設(shè)備機(jī)械設(shè)備n 電氣設(shè)備電氣設(shè)備n 危險性較大設(shè)備危險性較大設(shè)備n 特殊單體設(shè)備、裝置特殊單體設(shè)備、裝置n 粉塵、毒物、噪聲

10、、振動、輻射、高溫、粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)崗位低溫等有害作業(yè)崗位n 管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施生活衛(wèi)生設(shè)施中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第15頁2.2 2.2 重大危險源的辨識重大危險源的辨識（1 1）重大危險源）重大危險源ILOILO預(yù)防重大事故公約預(yù)防重大事故公約將重大危險源定義為：將重大危險源定義為：是指能導(dǎo)致是指能導(dǎo)致重大事故重大事故發(fā)生的設(shè)備、設(shè)施或場所發(fā)生的設(shè)備、設(shè)施或場所在重大危險設(shè)施內(nèi)的一項生產(chǎn)活動中突然發(fā)生的、

11、在重大危險設(shè)施內(nèi)的一項生產(chǎn)活動中突然發(fā)生的、涉及一種或多種危險物質(zhì)的嚴(yán)重泄漏、火災(zāi)、爆炸等涉及一種或多種危險物質(zhì)的嚴(yán)重泄漏、火災(zāi)、爆炸等導(dǎo)致職工、公眾或環(huán)境急性或慢性嚴(yán)重危害的意外事故。導(dǎo)致職工、公眾或環(huán)境急性或慢性嚴(yán)重危害的意外事故。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第16頁 （2 2） 重大危險源的辨識標(biāo)準(zhǔn)重大危險源的辨識標(biāo)準(zhǔn) 國際上是根據(jù)危險、有害物質(zhì)的種類及期限量出發(fā)國際上是根據(jù)危險、有害物質(zhì)的種類及期限量出發(fā)來確定重大危險源的。在歐盟的塞維索法令中列出了來確定重大危險源的。在歐盟的塞維索法令中列出了180180

12、種危險、危害物質(zhì)及其限量。種危險、危害物質(zhì)及其限量。我國于我國于20002000年頒布了重大危險源辨識標(biāo)準(zhǔn)。年頒布了重大危險源辨識標(biāo)準(zhǔn)。20042004年年國家安監(jiān)局下發(fā)了國家安監(jiān)局下發(fā)了關(guān)于開展重大危險源監(jiān)督管理工作關(guān)于開展重大危險源監(jiān)督管理工作的指導(dǎo)意見的指導(dǎo)意見，對重大危險源的辨識可以依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)和，對重大危險源的辨識可以依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)意見。指導(dǎo)意見。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第17頁2.3 2.3 危險、危害因素的辨識和分析方法危險、危害因素的辨識和分析方法（1 1）直觀經(jīng)驗法）直觀經(jīng)驗法 對照、經(jīng)驗法對

13、照、經(jīng)驗法 類比方法類比方法（2 2）系統(tǒng)安全分析方法）系統(tǒng)安全分析方法 事件樹法（事件樹法（ETAETA） 故障樹法（故障樹法（FTAFTA） 中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第18頁安全檢查表安全檢查表 為了系統(tǒng)地找出系統(tǒng)中的不安全因素，把系統(tǒng)加以剖析，查為了系統(tǒng)地找出系統(tǒng)中的不安全因素，把系統(tǒng)加以剖析，查出各層次的不安全因素，然后確定檢查項目，以提問的方式把檢出各層次的不安全因素，然后確定檢查項目，以提問的方式把檢查項目按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進(jìn)行檢查或評審。查項目按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進(jìn)行檢查或評

14、審。 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范及規(guī)定有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范及規(guī)定 國內(nèi)外事故案例、本單位的經(jīng)驗國內(nèi)外事故案例、本單位的經(jīng)驗 系統(tǒng)分析確定的危險部位及防范措施系統(tǒng)分析確定的危險部位及防范措施 研究成果研究成果 編制的主要依據(jù)編制的主要依據(jù)中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第19頁事故樹分析（事故樹分析（FTAFTA） 事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層

15、層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。為止。 1 1、選擇合理的頂上事件、選擇合理的頂上事件 2 2、資料收集準(zhǔn)備、資料收集準(zhǔn)備 3 3、建造故障樹、建造故障樹 事故樹分析的幾個階段事故樹分析的幾個階段 4 4、簡化或者模塊化、簡化或者模塊化 5 5、定性分析、定性分析 6 6、定量分析、定量分析中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第20頁靜電引起LPG燃爆靜電引起LPG燃爆靜電火花靜電火花LPG達(dá)到爆炸下限LPG達(dá)到爆炸下限T T作業(yè)時作業(yè)

16、時與導(dǎo)體與導(dǎo)體接觸接觸化纖與化纖與人體摩人體摩擦擦A AF FX X1 1X2X2. .+ +充裝靜電放電充裝靜電放電人體靜電放電人體靜電放電. . .靜電靜電積累積累靜電靜電積累積累液化氣液化氣沖擊鋼沖擊鋼瓶內(nèi)壁瓶內(nèi)壁管線內(nèi)管線內(nèi)部粗糙部粗糙X3X3X4X4計量標(biāo)計量標(biāo)定不當(dāng)定不當(dāng)未按時未按時校驗校驗X5X5X6X6. .LPGLPG泄露泄露灌瓶間灌瓶間通風(fēng)不良通風(fēng)不良噴槍噴槍泄露泄露X9X9未定時未定時排風(fēng)排風(fēng)無排風(fēng)無排風(fēng)設(shè)備設(shè)備X10X10X1X1噴槍與噴槍與鋼瓶接鋼瓶接頭不嚴(yán)頭不嚴(yán)排風(fēng)機(jī)排風(fēng)機(jī)損壞損壞X1X1+ + +X8X8G GH HC CB BE ED DLPGLPG流速過流速過

17、高高+ + +X7X7中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第21頁事件樹分析（事件樹分析（ETAETA） 從一個初因事件開始，按照事故發(fā)展過程中事件出現(xiàn)與不出從一個初因事件開始，按照事故發(fā)展過程中事件出現(xiàn)與不出現(xiàn)，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又現(xiàn)，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又分別作為新的初因事件進(jìn)行分析，直到分析最后結(jié)果為止。分別作為新的初因事件進(jìn)行分析，直到分析最后結(jié)果為止。 確定或?qū)ふ页跻蚴录_定或?qū)ふ页跻蚴录?構(gòu)造事件樹構(gòu)造事件樹 進(jìn)行事件樹的簡化進(jìn)行事件樹的簡化 進(jìn)行事

18、件序列的定量化進(jìn)行事件序列的定量化 事件樹分析的幾個步驟事件樹分析的幾個步驟中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第22頁 事件樹分析舉例事件樹分析舉例原料原料A A輸送系統(tǒng)事件樹輸送系統(tǒng)事件樹中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第23頁1 1 事故預(yù)防對策的基本要求和原則事故預(yù)防對策的基本要求和原則二、危險、危害因素控制的基本知識二、危險、危害因素控制的基本知識1.1 1.1 事故預(yù)防對策的基本要求事故預(yù)防對策的基本要求1.2 1.2 事故預(yù)防對策的原

19、則事故預(yù)防對策的原則1.3 1.3 事故預(yù)防對策應(yīng)具有事故預(yù)防對策應(yīng)具有“三性三性”中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第24頁1.1 1.1 事故預(yù)防對策的基本要求事故預(yù)防對策的基本要求采取事故預(yù)防對策時，應(yīng)能夠：采取事故預(yù)防對策時，應(yīng)能夠：1 1）預(yù)防生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險和危害因素）預(yù)防生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險和危害因素2 2）排除工作場所的危險和危害因素）排除工作場所的危險和危害因素3 3）處置危險和危害物并減低到國家規(guī)定的限值內(nèi)）處置危險和危害物并減低到國家規(guī)定的限值內(nèi)4 4）預(yù)防產(chǎn)生裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險和危害

20、因素）預(yù)防產(chǎn)生裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險和危害因素5 5）發(fā)生意外事故時能為遇險人員提供自救條件的要求）發(fā)生意外事故時能為遇險人員提供自救條件的要求中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第25頁1.2 1.2 選擇事故預(yù)防對策的原則選擇事故預(yù)防對策的原則 直接安全技術(shù)措施直接安全技術(shù)措施 間接安全技術(shù)措施間接安全技術(shù)措施 指示性安全技術(shù)措施指示性安全技術(shù)措施 采用安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和采用安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和個人防護(hù)用品等措施個人防護(hù)用品等措施（1 1）事故預(yù)防技術(shù)措施）事故預(yù)防技術(shù)措施在實際工作中上述措

21、施常常是綜合使用的。在實際工作中上述措施常常是綜合使用的。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第26頁1 1）消除）消除2 2）預(yù)防）預(yù)防3 3）減弱）減弱4 4）隔離）隔離5 5）聯(lián)鎖）聯(lián)鎖6 6）警告）警告（2 2） 選擇事故預(yù)防對策的原則選擇事故預(yù)防對策的原則中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第27頁1.3 1.3 事故預(yù)防對策應(yīng)具有針對性、可操作性事故預(yù)防對策應(yīng)具有針對性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性和經(jīng)濟(jì)合理性 針對性是指針對行業(yè)的特點和辨識評價出

22、的主要危險針對性是指針對行業(yè)的特點和辨識評價出的主要危險、危害因素及其產(chǎn)生危險、危害的后果，提出對策。、危害因素及其產(chǎn)生危險、危害的后果，提出對策。 提出的對策在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、時間上應(yīng)是可行的，能夠提出的對策在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、時間上應(yīng)是可行的，能夠落實和實施。落實和實施。 經(jīng)濟(jì)合理性是指不應(yīng)超越項目的經(jīng)濟(jì)、技術(shù)水平提出經(jīng)濟(jì)合理性是指不應(yīng)超越項目的經(jīng)濟(jì)、技術(shù)水平提出事故預(yù)防對策。事故預(yù)防對策。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第28頁2 2 控制危險、危害因素的對策措施控制危險、危害因素的對策措施2.1 2.1 實現(xiàn)機(jī)械化、自動

23、化實現(xiàn)機(jī)械化、自動化2.2 2.2 設(shè)置安全裝置設(shè)置安全裝置2.3 2.3 增強機(jī)械強度增強機(jī)械強度2.4 2.4 保證電氣安全可靠保證電氣安全可靠2.5 2.5 按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)和檢修機(jī)器設(shè)備按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)和檢修機(jī)器設(shè)備2.6 2.6 保持工作場所合理布局保持工作場所合理布局2.7 2.7 配備個人防護(hù)用品配備個人防護(hù)用品中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第29頁1 1 應(yīng)急預(yù)案的概念和分類應(yīng)急預(yù)案的概念和分類三、應(yīng)急預(yù)案的基本知識三、應(yīng)急預(yù)案的基本知識2.1 2.1 總預(yù)案總預(yù)案2.2 2.2 程序文件程序文件2.3

24、2.3 指導(dǎo)書明書指導(dǎo)書明書2 2 應(yīng)急預(yù)案的文件結(jié)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案的文件結(jié)構(gòu)2.4 2.4 應(yīng)急行動記錄應(yīng)急行動記錄中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第30頁3.1 3.1 總則總則3.2 3.2 組織指揮體系及職責(zé)組織指揮體系及職責(zé)3.3 3.3 預(yù)警和預(yù)防機(jī)制預(yù)警和預(yù)防機(jī)制3 3 應(yīng)急預(yù)案的主要內(nèi)容應(yīng)急預(yù)案的主要內(nèi)容3.4 3.4 應(yīng)急響應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)3.5 3.5 后期處置后期處置3.6 3.6 保障措施保障措施3.7 3.7 附則附則3.8 3.8 附錄附錄中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年

25、年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第31頁4.1 4.1 組建編制隊伍組建編制隊伍4.2 4.2 危險與應(yīng)急能力分析危險與應(yīng)急能力分析 法律、法規(guī)分析法律、法規(guī)分析4 4 應(yīng)急預(yù)案的編制方法應(yīng)急預(yù)案的編制方法 風(fēng)險分析風(fēng)險分析 包括歷史情況、地理因素、技術(shù)問題、包括歷史情況、地理因素、技術(shù)問題、人的因素、物理因素、管制因素等。人的因素、物理因素、管制因素等。 應(yīng)急能力分析應(yīng)急能力分析 所需要的資源與能力是否配備齊全；所需要的資源與能力是否配備齊全； 外部資源能否在需要時及時到位外部資源能否在需要時及時到位 是否還有其他可以優(yōu)先利用的資源是否還有其他可以優(yōu)先利用的資源中國注冊安全工程師

26、培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第32頁4.3 4.3 預(yù)案編制預(yù)案編制4.4 4.4 預(yù)案的評審與發(fā)布預(yù)案的評審與發(fā)布4.5 4.5 預(yù)案的實施預(yù)案的實施中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第33頁5.1 5.1 應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的原則和范圍應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的原則和范圍 指導(dǎo)思想：加強基礎(chǔ)、突出重點、邊練邊戰(zhàn)、逐步提高指導(dǎo)思想：加強基礎(chǔ)、突出重點、邊練邊戰(zhàn)、逐步提高5 5 應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)及時營救傷員、正確指導(dǎo)和幫助群眾防護(hù)或撤離、有效消除及時營救傷員、正確指

27、導(dǎo)和幫助群眾防護(hù)或撤離、有效消除危害后果、開展現(xiàn)場急救和傷員轉(zhuǎn)送等應(yīng)急救援技能和應(yīng)急危害后果、開展現(xiàn)場急救和傷員轉(zhuǎn)送等應(yīng)急救援技能和應(yīng)急 政府主管部門的培訓(xùn)政府主管部門的培訓(xùn) 基本任務(wù)：鍛煉和提高隊伍在突發(fā)情況下的快速搶險堵源基本任務(wù)：鍛煉和提高隊伍在突發(fā)情況下的快速搶險堵源反應(yīng)綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失。反應(yīng)綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失。 社區(qū)居民的培訓(xùn)社區(qū)居民的培訓(xùn) 企業(yè)全員的培訓(xùn)企業(yè)全員的培訓(xùn) 專業(yè)應(yīng)急救援隊伍的培訓(xùn)專業(yè)應(yīng)急救援隊伍的培訓(xùn) 中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第34頁5.2

28、5.2 應(yīng)急培訓(xùn)的基本內(nèi)容應(yīng)急培訓(xùn)的基本內(nèi)容 報警報警 疏散疏散 火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn)火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn) 不同水平應(yīng)急者培訓(xùn)不同水平應(yīng)急者培訓(xùn) 中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第35頁 基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練 專業(yè)訓(xùn)練專業(yè)訓(xùn)練 戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練 自選科目訓(xùn)練自選科目訓(xùn)練5.3 5.3 訓(xùn)練和演習(xí)類型訓(xùn)練和演習(xí)類型中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第36頁安全生產(chǎn)事故調(diào)查第二章第二章中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析

29、安全生產(chǎn)事故案例分析 第37頁一、一、 事故調(diào)查的程序事故調(diào)查的程序二、二、 事故調(diào)查的組織事故調(diào)查的組織三、三、 事故調(diào)查取證事故調(diào)查取證主要內(nèi)容主要內(nèi)容中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第38頁一、事故調(diào)查的程序一、事故調(diào)查的程序1 1 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則有關(guān)事故有關(guān)事故調(diào)查工作的規(guī)定調(diào)查工作的規(guī)定 2 2 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國（國 務(wù)院務(wù)院493493號令）號令）3 3特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定（3434

30、號令）有關(guān)特大號令）有關(guān)特大事故調(diào)查工作的規(guī)定事故調(diào)查工作的規(guī)定 4 4企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定（7575號令）號令）4 4 關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知的通知有關(guān)事故調(diào)查處理的規(guī)定有關(guān)事故調(diào)查處理的規(guī)定中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第39頁1 1 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則有關(guān)事故有關(guān)事故調(diào)查工作的規(guī)定調(diào)查工作的規(guī)定 成立事故調(diào)查小組成立事故調(diào)查小組 事故的現(xiàn)場處理事故的現(xiàn)場處理 物證搜集物證搜集

31、 事故事實材料的搜集事故事實材料的搜集 證人材料搜集證人材料搜集 現(xiàn)場攝影現(xiàn)場攝影 事故圖繪制事故圖繪制 事故原因分析事故原因分析 事故調(diào)查報告編寫事故調(diào)查報告編寫 事故調(diào)查結(jié)案歸檔事故調(diào)查結(jié)案歸檔中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第40頁1. 1. 直接原因：直接原因：國家標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB6442-1986GB6442-1986） 1) 1) 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) (1) (1) 防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷；防護(hù)、保險

32、、信號等裝置缺乏或有缺陷； (2) (2) 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷; ; (3) (3) 個人防護(hù)用品用具個人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面具、防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面具、 呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷；等缺少或有缺陷； 中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第41頁(4) (4) 生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良。生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良。 2) 2) 人的不安全行為人的不安全行為(1) (1) 操作錯誤，忽視安

33、全，忽視警告；操作錯誤，忽視安全，忽視警告； (2) (2) 造成安全裝置失效；造成安全裝置失效； (3) (3) 使用不安全設(shè)備使用不安全設(shè)備; ;(4) (4) 手代替工具操作；手代替工具操作；(5) (5) 物體（指成品、半成品、材料、工具、切削和生產(chǎn)用品等）物體（指成品、半成品、材料、工具、切削和生產(chǎn)用品等） 存放不當(dāng)；存放不當(dāng)； 中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第42頁(6) (6) 冒險進(jìn)入危險場所；冒險進(jìn)入危險場所；(7) (7) 攀、坐不安全位置；攀、坐不安全位置；(8) (8) 在起吊物下作業(yè)、停留；

34、在起吊物下作業(yè)、停留；(9) (9) 機(jī)器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等；機(jī)器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等；(10) (10) 有分散注意力行為；有分散注意力行為；(11) (11) 在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視 其使用；其使用； (12) (12) 不安全裝束；不安全裝束；(13) (13) 對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第43頁 國家標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故

35、調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB6442-1986GB6442-1986） 2. 2. 間接原因：間接原因： 1 1）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器 儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題：存在問題： 2 2）教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；）教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識； 3 3）勞動組織不合理；）勞動組織不合理；中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安

36、全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第44頁4 4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；5 5）沒有安全操作規(guī)程或不健全；）沒有安全操作規(guī)程或不健全；6 6）沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；）沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；7 7）其他。）其他。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第45頁2 2 生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理條例生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理條例 （國務(wù)院（國務(wù)院397號令號令) 第九條第九條 關(guān)于輕傷、重傷事故的調(diào)查組織工作；關(guān)于輕傷、重傷事故的調(diào)查組織工作

37、； 第十條第十條 關(guān)于一般死亡、重大死亡事故的調(diào)查組織工作；關(guān)于一般死亡、重大死亡事故的調(diào)查組織工作； 第十一條第十一條 關(guān)于事故調(diào)查組成員的條件；關(guān)于事故調(diào)查組成員的條件； 第十二條第十二條 關(guān)于事故調(diào)查組的職責(zé)關(guān)于事故調(diào)查組的職責(zé) 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況 確定事故責(zé)任者確定事故責(zé)任者 提出事故處理意見和防范措施的建議提出事故處理意見和防范措施的建議 寫出事故調(diào)查報告寫出事故調(diào)查報告中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第46頁 第十三條第十三條 關(guān)于事

38、故調(diào)查組的權(quán)利；關(guān)于事故調(diào)查組的權(quán)利； 第十四條第十四條 關(guān)于事故調(diào)查處理意見的處理程序；關(guān)于事故調(diào)查處理意見的處理程序； 第十五條第十五條 關(guān)于任何人和單位不得阻礙、干涉事故調(diào)查組關(guān)于任何人和單位不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作的正常工作備注：備注：原勞動部門承擔(dān)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能轉(zhuǎn)為安全原勞動部門承擔(dān)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能轉(zhuǎn)為安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門行使。生產(chǎn)監(jiān)督管理部門行使。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第47頁企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定（國務(wù)院令第（國務(wù)院令第7575號）號

39、） 第一章第一章 總總 則則第一條第一條 為了及時報告、統(tǒng)計、調(diào)查和處理職工傷亡事故，為了及時報告、統(tǒng)計、調(diào)查和處理職工傷亡事故， 積極采取預(yù)防措施，防止傷亡事故，制定本規(guī)定積極采取預(yù)防措施，防止傷亡事故，制定本規(guī)定。第二條第二條 本規(guī)定適用于中華人民共和國境內(nèi)的一切企業(yè)。本規(guī)定適用于中華人民共和國境內(nèi)的一切企業(yè)。第三條第三條 本規(guī)定所稱傷亡事故，是指職工在勞動過程中發(fā)生本規(guī)定所稱傷亡事故，是指職工在勞動過程中發(fā)生 的人身傷害、急性中毒事故。的人身傷害、急性中毒事故。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第48頁第四條第四條

40、 傷亡事故的報告、統(tǒng)計、調(diào)查和處理工作必須堅持傷亡事故的報告、統(tǒng)計、調(diào)查和處理工作必須堅持 實事求是、尊重科學(xué)的原則。實事求是、尊重科學(xué)的原則。第二章第二章 事故報告事故報告 第五條第五條 傷亡事故發(fā)生后，負(fù)傷者或者事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)傷亡事故發(fā)生后，負(fù)傷者或者事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng) 立即直接或者逐級報告企業(yè)負(fù)責(zé)人。立即直接或者逐級報告企業(yè)負(fù)責(zé)人。 第六條第六條 企業(yè)負(fù)責(zé)人接到重傷、死亡、重大死亡事故報告后，企業(yè)負(fù)責(zé)人接到重傷、死亡、重大死亡事故報告后， 應(yīng)當(dāng)立即報告企業(yè)主管部門和企業(yè)所在地勞動部門、應(yīng)當(dāng)立即報告企業(yè)主管部門和企業(yè)所在地勞動部門、 公安部門、人民檢察院、工會。公安部門、人民檢察院

41、、工會。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第49頁第七條第七條 企業(yè)主管部門和勞動部門接到死亡、重大死亡事故企業(yè)主管部門和勞動部門接到死亡、重大死亡事故 報告后，應(yīng)當(dāng)立即按系統(tǒng)逐級上報；死亡事故報省、報告后，應(yīng)當(dāng)立即按系統(tǒng)逐級上報；死亡事故報省、 自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門和勞動部門；重大死亡自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門和勞動部門；重大死亡 事故報至國務(wù)院有關(guān)主管部門、勞動部門。事故報至國務(wù)院有關(guān)主管部門、勞動部門。 第八條第八條 發(fā)生死亡、重大死亡事故的企業(yè)應(yīng)當(dāng)保護(hù)事故現(xiàn)場，發(fā)生死亡、重大死亡事故的企業(yè)應(yīng)當(dāng)保護(hù)事故現(xiàn)場，

42、 并迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故擴(kuò)大。并迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故擴(kuò)大。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第50頁第三章第三章 事故調(diào)查事故調(diào)查第九條第九條 輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、 技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會成員參加的事故調(diào)查組，技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會成員參加的事故調(diào)查組， 進(jìn)行調(diào)查。進(jìn)行調(diào)查。 第十條第十條 死亡事故，由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市（死亡事故，由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市（ 或者

43、相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級）勞動部門、公安部門、工會或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級）勞動部門、公安部門、工會 組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。 重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同同級勞轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調(diào)查組，動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。進(jìn)行調(diào)查。 中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第51頁前兩款的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請

44、人民檢察院派員參加，前兩款的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。 第十一條第十一條 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件：事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件：（一）具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長；（一）具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長；（二）與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。（二）與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。第十二條第十二條 事故調(diào)查組的職責(zé)：事故調(diào)查組的職責(zé)：（一）查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況；（一）查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況；中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2

45、007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第52頁（二）確定事故責(zé)任者；（二）確定事故責(zé)任者；（三）提出事故處理意見和防范措施的建議；（三）提出事故處理意見和防范措施的建議；（四）寫出事故調(diào)查報告。（四）寫出事故調(diào)查報告。第十三條第十三條 事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、 有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料，任何有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料，任何 單位和個人不得拒絕。單位和個人不得拒絕。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第53頁第十四條第十四條 事故調(diào)查

46、組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和 事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權(quán)提事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權(quán)提 出結(jié)論性意見；如果仍有不同意見，應(yīng)當(dāng)報上級勞動部出結(jié)論性意見；如果仍有不同意見，應(yīng)當(dāng)報上級勞動部 門商有關(guān)部門處理；仍不能達(dá)成一致意見的，報同級人門商有關(guān)部門處理；仍不能達(dá)成一致意見的，報同級人 民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。第十五條第十五條 任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。中國注冊安全工

47、程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第54頁3 3 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定( (國務(wù)院國務(wù)院3434號令號令) )有關(guān)特大有關(guān)特大事故調(diào)查工作的規(guī)定事故調(diào)查工作的規(guī)定 第十六條第十六條 關(guān)于發(fā)生特別重大事故后如何成立事故調(diào)查組關(guān)于發(fā)生特別重大事故后如何成立事故調(diào)查組 第十七條第十七條 關(guān)于成立國務(wù)院特別重大事故調(diào)查組的規(guī)定；關(guān)于成立國務(wù)院特別重大事故調(diào)查組的規(guī)定；的若干規(guī)定；的若干規(guī)定； 第十八條第十八條 關(guān)于特別重大事故調(diào)查組成員的組成規(guī)定：關(guān)于特別重大事故調(diào)查組成員的組成規(guī)定： 事故發(fā)生單位的歸口管

48、理部門事故發(fā)生單位的歸口管理部門 公安、監(jiān)察部門公安、監(jiān)察部門 計劃綜合和勞動部門計劃綜合和勞動部門 邀請人民檢察機(jī)關(guān)、工會派員參加邀請人民檢察機(jī)關(guān)、工會派員參加 聘請有關(guān)專家聘請有關(guān)專家中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第55頁 第十九條第十九條 關(guān)于特別重大事故調(diào)查組成員的條件；關(guān)于特別重大事故調(diào)查組成員的條件； 第十二條第十二條 關(guān)于特別重大事故調(diào)查組的職責(zé)關(guān)于特別重大事故調(diào)查組的職責(zé) 查明事故發(fā)生原因、人員傷亡及財產(chǎn)損失情況查明事故發(fā)生原因、人員傷亡及財產(chǎn)損失情況 查明事故的性質(zhì)和責(zé)任查明事故的性質(zhì)和責(zé)任 提出事

49、故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng)采取措施的建議提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng)采取措施的建議 提出對事故責(zé)任者的處理建議提出對事故責(zé)任者的處理建議 檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得當(dāng)和落實檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得當(dāng)和落實 寫出事故調(diào)查報告寫出事故調(diào)查報告中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第56頁 第二十一條第二十一條 關(guān)于特別重大事故調(diào)查組的權(quán)利；關(guān)于特別重大事故調(diào)查組的權(quán)利； 第二十二條第二十二條 關(guān)于任何人和單位不得阻礙、干涉事故調(diào)查組關(guān)于任何人和單位不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作的正常工作 第二十三條第二

50、十三條 特別重大事故調(diào)查組寫出事故事故調(diào)查報告后特別重大事故調(diào)查組寫出事故事故調(diào)查報告后應(yīng)當(dāng)報送組織調(diào)查的部門。經(jīng)組織調(diào)查的部門同意，調(diào)查應(yīng)當(dāng)報送組織調(diào)查的部門。經(jīng)組織調(diào)查的部門同意，調(diào)查即告結(jié)束。即告結(jié)束。備注：備注：根據(jù)新的政府機(jī)構(gòu)職能，目前特大事故調(diào)查組通常根據(jù)新的政府機(jī)構(gòu)職能，目前特大事故調(diào)查組通常由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、企業(yè)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、企業(yè)主管部門（或行業(yè)主管部門）、工會等組成。主管部門（或行業(yè)主管部門）、工會等組成。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第57頁

51、4 4 關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知的通知有關(guān)事故調(diào)查處理的規(guī)定有關(guān)事故調(diào)查處理的規(guī)定1 1）加強特大、特別重大事故的調(diào)查處理工作）加強特大、特別重大事故的調(diào)查處理工作 一次死亡一次死亡3030人及以上的特別重大事故和經(jīng)濟(jì)損失巨大、社會人及以上的特別重大事故和經(jīng)濟(jì)損失巨大、社會影響惡劣或國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)有明確批示的特大事故。影響惡劣或國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)有明確批示的特大事故。 由安監(jiān)總局組織調(diào)查由安監(jiān)總局組織調(diào)查執(zhí)行國務(wù)院令執(zhí)行國務(wù)院令3434號和國務(wù)院令號和國務(wù)院令7575號。號。 事故調(diào)查報告報請國務(wù)院審批，安全監(jiān)督總局下達(dá)結(jié)案通知。事故調(diào)查報告報請國

52、務(wù)院審批，安全監(jiān)督總局下達(dá)結(jié)案通知。 省級安全監(jiān)督部門向總局匯報事故調(diào)查處理情況，聽取總局省級安全監(jiān)督部門向總局匯報事故調(diào)查處理情況，聽取總局意見后，將調(diào)查報告報請省級人民政府批復(fù)，同時向總局備案。意見后，將調(diào)查報告報請省級人民政府批復(fù)，同時向總局備案。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第58頁2 2）加強未遂事故的調(diào)查處理工作）加強未遂事故的調(diào)查處理工作3 3）加強對事故調(diào)查處理情況的監(jiān)督檢查）加強對事故調(diào)查處理情況的監(jiān)督檢查4 4）加強事故信息的管理工作）加強事故信息的管理工作5 5）做好事故信息的披露與報道工作）做

53、好事故信息的披露與報道工作6 6）建立并不斷完善事故通報制度）建立并不斷完善事故通報制度中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第59頁二、事故調(diào)查的組織二、事故調(diào)查的組織1 1 事故調(diào)查組的組成和任務(wù)事故調(diào)查組的組成和任務(wù)1.2 1.2 事故調(diào)查報告的內(nèi)容事故調(diào)查報告的內(nèi)容1.1 1.1 事故調(diào)查組的組成和任務(wù)事故調(diào)查組的組成和任務(wù)2 2 事故調(diào)查常用的技術(shù)方法事故調(diào)查常用的技術(shù)方法2.2 2.2 故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析方法2.1 2.1 故障樹分析方法故障樹分析方法2.3 2.3 變更分析方法變更分析方法

54、中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第60頁1.2 1.2 事故調(diào)查報告的內(nèi)容事故調(diào)查報告的內(nèi)容（1 1）背景信息）背景信息 事故單位的基本情況；事故單位的基本情況； 事故發(fā)生的時間和地點；事故發(fā)生的時間和地點； 事故涉及到的人員及其他情況；事故涉及到的人員及其他情況； 職工傷亡事故登記表；職工傷亡事故登記表； 操作人員及證人；操作人員及證人； 事故應(yīng)急救援情況。事故應(yīng)急救援情況。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第61頁（2 2）事故描述）事故描述

55、 事故發(fā)生的順序；事故發(fā)生的順序； 破壞的程度；破壞的程度； 人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況；人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況； 事故的類型；事故的類型； 事故的性質(zhì)；事故的性質(zhì)； 承載物或能量。承載物或能量。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第62頁（3 3）事故原因）事故原因 直接原因；直接原因； 間接原因。間接原因。（4 4）事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議）事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議（5 5）對事故責(zé)任人的處理建議）對事故責(zé)任人的處理建議（6 6）事故調(diào)查組的成員名單）事故調(diào)查組的成員名單（7 7）其他需要說明的事項

56、）其他需要說明的事項中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第63頁2 2 事故調(diào)查常用的技術(shù)方法事故調(diào)查常用的技術(shù)方法2.1 2.1 故障樹分析方法故障樹分析方法 事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析方法。事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。 1 1、選擇合理的頂上事

57、件、選擇合理的頂上事件 2 2、資料收集準(zhǔn)備、資料收集準(zhǔn)備( (事故案例事故案例及統(tǒng)計）及統(tǒng)計） 3 3、建造事故樹、建造事故樹v 事故樹分析的幾個階段事故樹分析的幾個階段 4 4、定性分析（最小割集、徑集、定性分析（最小割集、徑集 及結(jié)構(gòu)重要度）及結(jié)構(gòu)重要度） 5 5、定量分析（頂上事件發(fā)生概率）、定量分析（頂上事件發(fā)生概率）中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第64頁v 事故樹分析舉例（靜電引起事故樹分析舉例（靜電引起LPGLPG燃爆事故樹）燃爆事故樹）中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年

58、安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第65頁v 事故樹分析的程序事故樹分析的程序熟悉系統(tǒng)熟悉系統(tǒng)確定頂上事件確定頂上事件修改簡化事故樹修改簡化事故樹建造事故樹建造事故樹調(diào)查事故調(diào)查事故調(diào)查原因事件調(diào)查原因事件收集系統(tǒng)資料收集系統(tǒng)資料定性分析定性分析定量分析定量分析制定安全措施制定安全措施中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第66頁v 事故樹的建造方法事故樹的建造方法頂上事件頂上事件中間事件中間事件基本事件基本事件直接原因事件可以從以下三個方面考慮：直接原因事件可以從以下三個方面考慮： 機(jī)械（電器）設(shè)備故障或損壞；機(jī)械

59、（電器）設(shè)備故障或損壞； 人的差錯（操作、管理、指揮）；人的差錯（操作、管理、指揮）； 環(huán)境不良。環(huán)境不良。中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第67頁2.2 2.2 故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析方法v 目的：目的： 辨識單一設(shè)備和系統(tǒng)的故障模式及每種故障模式對系統(tǒng)或裝辨識單一設(shè)備和系統(tǒng)的故障模式及每種故障模式對系統(tǒng)或裝置造成的影響。評價人員通常提出增加設(shè)備可靠性的建議，進(jìn)而置造成的影響。評價人員通常提出增加設(shè)備可靠性的建議，進(jìn)而提出工藝安全對策。提出工藝安全對策。 故障類型和影響分析是將工作系統(tǒng)分割為子系統(tǒng)、

60、設(shè)備或故障類型和影響分析是將工作系統(tǒng)分割為子系統(tǒng)、設(shè)備或元件，逐個分析各自可能發(fā)生的故障類型及其產(chǎn)生的影響，以元件，逐個分析各自可能發(fā)生的故障類型及其產(chǎn)生的影響，以便采取相應(yīng)的防治措施，提高系統(tǒng)的安全性便采取相應(yīng)的防治措施，提高系統(tǒng)的安全性中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第68頁中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程中國注冊安全工程師培訓(xùn)教程-2007年年安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析 第69頁電機(jī)運行系統(tǒng)故障類型和影響分析實例電機(jī)運行系統(tǒng)故障類型和影響分析實例 一種短時運行系統(tǒng)，如果運行時間過長則可能一種短時運行系統(tǒng)，