上消化道出血臨床路徑-消化內(nèi)科

1、上消化道出血臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：710日p 日期住院第1天住院第2天p 主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排入院常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估 根據(jù)病情決定是否輸血 簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書 仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 根據(jù)病情決定是否輸血 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完成內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血 仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他

2、流程p 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病危 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播的常見病相關(guān)指標(biāo)） 胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲 胃鏡檢查前感染篩查項(xiàng)目 止血藥（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 保留胃管記量（必要時(shí)） 建立靜脈通路，必要時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)） 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 吸氧（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情

3、況而定） 靜脈抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑： 止血藥（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 監(jiān)測(cè)血色素變化 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 保留胃管記量（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 監(jiān)測(cè)中心靜脈（必要時(shí)） 胃鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血p 主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識(shí)）p 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.p 護(hù)士簽名p 醫(yī)師簽名日期住院第39天住院第4-10天（出院日）主要診療工作 已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進(jìn)入相關(guān)流程 觀察有無胃鏡檢查并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流程，制定后續(xù)診治方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 決定能否拔除

4、胃管，允許患者進(jìn)流食 繼續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能 仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng) 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 抑酸藥 既往用藥 開始進(jìn)流食（出血已止者） 靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）臨時(shí)醫(yī)囑： 針對(duì)上消化道出血的病因治療（必要時(shí)） 止血藥（必要時(shí)） 根據(jù)病情，酌情復(fù)查血常規(guī) 記24小時(shí)出入量 上腹部CT（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)）出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與