登革熱診斷與治療

1、廣州市第八人民醫(yī)院廣州市第八人民醫(yī)院張復(fù)春張復(fù)春l 登革熱登革熱(dengue fever)(dengue fever)是由登革熱是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細(xì)胞減少，部分骨骼和關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血、休克等。出血、休克等。lAedes aegypti埃及伊蚊lAedes albopictus白蚊伊蚊Other Aedes:lAe polynesiensislA

2、edes niveus group (monkey)全球有全球有25億人有患登革熱的危險(xiǎn)億人有患登革熱的危險(xiǎn) 每年有每年有5000萬(wàn)到萬(wàn)到1億人感染登革病毒億人感染登革病毒 每年有每年有50萬(wàn)登革熱住院病例萬(wàn)登革熱住院病例 每年有每年有2萬(wàn)以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征萬(wàn)以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征02000400060008000199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011報(bào)告發(fā)病數(shù)（例）年、老撾等）報(bào)告的登革熱病例數(shù)較2010年出現(xiàn)不同比例下降。l廣

3、州為中心的珠三角l潮州、汕頭為主的潮汕地區(qū)l湛江、陽(yáng)江為主的粵西地區(qū)l810月報(bào)告病例占92.4%l711月報(bào)告病例占99.1%l常年存在輸入及輸入引起的本地傳播風(fēng)險(xiǎn)常年存在輸入及輸入引起的本地傳播風(fēng)險(xiǎn)本地病例均發(fā)生于本地病例均發(fā)生于6 61212月，月，8 81010月為流行高峰月為流行高峰近年輸入病例比例呈逐年上升趨勢(shì)近年輸入病例比例呈逐年上升趨勢(shì)東南亞周邊仍是主要來(lái)源地東南亞周邊仍是主要來(lái)源地l珠三角、粵東湛江和陽(yáng)江地區(qū)、潮汕地區(qū)高發(fā)珠三角、粵東湛江和陽(yáng)江地區(qū)、潮汕地區(qū)高發(fā)l尚不具備地方性流行的特點(diǎn)，屬輸入性引起的傳播尚不具備地方性流行的特點(diǎn)，屬輸入性引起的傳播l2012年1-7月l登革

4、病毒歸于黃病毒屬，B組蟲媒病毒不耐熱，50度30min，或100度2min均可滅活l可分為4個(gè)血清型(,)l4型之間有交叉反應(yīng)l19781978：D4D4l19801980：D3D3l19851985：D1D1l1986-19881986-1988：D2D2l19901990：D4D4l19911991：D1D1，D4D4l19921992：D4D4l19931993：D2D2l1994-19951994-1995：D1D1l20012001：D1D1l20022002：D1D1l2003: D12003: D1l2006: D12006: D1l20092009： D3D3l20102010

5、： D4D4，D2D2l20122012： D1,3D1,3，D4D4l主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)，發(fā)病與布雷指數(shù)有關(guān)l雨季為發(fā)病高峰季節(jié)l廣東省510月流行，其中8、9月份為高峰l有一定的周期性（45年）u人群普遍易感，以青壯年居多u在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源u感染后對(duì)同型病毒有14年免疫力，對(duì)異型病毒僅有短暫免疫力 人群易感性和免疫力人群易感性和免疫力 登革熱病毒（帶毒蚊、人、獸）輸入自然氣候伊蚊密度 屋內(nèi)處積水容器 居民養(yǎng)花、養(yǎng)蓮 建筑工地積水 水缸積水l發(fā)病機(jī)制未明:ADE、毒力變異及宿主背景l(fā)體液中的抗體可促進(jìn)病毒在復(fù)制，并可與病毒形成免疫

6、復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，全身微小血管損傷導(dǎo)致出血傾向及其蛋白滲出。 典型登革熱登革熱(1997) 登革出血熱 登革休克綜合癥 普通登革熱登革熱 2009新指南 重癥登革熱l急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40；l熱程37天；l熱型多不規(guī)則或雙峰熱；l頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛；l乏力及消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。l多樣性皮疹 l面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血l表淺淋巴結(jié)腫大l束臂試驗(yàn)呈陽(yáng)性l出血傾向（多于病程58天）l 臨床特征：l 嚴(yán)重的出血、血漿滲漏及器官損傷l包括以下三種類型：l 登革出血熱l 登革休克綜合癥l

7、 其他重癥病例l臨床特征：臨床特征：l 高熱高熱l 明顯出血傾向明顯出血傾向l 血液濃縮血液濃縮 l 血小板減少血小板減少 血漿滲漏表現(xiàn)：血漿滲漏表現(xiàn)： 腹胸水、膽囊壁增厚腹胸水、膽囊壁增厚l 低蛋白血癥低蛋白血癥l HCT超過(guò)正常值超過(guò)正常值20%以上以上 級(jí)：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、級(jí)：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、 血小板減少、血液濃縮等血小板減少、血液濃縮等 級(jí)：除有級(jí)：除有級(jí)的表現(xiàn)外，伴有出血級(jí)的表現(xiàn)外，伴有出血 級(jí)：有輕中度休克（血壓下降、脈速、級(jí)：有輕中度休克（血壓下降、脈速、 皮膚濕冷、煩躁等皮膚濕冷、煩躁等 級(jí)級(jí): : 休克程度深，血壓和脈搏測(cè)不出休克程度深，血壓和脈搏測(cè)不

8、出l DHF 基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：l 心動(dòng)過(guò)速、四肢濕冷心動(dòng)過(guò)速、四肢濕冷l 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)大于毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)大于3秒秒l 脈搏弱或測(cè)不到脈搏弱或測(cè)不到l 脈壓縮小或期測(cè)不到血壓等休克表現(xiàn)脈壓縮小或期測(cè)不到血壓等休克表現(xiàn)l 血漿滲漏所致的休克血漿滲漏所致的休克l 呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征l 嚴(yán)重內(nèi)出血嚴(yán)重內(nèi)出血l 腦炎，肝衰竭等腦炎，肝衰竭等l l近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)熱、頭痛等近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)熱、頭痛等l束臂試驗(yàn)陽(yáng)性及皮疹等束臂試驗(yàn)陽(yáng)性及皮疹等l白細(xì)胞發(fā)病早期顯著減少，白細(xì)胞發(fā)病早期顯著減少，中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低和

9、單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低lAST及及ALT水平升高水平升高l血小板下降，血小板下降，1/23/4病例減少病例減少l1. 二次感染患者二次感染患者 2. 伴有基礎(chǔ)疾病者伴有基礎(chǔ)疾病者l3. 兒童兒童4. 65歲以上的老人歲以上的老人l5營(yíng)養(yǎng)不良者營(yíng)養(yǎng)不良者 l退熱期前后病情惡化退熱期前后病情惡化l嚴(yán)重腹部疼痛嚴(yán)重腹部疼痛l持續(xù)嘔吐持續(xù)嘔吐l四肢濕冷四肢濕冷l昏睡或易怒昏睡或易怒/煩躁不安煩躁不安l出血（黑便或嘔吐咖啡樣物）出血（黑便或嘔吐咖啡樣物）l少尿少尿l熱退后癥狀無(wú)改善或加重?zé)嵬撕蟀Y狀無(wú)改善或加重l血小板顯著下降血小板顯著下降lAST明顯升高明顯升高l發(fā)熱病人面部潮紅但無(wú)感冒癥狀、束臂發(fā)熱病人面

10、部潮紅但無(wú)感冒癥狀、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性癥狀體征癥狀體征 病例數(shù)病例數(shù) %發(fā)熱發(fā)熱 978 100頭痛頭痛 893 91.31全身酸痛全身酸痛 675 69.02皮疹皮疹 579 59.2骨痛骨痛 484 49.49腰痛腰痛 161 16.46淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 94 9.61皮膚瘙癢皮膚瘙癢 134 13.7腹瀉腹瀉 95 9.71腔道出血腔道出血 41 4.19項(xiàng)目項(xiàng)目 病例數(shù)病例數(shù) %WBC減少減少 611 62.47PLT減少減少 609 62.26Hb減少減少 52 5.32T Bili升高升高 33 3.37ALT升高升高 708 72.39AST升高升高 853 87.21CK

11、升高升高 298 30.47LDH升高升高 434 44.38血清血清K+減少減少 171 17.48l白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開始降低，45天至最低，至退熱后數(shù)天才恢復(fù)正常l血小板減少l肝功能異常一、檢測(cè)特異性IgM 免疫層析 快速 敏感性稍差 MacELISA 較快 敏感性較好二、NS1抗原檢測(cè)： 早期診斷三、實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 可以同時(shí)分型，敏感性較好 需要較多設(shè)備條件和經(jīng)驗(yàn)，受采樣時(shí)間影響 發(fā)病第5天發(fā)病第13天l流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料l臨床特征臨床特征l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 l疑似病例疑似病例l臨床診斷病例臨床診斷病例l實(shí)驗(yàn)室診斷病例實(shí)驗(yàn)室診斷病例l 流行病學(xué)資料：15日內(nèi)疫

12、區(qū)旅游史等l l 典型癥狀及體征l疑似病例加血常規(guī)：血小板減少，白細(xì)胞總數(shù)減少（登革熱流行已確定時(shí)）l或再加單份血清特異性IgG抗體陽(yáng)性（散發(fā)病例或流行尚未確定時(shí)）l臨床診斷病例加以下任一項(xiàng)：l血清特異性IgM抗體陽(yáng)性,或IgG陽(yáng)性l恢復(fù)期血清IgG抗體比急性期有4倍以上增長(zhǎng)l從急性期病人血清、血漿、腦脊液或尸解臟器中分離到病毒或檢測(cè)到抗原lRT-PCR檢測(cè)登革病毒RNA或測(cè)出相關(guān)基因系列l(wèi)消化道出血，陰道出血等消化道出血，陰道出血等l中毒性肝炎中毒性肝炎l精神異常精神異常l病毒性心肌炎病毒性心肌炎l急性腎炎急性腎炎l急性血管內(nèi)溶血急性血管內(nèi)溶血 治療原則：治療原則： 早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治

13、療。早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。 具體治療措施具體治療措施: 對(duì)癥支持治療、抗病毒治療及預(yù)防性治對(duì)癥支持治療、抗病毒治療及預(yù)防性治療療l 一般治療及隔離：急性期臥床休息，一般治療及隔離：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離到完全退熱為止。的病室中隔離到完全退熱為止。l 抗病毒治療：在起病抗病毒治療：在起病35天內(nèi)（病毒天內(nèi)（病毒血癥期），可適當(dāng)應(yīng)用病毒唑等抗病毒血癥期），可適當(dāng)應(yīng)用病毒唑等抗病毒藥物。藥物。l 高熱時(shí)用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以高熱時(shí)用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以防止在防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。對(duì)于缺乏者中引起溶

14、血。對(duì)于病毒血癥嚴(yán)重的患者可短期使用小劑量病毒血癥嚴(yán)重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)素。糖皮質(zhì)素。l有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液。盡可能使用口服補(bǔ)液，不應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液。盡可能使用口服補(bǔ)液，不宜大量補(bǔ)液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。宜大量補(bǔ)液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。 l 有出血傾向者，可采用一般止血藥物有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡(luò)血、止血敏、維生素如安絡(luò)血、止血敏、維生素K等。嚴(yán)重等。嚴(yán)重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或靜注洛賽克等?；蜢o注洛賽克等。l 有肝臟損害時(shí)，可給予維生素有肝臟損害時(shí)，可給予維生素C、肝泰、

15、肝泰樂(lè)、凱西來(lái)、甘利欣等。樂(lè)、凱西來(lái)、甘利欣等。l 腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)快速注射甘露醇等腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)快速注射甘露醇等脫水劑，每脫水劑，每6小時(shí)一次；同時(shí)靜脈滴注地小時(shí)一次；同時(shí)靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。l l 腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)快速注射甘露醇等腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)快速注射甘露醇等脫水劑，每脫水劑，每6小時(shí)一次；同時(shí)靜脈滴注地小時(shí)一次；同時(shí)靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。l l 白細(xì)胞低于白細(xì)胞低于3109/L時(shí)可使用適量抗時(shí)可使用適量抗生素預(yù)防感染；如低于生素預(yù)防感染；如低于2109/L可使用可使用升白細(xì)胞藥物。升白細(xì)胞藥物。l 血小板低于血小板低于20109/L時(shí)，建議輸注血時(shí)，建議輸注血小板，預(yù)防