《兒科學(xué)》小兒液體療法

1、.1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院消化科溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院消化科 徐徐 彰彰.2水是生命之源水是生命之源 體液體液-容量、滲透壓、酸堿度及各種溶質(zhì)的濃度容量、滲透壓、酸堿度及各種溶質(zhì)的濃度.3 .4.5體液量隨著年齡增長而減少體液量隨著年齡增長而減少間質(zhì)液量減少間質(zhì)液量減少血漿、細(xì)胞內(nèi)液量相對比較穩(wěn)定血漿、細(xì)胞內(nèi)液量相對比較穩(wěn)定一、小兒體液平衡的特點一、小兒體液平衡的特點.6與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。一、小兒體液平衡的特點一、小兒體液平衡的特點細(xì)胞外液細(xì)胞外液NaNa+

2、 +、ClCl- -、HCOHCO3 3- -NaNa+ +占陽離子占陽離子90%90%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液K K+ +、MgMg+、HPOHPO4 42-2-.7（三）（三）一、小兒體液平衡的特點一、小兒體液平衡的特點生長發(fā)育快細(xì)胞組織增長新陳代謝旺盛攝入量相對多體表面積大呼吸頻率快活動量大不顯性失水增多不顯性失水增多交換率高交換率高缺水耐受差缺水耐受差年齡年齡需水量需水量(ml/kg) 失水）失水） 高滲性脫水高滲性脫水 ( (失鈉失鈉 失水）失水）二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)脫水性質(zhì).19等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水水鈉

3、丟失水鈉丟失 失水失鈉失水失鈉 失鈉失水失鈉失水 失水失鈉失水失鈉血鈉濃度血鈉濃度 130-150mmol/L 150mmol/L130-150mmol/L 150mmol/L體液喪失體液喪失 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 , ,細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液病史特點病史特點 嘔吐嘔吐, ,腹瀉腹瀉, ,胃胃 營養(yǎng)不良伴慢性營養(yǎng)不良伴慢性 伴有高熱伴有高熱, ,不顯性失水、不顯性失水、 腸引流腸引流, ,腸瘺腸瘺, , 腹瀉腹瀉, ,水進入多水進入多, , 出汗多而給水少出汗多而給水少, ,鈉鹽鈉鹽 短時期饑餓短時期饑餓 長期限鹽長期限鹽, ,燒傷燒傷 進入多進入多, ,尿崩癥尿崩癥

4、, ,脫水劑脫水劑臨床特點臨床特點 典型脫水表現(xiàn)典型脫水表現(xiàn) 易發(fā)生休克易發(fā)生休克, ,頭頭 脫水表現(xiàn)輕脫水表現(xiàn)輕, ,皮膚粘膜皮膚粘膜 痛痛, ,嗜睡嗜睡, ,抽搐，抽搐， 干燥干燥, ,煩渴煩渴, ,高熱高熱, ,煩躁煩躁 昏迷昏迷 不安不安, ,肌張力高肌張力高, ,驚厥驚厥發(fā)發(fā) 生生 率率 最多見最多見 次之次之 少見少見二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)脫水性質(zhì).20（二）電解質(zhì)紊亂（二）電解質(zhì)紊亂病因：病因： 鉀入量不足鉀入量不足 經(jīng)消化道失鉀過多經(jīng)消化道失鉀過多 經(jīng)腎排鉀過多經(jīng)腎排鉀過多 細(xì)胞內(nèi)外分布異常細(xì)胞內(nèi)外分布異常二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二

5、、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂.21 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)： 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： 腎臟：腎臟：二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂心肌興奮性增高，心律心肌興奮性增高，心律失常，心室撲動或顫動、失常，心室撲動或顫動、心跳驟停；心跳驟停；偶可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；偶可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；第一心音低鈍、心臟擴第一心音低鈍、心臟擴大、心動過速、心衰等。大、心動過速、心衰等。心電圖顯示心電圖顯示STST段降低，段降低，T T波壓低、平坦、雙相、波壓低、平坦、雙相、倒置，出現(xiàn)倒置，出現(xiàn)U U波，波，P-RP-R間間期和期和Q-TQ-T間期延長間期延長尿濃縮功能差，尿量多尿濃縮功能差，

6、尿量多腎小管排鉀減少，泌腎小管排鉀減少，泌H H+ +和回吸收和回吸收HCOHCO3 3- -增加，氯增加，氯的回吸收減少，發(fā)生低的回吸收減少，發(fā)生低鉀低氯性堿中毒伴有反鉀低氯性堿中毒伴有反常性酸性尿常性酸性尿 興奮性降低，骨骼興奮性降低，骨骼肌無力，腱反射遲肌無力，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重時鈍或消失，嚴(yán)重時肌肉弛緩性癱瘓，肌肉弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹；腹脹、呼吸肌麻痹；腹脹、腸鳴音減弱，腸麻腸鳴音減弱，腸麻痹痹.22 積極積極治療原發(fā)病治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食，盡早恢復(fù)正常飲食 能口服者能口服者盡量口服補充鉀盡量口服補充鉀 不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補充鉀，不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補充鉀，

7、1010氯化鉀氯化鉀2 23ml/kg.d3ml/kg.d，濃度濃度0.2%0.2% 0.3%0.3%，忌靜推（，忌靜推（輕度：輕度：KCl 3-4mmol/Kg （ 10 %KCl 2.2-3ml/kg） 重度：重度：KCl 4-6mmol/Kg（10% KCl 3-4.5ml/kg）濃度濃度 0.3%，靜脈給藥速度每小時，靜脈給藥速度每小時 ） 應(yīng)應(yīng)見尿補鉀見尿補鉀，或，或6 6小時內(nèi)解過小便即可小時內(nèi)解過小便即可補鉀，總量滴入時間不應(yīng)小于小時補鉀，總量滴入時間不應(yīng)小于小時 一般補鉀一般補鉀4-6天天.23血清鉀血清鉀病因：病因： 鉀入量過多鉀入量過多 腎排鉀減少腎排鉀減少 鉀分布異常鉀分

8、布異常（二）電解質(zhì)紊亂（二）電解質(zhì)紊亂.24臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感覺異興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹肌麻痹心肌收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊心肌收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊亂，甚至心跳停止。亂，甚至心跳停止。心電圖顯示心電圖顯示T波高尖呈帳篷狀；波高尖呈帳篷狀； 血鉀達(dá)血鉀達(dá)7 78mmol8mmolL L時，時，P P波扁平或消失，波扁平或消失，P-RP-R間期延長，間期延長，QRSQRS波增寬，波增寬，R R波振幅降低，波振幅降低，

9、S S波加深，波加深，S-TS-T段壓低；段壓低； 血鉀血鉀10mmol10mmolL L時，增寬的時，增寬的QRSQRS波與波與T T波融合成正弦樣波波融合成正弦樣波形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖惡心、嘔吐、腹痛惡心、嘔吐、腹痛.25治療治療1 1、積極治療原發(fā)病。、積極治療原發(fā)病。2 2、防止鉀進入過多防止鉀進入過多。3 3、緊急治療：血清鉀、緊急治療：血清鉀mmolL或有心電圖異常者或有心電圖異常者 應(yīng)迅速采取以下措施：應(yīng)迅速采取以下措施：1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣0.50.51ml/kg1ml/kg 有效后應(yīng)用有效后應(yīng)用1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020ml靜脈滴

10、注。靜脈滴注。5 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉3 35ml/kg5ml/kg靜滴（最多不超過靜滴（最多不超過100ml100ml）。）。 20% 20%葡萄糖葡萄糖2g/kg2g/kg（溶液）加胰島素（每（溶液）加胰島素（每4g4g糖加糖加1U1U） 在在30306060分鐘靜滴。分鐘靜滴。排鉀利尿劑。排鉀利尿劑。透析療法。透析療法。.26（三）酸堿平衡紊亂（三）酸堿平衡紊亂正常人體液的正常人體液的pH在在PH=-Log H+ =6.1 Log HCO3-/H2CO3 =正常正常HCO3/H2CO3的比例為的比例為201二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂.27 呼吸性酸中毒：呼吸性

11、酸中毒： 呼吸性堿中毒：呼吸性堿中毒： 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 代謝性堿中毒：代謝性堿中毒： 混合型酸堿平衡紊亂：同時合并兩種以上單純酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂：同時合并兩種以上單純酸堿平衡紊亂 當(dāng)肺呼吸功能障礙使當(dāng)肺呼吸功能障礙使CO排出過少排出過少而使血漿中而使血漿中H2CO3的量原發(fā)性增加的量原發(fā)性增加所引起的酸堿平衡紊亂所引起的酸堿平衡紊亂當(dāng)肺呼吸功能障礙使當(dāng)肺呼吸功能障礙使CO排出過多排出過多而使血漿中而使血漿中H2CO3的量原發(fā)性減少的量原發(fā)性減少所引起的酸堿平衡紊亂所引起的酸堿平衡紊亂因代謝紊亂使血漿中因代謝紊亂使血漿中HCO3的量的量原發(fā)性減少而引起的酸堿平衡紊亂原發(fā)

12、性減少而引起的酸堿平衡紊亂因代謝紊亂使血漿中因代謝紊亂使血漿中HCO3的量的量原發(fā)性增加而引起的酸堿平衡紊亂原發(fā)性增加而引起的酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂.28出現(xiàn)酸堿平衡紊亂后通過肺、出現(xiàn)酸堿平衡紊亂后通過肺、腎的調(diào)節(jié)使腎的調(diào)節(jié)使HCO3- -/H2CO3維持維持20/1，pH維持在正常范圍維持在正常范圍出現(xiàn)酸堿平衡紊亂后通過肺、出現(xiàn)酸堿平衡紊亂后通過肺、腎的調(diào)節(jié)，腎的調(diào)節(jié)，HCO3- -/H2CO3不能不能維持維持20/1 ，pH低于或高于正常范圍低于或高于正常范圍 二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂.29PaCO2HCO318

13、.418.45 5實測實測PaCO2在上述范圍內(nèi)在上述范圍內(nèi) 代堿代堿大于上限大于上限代堿呼酸代堿呼酸 小于下限小于下限代堿呼堿代堿呼堿PaCO2HCO38 82 2 實測實測PaCO2在上述范圍內(nèi)在上述范圍內(nèi) 代酸代酸 大于上限大于上限代酸呼酸代酸呼酸小于下限小于下限代酸呼堿代酸呼堿HCOHCO3 3- -30mmol/L30mmol/L急性呼酸代堿急性呼酸代堿 HCOHCO3 3- - 22mmol/L 22mmol/L急性呼酸代酸急性呼酸代酸 HCOHCO3 3=0.35=0.35PaCOPaCO2 2實測實測HCOHCO3 3在上述范圍內(nèi)在上述范圍內(nèi) 慢性呼酸慢性呼酸大于上限大于上限慢

14、性呼酸代堿慢性呼酸代堿小于下限小于下限慢性呼酸代酸慢性呼酸代酸 或未代償性呼酸或未代償性呼酸 HCOHCO3 3=0.2=0.2PaCOPaCO2 216162.52.5HCOHCO3 3=0.5=0.5PaCOPaCO2 2 實測實測HCOHCO3 3- -在上述范圍內(nèi)在上述范圍內(nèi) 急性呼堿急性呼堿小于下限小于下限急性呼堿代酸急性呼堿代酸大于上限大于上限急性呼堿代堿急性呼堿代堿 或未代償性呼堿或未代償性呼堿.30病因：病因：正常正常AG型代謝性酸中毒（失堿性）型代謝性酸中毒（失堿性）堿性物質(zhì)丟失堿性物質(zhì)丟失酸性物質(zhì)攝入過多酸性物質(zhì)攝入過多靜脈輸入過多不含靜脈輸入過多不含 HCO3- -的含鈉

15、液的含鈉液高高AG型代謝性酸中毒（獲得性）型代謝性酸中毒（獲得性）產(chǎn)酸過多產(chǎn)酸過多排酸障礙排酸障礙攝入酸過多攝入酸過多AG=Na+（ClHCO3）正常正常124mmol/L二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 分度分度 輕度：輕度：HCO3- 1318mmol/L 中度：中度：HCO3- 913mmol/L 重度：重度：HCO3- 20kg 1500 +(Wt-20) 20ml/kg .49.50在開始補充累積損失量后，腹瀉、嘔吐、胃在開始補充累積損失量后，腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失，腸引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失，如不予以補充，將又成為新的累積損失。此種丟如不予以補充，將又成為新的累積損失。此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日可有變化，對此必須失量依原發(fā)病而異，且