縣醫(yī)院“醫(yī)師節(jié)”十八項核心制度案例分析題

1、縣醫(yī)院“醫(yī)師節(jié)”十八項核心制度案例分析題Casel基本案情：某女52歲因車夕M窮來某醫(yī)院就診，醫(yī)生沒 有做仔細(xì)詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷情況。病歷 上是草草記錄了幾句話即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭 痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨 折。診斷復(fù)合外傷，收觀察室轉(zhuǎn)入觀察，并處理皮膚擦傷。未記錄其生命體征、腹部檢查。于留觀室2小時，患者昏迷, 經(jīng)診查以創(chuàng)傷加休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生 糾紛。剖析：L病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病 史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋 骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔 出血未檢出；

2、3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處 理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病 人重視程度不夠,沒有認(rèn)識到該病人可能發(fā)生危重情況，未 與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度-首診負(fù)責(zé)制、危重 病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范-DM診療規(guī)范。結(jié)論：醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī) 療行為間存在因果關(guān)系。且醫(yī)生存在過錯-麻痹大意、不負(fù) 責(zé)任，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)法院調(diào)解, 賠償患者各種費用18萬元。Case4基本案情:2013年3月13日,患者王某某因發(fā)熱、咳 嗽、咽痛在某醫(yī)院急診科就診行胸部CT、血常規(guī)等檢查 后，考慮肺部感染、支氣管擴(kuò)張，門

3、診給予化痰、解痙等 治療。3月14日以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛4天為主 訴入住該醫(yī)院呼吸科，初步診斷:肺部感染;上呼吸道感染; 甲狀腺功能亢進(jìn)癥。3月15日02:00患者訴胸悶、心慌、 乏力、咽痛等，給予吸氧，口服藥物控制心率等對癥處理?；?者病情進(jìn)一步加重，當(dāng)日08:25轉(zhuǎn)呼吸ICU治療,給予抗感染、 控制心率、升壓、擴(kuò)容、糾正電解質(zhì)紊亂等治療,22:05搶救 無效死亡。死亡診斷:感染性休克肺部感染;上呼吸道 感染;甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)危象不除外; 粒細(xì)胞缺乏癥;腹瀉;電解質(zhì)紊亂低鉀血癥;多臟器功能 衰竭。剖析：患者門診治療時，醫(yī)方雖及時明確病情,并對患 者粒細(xì)胞缺乏的情況請相關(guān)科

4、室會診,但對患者嚴(yán)重粒細(xì)胞 缺乏的嚴(yán)重性向患者告知不足，未取得患方簽字;在患者入 院后，醫(yī)方雖進(jìn)行了抗感染治療，但抗感染力度不強(qiáng)，對粒細(xì)胞 缺乏的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，未及時請血液科會診進(jìn)行治療，存在 處理不及時的情況;從病歷中未體現(xiàn)危急值報告及執(zhí)行記 錄;患者以往存在粒細(xì)胞缺乏的病史，基本情況較差,入院時 白細(xì)胞計數(shù)0.6x109/l,病情危重，搶救難度大，死亡率高， 患者最終死亡考慮為粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致的全身多臟器功能衰 竭。基本案情：某男，59歲，因上腹痛、惡心、嘔吐4 小時來院就診，醫(yī)師經(jīng)診查診斷為：急性胃炎、胃痙攣， 給以治療，2小時后上述癥狀加重伴胸悶心慌，查體： BP60/40mmHg ,

5、 R26次/分，面色蒼白大汗，肺呼吸音粗， 心率108次/分，心音低鈍，四肢稍涼，心電圖示急性心梗， 立即給予搶救，患者搶救無效死亡。患者死亡后，其家屬對 死因及治療有異議。院立即組織有關(guān)專家討論，討論后大家 認(rèn)為：該病人來時確實是急性胃炎胃痙攣，后因其疼痛誘發(fā) 冠脈痙攣至急性心梗。發(fā)現(xiàn)后立即組織搶救，因病人病情危 重，搶救無效死亡。與醫(yī)療行為之間無任何關(guān)系，不屬于醫(yī) 療過失行為，不予以賠償。剖析：1、病人初診時即為AMI之表現(xiàn)，醫(yī)生認(rèn)識不足, 沒能行心電圖檢查；2,僅以急性胃炎進(jìn)行補(bǔ)液等治療，延 誤了最佳治療時機(jī)；3、發(fā)現(xiàn)心肌梗死時也未能按急性心梗 救治規(guī)范進(jìn)行救治。如溶栓等；4.該案例有損

6、害結(jié)果死亡, 有主觀過失即違規(guī)行為誤診，違反救治規(guī)范；5.因果之間 存在關(guān)系。結(jié)論：見于該病人系A(chǔ)MI,死亡率高等客觀之事基本案情：2015年1月5日，丹陽市衛(wèi)生局接到舉報: 某民營醫(yī)院開展屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的白內(nèi)障超聲乳化手 術(shù)。市衛(wèi)生局當(dāng)即派衛(wèi)生監(jiān)督員開展現(xiàn)場調(diào)查，經(jīng)過對案件的 調(diào)查處理,查明該院未經(jīng)核準(zhǔn)登記擅自違規(guī)開展第二類醫(yī)療 技術(shù)的違法事實,并依法取證、處罰。現(xiàn)將該案件分析報告如 下.2015年1月6日，衛(wèi)生執(zhí)法人員對涉案單位進(jìn)行檢查發(fā) 現(xiàn):該院一樓電梯旁有宣傳白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的廣告牌，三 樓手術(shù)室內(nèi)有眼科手術(shù)顯微鏡1臺，護(hù)士臺查見白內(nèi)障超聲 乳化手術(shù)患者病歷1份,手術(shù)患者登記簿上

7、載有白內(nèi)障超聲 乳化手術(shù)患者的信息;現(xiàn)場調(diào)取了財務(wù)科白內(nèi)障超聲乳化手 術(shù)患者收費明細(xì)以及該院提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證偏！I本） 復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件、開展白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師的 醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件等資料。衛(wèi)生 監(jiān)督執(zhí)法人員現(xiàn)場對該院法定代表人、副院長和手術(shù)護(hù)士進(jìn) 行詢問,3人均承認(rèn)該單位開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)情況屬實, 法定代表人也承認(rèn)該單位開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)未經(jīng)衛(wèi) 生行政部門核準(zhǔn)登記剖析:白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在江蘇省屬于第二類醫(yī)療技 術(shù)，該單位未經(jīng)核準(zhǔn)登記開展此項醫(yī)療技術(shù)，涉嫌違反了醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第34條的規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展通 過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù),

8、經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部 門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生 行政部門辦理診療科目項下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療 機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。丹陽市衛(wèi)生局于 2015年1月6日立案查處，確定該單位未經(jīng)核準(zhǔn)登記開展第 二類醫(yī)療技術(shù)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的違法事實醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第48條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法第34條規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目項下醫(yī)療技術(shù) 登記擅自在臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的,由衛(wèi)生行政部門按照醫(yī)療 機(jī)構(gòu)管理條例第47條的規(guī)定給予處罰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條 例第47條規(guī)定:診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民 政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處 以30

9、00元以下的罰款唐節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第80條第二款第（一） 項規(guī)定:超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在 3000元以上，處以3000元罰款，并吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證。該院未經(jīng)核準(zhǔn)登記擅自違規(guī)開展第二類醫(yī)療技術(shù)的事 實確鑿，接受處罰合情合理。Case5基本案情:2003年1月至2014年1月,被告人劉某某 在某縣人民醫(yī)院信息科工作期間，利用監(jiān)督、管理醫(yī)院計算機(jī) 信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)信息等職務(wù)便利,將患者病情泄露給第三方， 從中收取好處費共計人民幣20.94萬元。判決結(jié)果:被告人劉 某某犯受賄罪，判處有期徒刑八年，并處沒收其個人財產(chǎn)人民 幣10000

10、0元（刑期從判決執(zhí)行之日起計算。判決執(zhí)行以前先 行羈押的，羈押一日折抵刑期一日，即自2014年6月6日起 至2022年6月5日止）。剖析：嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管 理,保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。然而，在實踐中，醫(yī)院內(nèi)部人 員有意或無意泄露醫(yī)療數(shù)據(jù)以及將患者個人信息進(jìn)行商業(yè) 出售構(gòu)成犯罪的情況時有發(fā)生CASE6基本案情:2010年5月12日,鄭某因腹瀉原因待查 入住某中醫(yī)院治療，由于該院缺纖維結(jié)腸鏡和病理室，鄭某遂 到另外一家醫(yī)院做檢查。醫(yī)院做出內(nèi)鏡檢查結(jié)論為直腸息肉, 建議內(nèi)鏡下息肉切除，直腸黏膜病理檢查結(jié)論為黏膜腺癌。5 月28日，鄭某首次就診的中醫(yī)院對鄭某行直腸全切除

11、根治術(shù), 術(shù)后標(biāo)本送檢，結(jié)論為炎性多發(fā)性增生性直腸息肉。法院裁判:法院經(jīng)審理后認(rèn)為，法院認(rèn)為，鄭某就診的第二 家醫(yī)院在病理檢查過程中,將鄭某與他人的標(biāo)本相混淆，做出 錯誤的病理診斷，某醫(yī)院在診療中存在過錯，對鄭某造成的醫(yī) 療損害，應(yīng)承擔(dān)主要賠償責(zé)任;鄭某首次就診的某中醫(yī)院在第 二家醫(yī)院出具的內(nèi)鏡檢查報告與病理報告結(jié)論不符的情況 下,未重復(fù)檢查即行手術(shù)，其在診療中存在考慮不充分的過錯, 某中醫(yī)院對鄭某的損害應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。經(jīng)核算，鄭某 合理的損失為15萬余元，某醫(yī)院、某中醫(yī)院分別承擔(dān)90%、 10%,分別賠償原告鄭某損失13.58萬余元、1.5萬余元。剖析：病理標(biāo)本查對錯誤,患者息肉當(dāng)作癌

12、被誤切直腸 案。臨床工作中，檢驗、病理等輔助檢查結(jié)果在臨床診療中 是重要的客觀依據(jù)，決定著診療措施的擬定和實施。尤其是病 理檢驗報告，通常被視為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，往往是手術(shù)選 擇的決定性依據(jù)。因此，一旦在標(biāo)本查對中出現(xiàn)差錯,則將導(dǎo) 致錯誤的檢查報告及錯誤的診斷,從而進(jìn)一步導(dǎo)致誤診誤治, 造成嚴(yán)重的損害后果和法律責(zé)任Case9基本案IW：患者胡某因飲食不潔致腹痛、嘔吐、大汗2小 時，于2014年10月2日到麗山縣某醫(yī)院內(nèi)一科就診治療, 經(jīng)診斷為急性胃腸炎;慢性乙肝該院給予對癥處理, 治療4天后，胃腸炎癥狀好轉(zhuǎn)，胡某因肝功能異常,10月7日轉(zhuǎn) 入內(nèi)三科繼續(xù)治療,10月8日8時54分，胡某在靜脈滴注參

13、 麥藥物過程中出現(xiàn)視物不清、胸悶、憋喘、惡心、腹痛、 四肢冰冷癥狀，考慮胡某為藥物過敏,醫(yī)師立即停止 參麥 靜脈滴注，給予急救，胡某訴稱癥狀較前好轉(zhuǎn),9:30測血壓 100/61mmHg/ll:00胡某再次出現(xiàn)意識不清、繼發(fā)性抽搐、 心率減慢等癥狀，測血壓50/40mmHg,經(jīng)搶救無效于12:20 死亡。經(jīng)查明醫(yī)方診斷明確;醫(yī)囑參麥30ml+ 5%葡萄糖注 射液150m1靜脈滴注，違反藥品說明書參麥 10-20ml + 10%葡萄糖注射液250-500ml的規(guī)定劑量，醫(yī)方 存在用藥不規(guī)范;醫(yī)囑參麥30ml+ 5%葡萄糖注射液 150m1靜脈滴注，違反說明書，院方在使用過程中未發(fā)現(xiàn)。剖析：這是一

14、起醫(yī)師違反說明書用藥，藥師、護(hù)士違反 查對制度致人死亡案。臨床中的藥品使用涉及開具處方（醫(yī)囑） 一交費一調(diào)劑一發(fā)約一使用等多個環(huán)節(jié)，與醫(yī)師、患者、藥師、 護(hù)士等人員崗位相關(guān)。基本案情:患者袁女士因功能性子宮出血，并伴有頭暈、胸 悶，于2016年月4日在昌江黎族自治縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn) 科門診就診。當(dāng)時診斷為功能性子宮出血，門診檢查血型 為。型。7月6日入院診斷為子宮功能出血，血紅蛋白74g/L 因頭暈較重，值班醫(yī)師孫某決定給患者袁女士輸血并口頭醫(yī) 囑給患者交叉配血（當(dāng)時未準(zhǔn)備好配血申請單）,護(hù)士吳某某即 執(zhí)行口頭醫(yī)囑，給患者袁女士采血，采血后在試管上標(biāo)示了患 者姓名，并將標(biāo)本拿回治療室與另一血

15、液標(biāo)本放置在一起。護(hù) 士吳某某在未核對的情況下，錯取標(biāo)本送到檢驗科。檢驗員譚 某某收到標(biāo)本后，在未核對患者姓名和床號的情況下,也未查 看試管上姓名標(biāo)示，違規(guī)幫助護(hù)士將標(biāo)本貼上條形碼，并配驗 血型為B型。6日下午，護(hù)士鐘某某執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，核對血型 和配血報告，血型均為B型。下午5點40分左右，給患者輸入 B型血。輸血約5分鐘后（按滴速測算為45ml）,患者出現(xiàn)頭 暈、干咳、煩熱等癥狀。護(hù)士鐘某某及時發(fā)現(xiàn)異常，立即停止 輸血，并向醫(yī)師報告。剖析：未履行臨床用血審核制度及查對制度。未履行臨 床用血審核制度的情況主要有輸血指征把控不嚴(yán)，對不該輸 血患者輸血、沒有嚴(yán)格進(jìn)行患者信息核實采錯患者標(biāo)本、不

16、遵守標(biāo)本采集流程將2個患者的標(biāo)本弄混、沒有進(jìn)行雙人審 核將血型填寫錯誤、沒有床旁核對錯輸血液制品等情（一）應(yīng) 該審核卻多個環(huán)節(jié)未審核造成嚴(yán)重后果從臨床醫(yī)師對輸血 指征的把控，到護(hù)士對標(biāo)本的核對，到輸血科人員對輸液申請 單和標(biāo)本的審核多個環(huán)節(jié)均未做到認(rèn)真審核,都屬于不執(zhí)行 醫(yī)院的制度的不作為行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都會面臨 承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任的問題。（二）交接班記錄單記錄不全基本案情：一位腎病綜合征住院患者，住院期間主管醫(yī) 師發(fā)現(xiàn)其患有糖尿病，當(dāng)天交班時，醫(yī)師只是簡單交代了患者 患有腎病綜合征的病情,并沒有介紹患者還患有糖尿病的情 況，也沒有在交接記錄單中載明。值班醫(yī)師在醫(yī)囑中沒有添加 降血糖

17、的藥物。夜班期間，患者血糖突然升高，引起糖尿病酮 癥酸中毒及糖尿病腎病。由于搶救不及時，患者因為嚴(yán)重高血 糖癥及水電解質(zhì)平衡紊亂導(dǎo)致昏迷、休克和多器官功能衰 竭。剖析：未履行值班和交接班制度，交接班記錄單記錄不 全交接班過程應(yīng)當(dāng)在交接班記錄本上進(jìn)行記錄。值班過程中, 由值班醫(yī)師在值班記錄本上詳細(xì)記載值班情況，交接班儀式 過程中，交班人在交接班記錄本上簡要記載值班情況、交接班 過程及交接班儀式上的治療意見，由接班人及科室負(fù)責(zé)人在 交接班記錄本上簽名。CaselO基本案情:2O15年8月26日原告的法定被繼承人沈某 某第8次至湖南省懷化市某醫(yī)院治療、護(hù)理，至9月13日凌 晨，竟然因失血性休克死在被

18、告醫(yī)院的病床上。在本次入院 前,2012年9月至2015年4月，沈某某先后7次在被告處腎 內(nèi)、風(fēng)濕免疫科住院治療，本次第8次入院診斷結(jié)果為:慢 性腎功能不全，尿毒癥期，腎性貧血;發(fā)熱查因，肺部感染?尿 路感染?2型糖尿病、糖尿病腎病;高血壓3級、極高危 組;冠心病、心臟擴(kuò)大、心功能m級;慢性乙型病毒性肝 炎;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥;左眼玻璃體積血;右眼 糖尿病性白內(nèi)障。在沈某某入院治療期間，被告的護(hù)理記錄單 顯示,沈某某多次意識模糊，在9月13日。時8分醫(yī)院護(hù)理人 員交接班時，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)沈某某右股靜脈置管脫落，出血較 多，護(hù)理人員立即壓迫止血并通知醫(yī)師。醫(yī)師對沈某某進(jìn)行搶 救，經(jīng)搶救無效，

19、于9月13日2時50分宣布沈某某臨床死亡。剖析:此案件中違反了護(hù)理分級制度，護(hù)理人員沒有及 時發(fā)現(xiàn)沈某某右股靜脈置管被拔出是導(dǎo)致其死亡的主要原 因。特級護(hù)理用于生命垂危、病情多變,隨時需要進(jìn)行應(yīng)急搶 救的病員及大面積灼傷、大手術(shù)后患者及需要24小時專人 守護(hù)的患者。根據(jù)特技護(hù)理的要求，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者 的巡邏護(hù)理，注意觀察患者身體的變化情況等。Casell基本案情：2006年5月26日,姜某入住某市醫(yī)院精神科, 病歷記載患方主訴未反映有特殊既往病史，入院診斷為反復(fù) 發(fā)作性躁狂癥。5月28日至31日，護(hù)理記錄單中多次記載姜 某某主訴腹痛，醫(yī)院予必要的檢查和治療。6月2日午11時 姜某某嘔吐咖啡色物質(zhì)500ml，腦科醫(yī)院給予奧美拉嗖（洛賽 克）治療，并請本院消化內(nèi)科會診。11時42分,該腦科醫(yī)院開 出緊急會診單，并在會診單上注明了患者的病情，轉(zhuǎn)交會診 單后，姜某主治醫(yī)師同時打電話向消化內(nèi)科確認(rèn)了會診信 息，消化內(nèi)科于17時20分左右趕至腦科會診。18時，消 化內(nèi)科出具會診意見：消化道大出血外科會診是否手術(shù) 治療?后經(jīng)搶救無效死亡。某市公安局對姜某某進(jìn)行法醫(yī) 檢驗，鑒定意見為姜某某系十二指腸后壁消化性潰痛致大出 血死亡。剖析：院方