腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)規(guī)范化手術(shù)操作指南(2019完整版)

1、腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)規(guī)范化手術(shù)操作指南(2019完整版)一、背景據(jù)2016年柳葉刀雜志的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查以及世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization , WHO )發(fā)布的全球糖尿病報(bào)告顯 示,我國(guó)肥胖癥和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus , T2DM )總患 病人數(shù)已經(jīng)躍居全球首位，每年因肥胖癥和T2DM直接造成死亡的人數(shù)分 別是22.47萬(wàn)和10萬(wàn)人，給患者帶來(lái)了極大的痛苦，也給國(guó)家造成了巨 大的負(fù)擔(dān)1-3。1966年，美國(guó)Mason和Ito醫(yī)生開(kāi)展了第一例胃旁路手術(shù)治療肥胖 癥;1977年Griffen醫(yī)生將其改良定型為Rou

2、x-en-Y胃旁路手術(shù)5; 1993年美國(guó)Wittgrove醫(yī)生開(kāi)展了第一例腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手 術(shù)；腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)6 ; 2004年，王存川醫(yī)生在中國(guó) 開(kāi)展了第一例腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)7。越來(lái)越多證據(jù)顯示，腹 腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass , LRYGB )不僅可以有效控制病態(tài)肥胖癥患者的體重，還能明顯改善肥胖相 關(guān)合并癥，包括T2DM、心腦血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、 多囊卵巢綜合征等一系列合并癥，已成為治療病態(tài)肥胖癥患者的全標(biāo)準(zhǔn)術(shù) 式8-11,其機(jī)制

3、是通過(guò)縮小胃容積和改變食物通道,達(dá)到限制食物攝入 量和小腸吸收減少的作用，并改變營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝和胃腸道激素調(diào)節(jié),而獲 得體重減輕、胰島素抵抗改善等臨床效果12,13。但針對(duì)LRYGB標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前仍缺少相應(yīng)的規(guī)范手術(shù)操作指南。為 此,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(Chinese Societyfor Metabolic and BariatricSurgery , CSMBS )于 2018 年 9 月 發(fā)起編寫(xiě)國(guó)內(nèi)首版腹腔鏡胃旁路手術(shù)規(guī)范化操作指南，旨在規(guī)范化、 標(biāo)準(zhǔn)化肥胖與代謝病外科領(lǐng)域LRYGB手術(shù)操作，以期為該領(lǐng)域的臨床醫(yī) 生提供規(guī)范的手術(shù)操作參考，以便更好地推廣和

4、普及肥胖與代謝病和 LRYGB手術(shù)。二、LRYGB手術(shù)推薦適應(yīng)證LRYGB手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證參照中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療 指南(2019 )中4中所描述的適應(yīng)證與禁忌證，但以下情況，優(yōu)先推薦 LRYGB :(1 )合并有胃食管反流癥，尤其是在應(yīng)用抑酸劑后癥狀不緩解或者 緩解不明顯者；(2 )合并有T2DM ,尤其是病史較長(zhǎng)或者胰島功能較差的肥胖癥患 者；(3 )以治療T2DM為首要目的的患者；(4)重度或者極重度肥胖癥患者，為獲得更多和更持久的減重效果；(5 )袖狀胃切除術(shù)后復(fù)胖，擬行修正手術(shù)者15;(6)年齡較大的患者；(7)其他不適宜于接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的患者。三、LRYGB手術(shù)

5、操作步驟特殊手術(shù)器械的準(zhǔn)備：除了常規(guī)腹腔鏡胃腸手術(shù)器械以外，還需要配 備加長(zhǎng)的腹腔鏡器械，包括：30。腹腔鏡，超聲刀，持針器，套管穿刺器, 無(wú)損傷抓鉗，分離鉗，直線切割吻合器及釘倉(cāng)。第一步：體位布局，套管穿刺1 .體位布局患者置分腿大字不P臥位后雙下肢彈力繃帶加壓,術(shù)者站于患者兩腿 之間，扶鏡手站于患者右側(cè)，第一助手站于患者右上側(cè)，第二助手站于 患者左上側(cè)。也可置患者并腿位，術(shù)者站立患者右側(cè)，助手與扶鏡手站于 患者左側(cè)。2 .套管穿刺根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及手術(shù)細(xì)節(jié)決定。通常建議采用五孔法,如果采用分腿 位，則臍部置一個(gè)10 mm套管作為觀察孔（根據(jù)患者情況該觀察孔可上 移或左移10cm）,左鎖骨中線平

6、臍處置一個(gè)5 mm套管作為術(shù)者右手 主操作孔，右腋前線平臍處置一個(gè)12 mm套管作為術(shù)者左手主操作孔， 劍突下35 cm、左鎖骨中線肋緣下35 cm分別置一個(gè)5 mm套管作為 輔助操作孔，氣腹壓力調(diào)節(jié)為12-15 mmHg，將患者體位調(diào)整頭高腳底 30。位，左側(cè)調(diào)高10。15。如果采用兩側(cè)站位，操作孔位置進(jìn)行相應(yīng)調(diào) 整（注氣約5 mmHg時(shí)術(shù)者手掌輕拍患者腹部可聽(tīng)到氣腹的鼓音，確保 氣體進(jìn)入腹腔）。第二步：制作小胃囊小胃囊體積一般為1030 ml ,過(guò)大易發(fā)生吻合口潰瘍，過(guò)小則增加 胃-空腸吻合難度。1 .顯露胃食管結(jié)合部采用30。加長(zhǎng)腹腔鏡探查腹腔，第一助手于劍突下輔助操作孔置入一把彈 簧鉗

7、或者肝臟牽拉器挑起肝臟左葉顯露胃食管結(jié)合部經(jīng)口置入3640 Fr 胃校正管（Bougie ）,術(shù)者引導(dǎo)下緊貼小彎側(cè)置入，排空胃后暫退至食管 處；用超聲刀分離His角處的脂肪和腹膜，為制作小胃囊做準(zhǔn)備。（圖1A ）2 .建立小胃囊（1）確認(rèn)建立小胃囊的起點(diǎn)在距離賁門(mén)下方約5 cm處分離胃小彎，即賁門(mén)下胃左血管第一、二 分支之間，緊貼胃小彎用超聲刀切開(kāi)小網(wǎng)膜，直達(dá)胃后間隙，勿損傷迷走 神經(jīng)干及胃壁16。（圖1B）（2）建立小胃囊用超聲刀或者能量器械打開(kāi)胃小網(wǎng)膜囊，建立進(jìn)入小胃囊的隧道入口 （圖1C），通過(guò)此隧道置入直線型切割吻合器（60 mm藍(lán)色釘倉(cāng)），朝 胃大彎方向切割吻合胃的前后壁（圖1D ）

8、，繼續(xù)用超聲刀向His角方向 分離拓展胃后壁隧道為第二槍切割閉合做準(zhǔn)備，巡回護(hù)士在術(shù)者的協(xié)助引 導(dǎo)下將38 Fr胃管置入胃小彎側(cè)，沿此胃管為指引切割吻合胃的前后壁， 完成切割吻合后暫將胃管退至食管處；繼續(xù)分離拓展小胃囊隧道貫通至 His角后方（分離拓展時(shí)應(yīng)避免損傷大血管、胰腺和脾臟），用直線型切 割吻合器（60 mm藍(lán)色釘倉(cāng)）制作完成一個(gè)大小約10-30 ml小胃囊 17,18（圖1E）。（此過(guò)程需要24枚直線切割吻合器，注意最后一 槍激發(fā)的位置需與胃食管結(jié)合部留適當(dāng)?shù)木嚯x約11.5 cm ,避免損傷賁 門(mén)，需注意每一槍切割吻合器壓榨的時(shí)間需1530 s ）（3）加固胃切緣斷端 直線切割吻合器

9、完成切割吻合后，檢查小胃囊和遠(yuǎn)端胃斷端有無(wú)出血和成釘不滿意處，推薦用2-0可吸收線間斷縫合殘胃和小胃囊兩枚切割釘交界處，加固切緣，防止出血（也可用電凝止血，功率小于30 w）19,超聲刀剔除小胃囊壁前后多余的脂肪組織，以備胃腸吻合。（圖1F ）第三步:制作膽胰支（biliopancreaticlimb , BP拌）膽胰支和營(yíng)養(yǎng)支標(biāo)準(zhǔn)總長(zhǎng)度一般為131200cm ,大于201 cm為長(zhǎng) 神胃旁路術(shù)。共同通道不應(yīng)少于200cm20。1 .確認(rèn)Treitz韌帶（圖2A ）助手用無(wú)創(chuàng)鉗將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸上翻，協(xié)助扇形提拉橫結(jié)腸系膜，確 認(rèn)Treitz韌帶起點(diǎn),測(cè)量Treitz韌帶起始至遠(yuǎn)側(cè)25-50 c

10、m ,結(jié)腸前吻 合方法測(cè)量腸管50-100 cm 故為膽胰支長(zhǎng)度21。2 .制作膽胰支在Treitz韌帶起始至遠(yuǎn)側(cè)25-50 cm處,用直線型切割吻合器（60 mm白色釘倉(cāng)）切割吻合小腸（圖2B ）,檢查小腸斷端有無(wú)出血，若有 出血，可用超聲刀、電凝棒或電鉤等止血處理（圖2C ）,用超聲刀劈開(kāi) 小腸斷端之間的系膜約23 cm ,以減少胃腸吻合口的張力，便于遠(yuǎn)端小 腸上提行結(jié)腸后吻合（圖2D ）,也可先劈開(kāi)小腸系膜側(cè)，再行切割吻合。第四步:制作營(yíng)養(yǎng)支（alimenfarylimb , Roux拌）1 .測(cè)量營(yíng)養(yǎng)支/胃支（Roux拌）（圖3A ）從小腸遠(yuǎn)斷端測(cè)量Roux拌，該長(zhǎng)度取決于患者BMI值

11、及有無(wú)合并 T2DM （推薦 BMI : 27.550kg/m2 , Roux 125 cm ; BMI : 5060 kg/m2 , Roux 150 cm ; BMI 60 kg/m2 , Roux 拌 175 cm ;若同 時(shí)合并T2DM , Roux伴增加25 cm ;合并嚴(yán)重T2DM , Roux拌增加 25 cm ） 22。對(duì)于結(jié)腸前吻合方法，更多術(shù)者的做法為保留Roux神 100150cm。2 .標(biāo)記營(yíng)養(yǎng)支長(zhǎng)度確定Roux拌長(zhǎng)度后，在小腸對(duì)系膜緣處，用1#絲線在該處做標(biāo)記。 （圖 3B）3 .測(cè)量小腸長(zhǎng)度（推薦）成人小腸長(zhǎng)度平均6 m，但個(gè)體差異很大，文獻(xiàn)報(bào)道在3.0211.4

12、m 之間，術(shù)中測(cè)量小腸長(zhǎng)度再?zèng)Q定曠置小腸長(zhǎng)度使手術(shù)更精準(zhǔn)，提高減重效 果，減少營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。巡回護(hù)士將患者調(diào)整至頭低腳高30 ,右側(cè)抬高20。30。，術(shù)者及扶 鏡手更換至患者左側(cè)（術(shù)中位置如圖3C）,用腸鉗和無(wú)損傷鉗找到回盲 部，以回腸末端為起點(diǎn)，用25 cm藍(lán)色布條向近心端方向測(cè)量小腸，計(jì)算 全小腸長(zhǎng)度，根據(jù)全小腸長(zhǎng)度，按照比例制定營(yíng)養(yǎng)支長(zhǎng)度（圖3D ）。如果小腸總長(zhǎng)度小于5 m , Roux拌減少50 cm ;小腸總長(zhǎng)度大于8 m ,Roux祥貝（J增力口 50 cm。第五步：小腸-小腸側(cè)側(cè)吻合1 .小腸-小腸側(cè)側(cè)吻合的準(zhǔn)備在營(yíng)養(yǎng)支標(biāo)記處及小腸遠(yuǎn)斷端對(duì)系膜緣側(cè)分別用電鉤做小切口，用分 離鉗撐

13、開(kāi)小切口間隙，建立小腸-小腸側(cè)側(cè)吻合的通道（注意電鉤勿過(guò)深 以免損傷對(duì)側(cè)腸壁）。（圖4A）2 .小腸與小腸側(cè)側(cè)吻合從術(shù)者左手操作孔置入直線型切割吻合器（60 mm白色釘倉(cāng)），分 離鉗協(xié)助吻合器置入小腸，行小腸與小腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約46 cm，切割吻合前需檢查小腸系膜，切割吻合后需檢查吻合口有無(wú)出血。（圖 4B ）3 .關(guān)閉小腸-小腸側(cè)側(cè)吻合口的共同開(kāi)口用2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉共同開(kāi)口，也可用直線切割吻合器（60 mm白色釘倉(cāng)）關(guān)閉共同開(kāi)口，繼續(xù)用該線縫合共同開(kāi)口的漿肌層（此 過(guò)程需要第二助手提拉小腸協(xié)助主刀操作）。（圖4C ）4 .關(guān)閉小腸-小腸系膜裂孔連續(xù)縫合關(guān)閉小腸-小腸系膜裂孔

14、防止內(nèi)疝發(fā)生，建議使用不可吸收 縫線。（圖4-D ）第六步：胃-空腸吻合目前胃-空腸吻合分為結(jié)腸前和結(jié) 腸后兩種吻合方式，結(jié)腸后的吻合可減輕胃-空腸吻合口的張力，完成胃 腸吻合后，需將橫結(jié)腸裂孔和Peterson孔關(guān)閉，防止內(nèi)疝發(fā)生；結(jié)腸前 吻合的操作更簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間更短，內(nèi)疝的發(fā)生率較低。但完全關(guān)閉 Peterson孔相對(duì)困難，一旦發(fā)生Peterson孔疝，容易疝入大段小腸。胃 -空腸吻合分為胃前壁和胃后壁吻合，胃前壁吻合更容易在腹腔鏡下完成 共同開(kāi)口的縫合操作，結(jié)腸前吻合和結(jié)腸后吻合兩種吻合方式各有優(yōu)缺 點(diǎn)，可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣和熟練程度來(lái)選擇術(shù)式，目前臨床上以結(jié)腸前較為 多見(jiàn)23。1.制作營(yíng)

15、養(yǎng)支結(jié)腸前吻合通道或結(jié)腸后吻合入口和出口結(jié)腸前 胃-空腸吻合通道建立：將大網(wǎng)膜前頁(yè)置于橫結(jié)腸上區(qū)，分開(kāi)大網(wǎng)膜，直 至胃大彎，保留胃網(wǎng)膜血管不切斷。（圖5A , 5B ）結(jié)腸后胃一空腸吻合入 口和出口建立：在Treitz韌帶起點(diǎn)上方約3 cm橫結(jié)腸系膜辨別出結(jié)腸中 血管，于無(wú)血管區(qū)制作一個(gè)恰能容納營(yíng)養(yǎng)支的小口，作為營(yíng)養(yǎng)支結(jié)腸后入 口，大小約3cmx3cm ,顯露胃后壁，制作完成后將小腸遠(yuǎn)斷端從該入口 送至胃后壁后方,之后將大網(wǎng)膜下翻（圖5C ）。在胃大彎側(cè)打開(kāi)胃大網(wǎng) 膜囊制作一個(gè)恰能容納營(yíng)養(yǎng)支的小口，作為營(yíng)養(yǎng)支結(jié)腸后吻合出口,大小 約3cmx3cm （圖5D ）。以下步驟結(jié)腸前吻合與結(jié)腸前吻合大

16、致相同。2.固定胃腸吻合口后壁漿肌層將小腸遠(yuǎn)斷端從營(yíng)養(yǎng)支結(jié)腸后吻合口出口提出，用2-0可吸收線將小胃囊右側(cè)與上提小腸遠(yuǎn)斷端行小胃囊斷端與小腸對(duì)系膜側(cè)漿肌層連續(xù)縫合，約35 cm ,以減少胃-空腸吻合口的張力，縫合固定擬行胃小腸前吻合的斷端， 留取胃右側(cè)約5 cm長(zhǎng)的縫合線作為牽拉線，協(xié)助直線切割吻合器置入及 調(diào)整切割吻合的距離。（圖6A ） 3.胃空腸吻合過(guò)程胃一空腸吻合可 以通過(guò)線形切割器純手工縫合，或用圓形吻合器完成。常用線形切割器完 成。用電鉤在小腸對(duì)系膜側(cè)和小胃囊右側(cè)第一槍斷端前壁分別開(kāi)一個(gè)小 口，分離鉗拓寬間隙，置入直線型切割吻合器（60 mm藍(lán)色釘倉(cāng)）在小 胃囊前壁行胃一空腸吻合，

17、吻合口直徑大小約1.0 1.5cm （此步驟需注意 不同型號(hào)吻合器壓榨和切割的實(shí)際距離），切割吻合前需用胃右側(cè)的留 置的牽引線協(xié)助切割吻合器的置入和調(diào)整切割吻合的距離，切割吻合后需 檢查吻合口有無(wú)出血及狹窄。（圖6B ） 4.關(guān)閉胃腸吻合口的共同開(kāi)口 將胃管（38Fr）置入共同吻合口至小腸遠(yuǎn)端約1 cm作為支撐管，2-0可 吸收轉(zhuǎn)線連續(xù)內(nèi)翻縫合關(guān)閉胃-空腸吻合口的共同開(kāi)口，保證吻合口約1.21.5 cm繼續(xù)用該線縫合加固共同開(kāi)口的漿肌層。（圖6C） 5.大網(wǎng) 膜包繞胃腸吻合口繼續(xù)用該線將大網(wǎng)膜縫合覆蓋于胃腸吻合口前方24, 行測(cè)漏試驗(yàn)（可以胃鏡注氣或注入美藍(lán)），若無(wú)漏則拔除胃管。（圖6D）第七

18、步：關(guān)閉橫結(jié)腸小腸系膜裂孔或橫結(jié)腸系膜缺損和Peterson孔若為結(jié)腸前胃腸吻合，則兩個(gè)助手協(xié)助扇形展開(kāi)橫結(jié)腸系膜，顯露橫 結(jié)腸與小腸系膜之間形成的系膜裂孔，用不可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉系膜 裂孔（圖7A ）;若為結(jié)腸后胃腸吻合，則需要顯露橫結(jié)腸系膜裂孔，用 不可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔（圖7B ），顯露Peterson孔（圖7C ），繼續(xù)用不可吸收轉(zhuǎn)線連續(xù)縫合關(guān)閉Peterson孔25（圖7D ）, 可根據(jù)實(shí)際情況（術(shù)中出血多少、是否糖尿病、是否低蛋白、是否張力過(guò) 大以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等），放置一條腹腔引流管于胃腸吻合口旁。第八步：關(guān)閉腹腔檢查腹腔各臟器及吻合口有無(wú)出血，腹腔鏡直視下拔除12 mm套管, 置入用帶線疝修補(bǔ)器（圖8A ）,關(guān)閉12 mm套管穿刺孔（圖8B ），防 止Trocar疝發(fā)生，在腹腔鏡直視下拔除其余套管（圖8C ），檢杳Trocar 孔有無(wú)出血，清點(diǎn)手術(shù)器械，排盡氣腹，縫合各穿刺口，貼上無(wú)菌敷貼（圖 8D ）,手術(shù)結(jié)束。四、