河北省電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則

1、河北省電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）第一章 總則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例和衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）等法律、法規(guī)和規(guī)范，制定本實施細(xì)則。第二條 本實施細(xì)則適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像、等數(shù)字化的醫(yī)療記錄資料，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。電子病歷是基于信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)的臨床信息系統(tǒng)，應(yīng)用文

2、字處理軟件（如Word文檔、WPS文檔等）編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細(xì)則所稱的電子病歷。第四條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章 電子病歷基本要求第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年、月、日設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時間采用24小時制。年份設(shè)定4位數(shù)，月、日各設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定4位數(shù)，時、分各設(shè)定

3、為2位數(shù)。記錄格式為“年-月-日 時間”。第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）及省衛(wèi)生廳河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼。第九條 電子病歷用戶操作分類為病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護等。第十條 電子病歷采用電子簽名形勢

4、，醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限： （一）權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。 （二）時限設(shè)定原則：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和省衛(wèi)生廳河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）所規(guī)定的時限設(shè)定。 （三）在不違反（一）、（二）原則

5、的前提下，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本單位實際劃分，設(shè)定護理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時限。第十二條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員建立的電子病歷的權(quán)利和責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份鑒別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。第十三條 電子病歷以書寫錄入完成并確認(rèn)時間為首次生成時間。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話、門診病歷號碼

6、、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對應(yīng)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置相應(yīng)功能，實現(xiàn)同一患者個人信息在病歷記錄中的自動生成，以保證患者姓名、性別、年齡等信息不再重復(fù)錄入，為醫(yī)療工作提供方便。第十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護制度與標(biāo)準(zhǔn)，符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法相關(guān)規(guī)定，并具有相應(yīng)的法律效應(yīng)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)

7、療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章 實施電子病歷基本條件第十八條 醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。（二）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變

8、更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等。（四）符合法律、法規(guī)及省級以上政府部門規(guī)范性文件規(guī)定的其他條件。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：（一）須設(shè)置初始化，鼠標(biāo)和鍵盤均能操作；確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤；應(yīng)能根據(jù)需要調(diào)整設(shè)置各種單據(jù)、病歷原樣打印輸出，支持病程記錄、醫(yī)囑單等續(xù)打功能；能保證24小時安全運行。（二）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的完整性、連續(xù)性。（三）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。能記錄進入電子病歷系統(tǒng)的任何操作(如錄入、修改、查閱、

9、復(fù)制、維護或監(jiān)控等)，記錄操作人員姓名、時間及內(nèi)容，并同電子病歷保存。（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（五）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。（六）具備健全的日志管理等制度和操作規(guī)程，有工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護、用戶權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置修改、數(shù)據(jù)安全操作、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、故障排除等系統(tǒng)維護。第二十條 網(wǎng)絡(luò)運行的電子病歷系統(tǒng)與其它各系統(tǒng)之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，能體現(xiàn)內(nèi)在的邏輯聯(lián)系，運行速度快、保密性能強，數(shù)據(jù)之間應(yīng)相互關(guān)聯(lián)、相互制約。第二十一條 電子病歷應(yīng)設(shè)定數(shù)據(jù)是否共享標(biāo)識，預(yù)留與居民電子檔案等區(qū)域電子醫(yī)療系統(tǒng)的接口，逐步實現(xiàn)病歷

10、數(shù)據(jù)、居民健康信息區(qū)域共享。第二十二條 電子病歷應(yīng)允許醫(yī)學(xué)知識庫專業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)性幫助。第四章 電子病歷基本范疇和內(nèi)容要求第二十三條 根據(jù)患者就診流程及臨床診療工作特點，電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。第二十四條 門（急）診電子病歷內(nèi)容包括門（急）診電子病歷首頁、門（急）診病歷記錄、門診健康體檢記錄、醫(yī)學(xué)檢驗資料、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、門診電子處方、知情同意書、診斷證明書等。第二十五條 門（急）診電子病歷首頁可由患者個人信息數(shù)據(jù)庫自動生成。包括患者姓名、性別、身份證號、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。在患者再次門

11、診就診時，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史記錄。門診病歷記錄頁面楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名和病案號。第二十六條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見等。復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見等。第二十七條 門診健康體檢記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機構(gòu)名稱，體檢時間，簡要病史，內(nèi)科、外科、五官等系統(tǒng)體格檢查

12、情況，化驗及輔助檢查結(jié)果，體檢結(jié)論及健康建議，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。第二十八條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)錄入搶救記錄，搶救記錄補記時要記錄搶救時間，具體到分鐘。第二十九條 急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。應(yīng)當(dāng)重點記錄患者臨床診斷，觀察期間的病情變化、所采取的診療措施及效果，同時記錄所開藥品通用名稱、劑型、劑量和用法及輔助檢查報告等。并注明患者去向。急診留觀病例書寫要求及內(nèi)容按照河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）的要求實施。第三十條 門（急）診輔助檢查報告單是指患者門（急）診期間所做各項化驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號、檢查項目、開

13、單日期、檢查日期、報告日期、檢查結(jié)果等。第三十一條 住院電子病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學(xué)檢驗資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書、病重（病危）護理記錄、住院健康體檢記錄、各類醫(yī)學(xué)證明書等。第三十二條住院電子病歷首頁包括患者個人信息和簡要醫(yī)療信息?；颊邆€人信息包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、通訊地址、郵政編碼、聯(lián)系電話，聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人的電話，費用類別，病案號等

14、。簡要醫(yī)療信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、門（急）診診斷、入院診斷、出院診斷（主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、院內(nèi)感染）、ICD編碼、病理診斷、入院時情況（病情危重、急、一般）、入院后確診日期、出院情況欄（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、損傷和中毒的外部原因、過敏藥物、血型、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)操作醫(yī)師、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、切口等級/愈合類別、操作編碼、搶救次數(shù)及成功次數(shù)、病案質(zhì)量（甲、乙、丙）、質(zhì)控醫(yī)師、護士數(shù)字認(rèn)證簽名、住院費用等。首頁由住院醫(yī)師錄入后，由主治醫(yī)師、科主任（或指定副主任以上醫(yī)師）審閱確認(rèn)后完成?；颊咴俅稳朐簳r，首頁中個人信息可由電子病歷系統(tǒng)自動生成，能更

15、新患者信息（如年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）和診療信息并留有歷史記錄。第三十三條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 第三十四條 入院記錄的內(nèi)容及錄入要求。（一）患者一般情況可由系統(tǒng)自動生成，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者

16、等內(nèi)容。（二）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序記錄。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史及系統(tǒng)回顧等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史具體書寫內(nèi)容及要求參照河北省病

17、歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）執(zhí)行。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行記錄。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)注明該機構(gòu)名稱及檢查號及檢查時間。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診

18、斷。入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，上級醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名最后診斷：出院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者住院期間情況，綜合分析所作出的最后診斷，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。（十）顯示錄入入院記錄的醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名。第三十五條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次在同一醫(yī)療機構(gòu)住院時錄入的記錄。其主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；其現(xiàn)病史要求首先對本次住院前歷次住院診療有關(guān)

19、經(jīng)過進行小結(jié)，然后再記錄本次入院的現(xiàn)病史。第三十六條患者入院不足24小時出院的，可以錄入24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。第三十七條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。第三十八條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師

20、分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第三十九條病程記錄的內(nèi)容及錄入要求。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師錄入的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。書寫內(nèi)容及要求參照河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）實施。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師錄入，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員錄入但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審閱確認(rèn)。錄入日常病程記錄時，系統(tǒng)自動生成記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時錄入病

21、程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄，對于手術(shù)患者，在術(shù)前1天必須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日、次日、第三日應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危急重患者入院24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃，包括患者病情的評估

22、情況等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師查房記錄要求書寫及時，一般情況下主治醫(yī)師查房每周不少于2次，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房每周不少于1次。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加的，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論記錄應(yīng)

23、注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結(jié)果。疑難病例討論記錄必須有上級醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名。疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師錄入完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。

24、（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別錄入的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前錄入完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷

25、、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r錄入病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后及時錄入。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作者數(shù)

26、字認(rèn)證簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)作獨立頁顯示。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。由申請會診醫(yī)師在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況。具體書寫內(nèi)容及要求參照河北省病歷書寫規(guī)

27、范細(xì)則（試行）實施。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前小結(jié)應(yīng)有本院上級醫(yī)師的數(shù)字認(rèn)證簽名。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者及主持人的數(shù)字認(rèn)證簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由

28、麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可設(shè)獨立頁顯示，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)生數(shù)字認(rèn)證簽字等。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。（

29、十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者記錄的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手記錄時，應(yīng)有手術(shù)者數(shù)字認(rèn)證簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在手術(shù)室分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前三個時間點，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)

30、師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并數(shù)字認(rèn)證簽名。（十七）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士數(shù)字認(rèn)證簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后患者的全身和局部情況、應(yīng)用何種引流、引流管處理注意事項、術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能

31、出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后連續(xù)三天病程記錄是指患者術(shù)后前三天每天一次的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化，術(shù)后需特別觀察事項變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況記錄。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔管、是否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛措施及效果是否滿意等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽字等。病程記錄顯示時，每頁楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名和唯一標(biāo)識號。第四十條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在

32、患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑主管醫(yī)生、上級醫(yī)師的數(shù)字認(rèn)證簽名等。書寫要求按照河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）實施。第四十一條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時間在病歷中應(yīng)一致。第四十二條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記

33、錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及主持人小結(jié)意見等，并有記錄醫(yī)師及主持人的數(shù)字認(rèn)證簽名等。第四十三條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師錄入，起始、停止時間由電子病歷系統(tǒng)生成。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間。下達時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補錄醫(yī)囑。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名

34、、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士數(shù)字認(rèn)證簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士數(shù)字認(rèn)證簽名等。醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容參照河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）實施。第四十四條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。第四十五條體溫單為表格式，以護士錄入為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四十六條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者

35、護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士數(shù)字認(rèn)證簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士數(shù)字認(rèn)證簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第五章 電子病歷的管理第四十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立院級、科級、書寫者三級質(zhì)量控制體

36、系，實施電子病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、及時解決，持續(xù)改進。成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第四十八條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第四十九條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)納入電子病歷保存，確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。第五十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。 第五十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改。第五十二條 對目前還不能電子化或必須留存紙質(zhì)文書的醫(yī)療信息資料（如植入材料條形碼，手術(shù)同意書、麻醉同意書等需要患者或家屬簽署意見的醫(yī)療資料等）應(yīng)當(dāng)采取措施（如掃描、照像）使之信息數(shù)據(jù)化后納入電子病歷保存，并保留原件。第五十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第五十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時