教學查房記錄

1、本文格式為word版，下載可任意編輯教學查房記錄 哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院科室 教學查房記錄表 （模板) 組織查房: 科教科 科室 其她 查房類型: 疾病查房 教學查房 常規(guī)評價性查房 其她 查房對象： 科內(nèi)醫(yī)生 住院醫(yī)生 輪轉醫(yī)生 住培醫(yī)師 實習醫(yī)生 其她人員 查房形式： 床邊 示教室 查房方法： 預報式 隨機 其她 病區(qū):神經(jīng)一科 查房時間: 帶教老師： 職稱： 主任醫(yī)師 查房題目： 腦出血病人接診與處理 學時: 記錄:（科室主住培秘書） 參與人員簽名： 缺席人員: 查房目得: 醫(yī)師對腦出血得把握狀況 查房重點:腦出血問診及治療方法 查房過程記錄: （包括病案、爭論問題、解決問題等） 1. 實習醫(yī)

2、師匯報病史記錄: 病例介紹： 1、患者，男,53歲，農(nóng)夫2、因"突發(fā)左側肢體乏力麻木2小時，神志不清半小時余入院.3、查體:神志不清，雙側瞳孔等大約m,光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音,心率0bp，心律齊，未聞及病理性雜音,腹軟，雙下肢無浮腫，四肢肌力無法檢測,四肢肌張力略高,雙側巴氏征（+）.4、幫助檢查 :（202106-8 8：25 本院）：ct示腦干出血，破入第4腦室.左側基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。 入院診斷:1、腦干出血 2、高血壓病 2 2 、主治教學查房醫(yī)師查房內(nèi)容: : （1 1 ）查問補充病史、重點體檢: : 患者，男,3 歲，農(nóng)夫。因"突發(fā)左側肢體

3、乏力麻木 2 小時,神志不清半小時余'入院。查體：t:6、8，p：80bm,19pm，b1612mmh，神志不清,略煩躁，發(fā)育正常，形體中等,平車推入，查體不合作。全身淺表淋巴結未及腫大,皮膚鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大約m,光反射靈敏。雙側鼻唇溝對稱，頸軟無反抗，氣管居中,甲狀腺無腫大,頸靜脈無充盈，胸廓無畸形，肋間隙無凹陷，雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心率 80m，心律齊，未聞及病理性雜音,腹軟，肝脾肋下未及,移濁陰性，雙下肢無浮腫,四肢肌力無法檢測,四肢肌張力略高,雙側巴氏征().?？茩z查：神志不清，雙側瞳孔等大約 2m,光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率 80bpm,

4、心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟,雙下肢無浮腫,四肢肌力無法檢測，四肢肌張力略高,雙側巴氏征（+）。既往 1 年前有小腦出血病史,無后遺癥,高血壓 10 年余，不規(guī)章用藥，掌握不佳。否認食物藥物過敏史。 輔檢：ct 示腦干出血，破入第 4 腦室。左側基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。 (2 ）提問內(nèi)容及相應實習醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問題得記錄： 一 腦出血得病因與發(fā)病機制 腦出血最常見得病因就是高血壓動脈硬化，其次就是腦血管畸形、淀粉樣血管病、動脈瘤、血液病等。正常腦動脈能耐受 150mhg 壓力而不裂開，故發(fā)生腦出血得動脈基本上均伴有管壁得破壞，特殊就是有微小動脈瘤或小血管痙攣、局部缺血引起小軟化后出血.

5、二腦出血得臨床表現(xiàn) 意識障礙消失晚,頸強直，頻繁嘔吐,瞳孔忽大忽小. 腦水腫 三腦出血（顱腦損傷)并發(fā)癥 1、高熱:顱內(nèi)感染,泌尿道，呼吸道感染. 、躁動:突然提示顱內(nèi)血腫,腦水腫可能；意識模糊時消失可能：痛苦,顱內(nèi)壓高，尿潴留，體位或環(huán)境不適。 、蛛網(wǎng)膜下腔出血:頭痛，發(fā)熱，頸強 4、外傷性癲癇:以大腦皮層運動區(qū)，額葉，頂葉多見。早期（1 月內(nèi)）緣由:顱骨凹陷性骨折，蛛血，顱內(nèi)血腫，腦挫傷；晚期（月以上）:腦瘢痕，腦萎縮，腦內(nèi)囊腫,感染等. 、消化道出血:應激性潰瘍. 6、尿崩癥：下丘腦受損所致。 7、神經(jīng)源性肺水腫：多見下丘腦與腦干損傷;表現(xiàn)呼吸困難，咳出血性泡沫痰,布滿水泡音,血氣示 p

6、o 2 下降，paco 上升。 四 腦出血后繼發(fā)損傷 1、腦出血繼發(fā)腦干出血 2、腦出血繼發(fā)腦室出血 3、腦出血繼發(fā)丘腦下部損害 4、腦出血后腦水腫 5、腦出血連續(xù)出血 6、血腫四周腦血流量變化 、腦出血灶周組織細胞凋亡 8、腦出血繼發(fā)腦疝 五腦出血診斷 、多有高血壓病史 2、常于體力活動或心情感動時發(fā)病 3、發(fā)作時常有反復嘔吐，頭痛，血壓上升(顱內(nèi)壓上升) 4、病情進展消失意識障礙,偏癱，病理征陽性,及其她神經(jīng)局灶體征。 5、急性期頭顱 ct 見高密度血腫,四周少許水腫，占位效應及腦組織移位。 6、腰穿腦脊液多含血,壓力增高. lgow 評分 睜眼反應 言語反應 運動反應 能自行睜眼 4 能

7、對答定向正確 5 能按叮囑完成動作 6 呼之能睜眼 3 能對答,定向有誤 4 刺痛時能定位,手舉向痛苦部位 5 刺痛能睜眼 2 胡言亂語,不能對答 3 刺痛時肢體能回縮 4 不能睜眼 1 僅能發(fā)音,無言語 2 刺痛時雙上肢呈過度屈曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛時四肢呈過度伸展 2 刺痛時肢體松弛,無動作 1 六鑒別診斷 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血:多有明顯誘因,消失猛烈頭痛,嘔吐得癥狀與明顯得腦膜刺激癥。腦脊液檢查呈血性。頭顱 ct 示：腦池，腦裂，內(nèi)呈高密度影 、外傷顱內(nèi)血腫:有明顯得外傷史 3、腦梗死：少量腦出血與腦梗死相像，嚴峻腦梗死可消失明顯高顱壓癥狀甚至腦疝,顱腦t檢查有助鑒別 4、全身出血性疾

8、病及抗凝或溶栓治療引起得顱內(nèi)出血:各有其相應得臨床表現(xiàn),結合試驗室檢查,可以鑒別 、引起意識障礙得全身性疾病:如糖尿病,肝性昏迷，尿毒癥,急性酒精中毒，藥物中毒，o中毒等,各個疾病各有其明顯得臨床特點,易鑒別 七腦出血治療 一急性期治療原則：防止連續(xù)出血,樂觀抗腦水腫；降低顱內(nèi)壓，調整與改善循環(huán)， 加強護理，防止并發(fā)癥. 治療目得 1、盡快清除血腫,降低顱內(nèi)壓削減對四周組織得壓迫，避開繼發(fā)腦干損傷,腦室出血，丘腦下部損傷，腦水腫得產(chǎn)生及腦疝形成,削減死亡率. 、愛護出血四周腦損傷,減輕缺血性腦損傷及細胞凋亡。 3、亞低溫治療；可減輕腦組織細胞得酸中毒、減輕脂膜成分得降解與血腦屏障得破壞、抑制e

9、aa 得合成與釋放等。 二內(nèi)科治療： 1、保持寧靜 2、保持氣道通暢 3、高血壓處理:溫與降壓藥如呋塞米及硫酸鎂，急性期過后（2 周）血壓仍持續(xù)過高可系統(tǒng)應用降壓藥。 、脫水降顱壓:甘露醇 5、合并癥處理:如高熱，上消化道出血，肺部感染，癲癇等予適當治療。 由于重型及極重型內(nèi)科治療存活率很低，故內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識清晰或輕度意識障礙得患者,及各種手術及微創(chuàng)治療得基礎治療。 三外科治療：手術宜發(fā)病后 68 小時進 低溫可減輕腦組織細胞得酸中毒、減輕脂膜成分得降解與血腦屏障得破壞、抑制 eaa 得合成與釋放等。 、開顱血腫清除術 2、鉆孔擴大骨窗血腫清除術 、錐孔穿刺血腫吸除術 4、立體定位血腫引流術 、