ADA老年糖尿病管理指南

1、l ADA2016 指南：老年糖尿病患者的管理l 2016-03-12 07:15來源：丁香園作者：kongqinglinl 字體大小l -|+l 美國糖尿病學(xué)會（ADA）最新頒發(fā)了 2016 年版老年糖尿病管理指南：l 指南推薦：l 1. 基于老年糖尿病管理的醫(yī)療評估、功能、心理和社會老年領(lǐng)域等建立一個框架來確定治療目標(biāo)與方法；El 2. 考慮到老年人的基本活動受限與日常生活需要器械輔助，篩查老年綜合癥是合適的，因為后者可能會影響糖尿病的自我管理；El 3. 老年患者 (65 歲) 需考慮為抑郁癥篩查與治療的高危人群；Bl 4. 老年糖尿病患者應(yīng)避免低血糖癥發(fā)生，并通過調(diào)整血糖和藥

2、理干預(yù)措施來篩查和管理低血糖癥；Bl 5. 認知功能完整、預(yù)期壽命較長的老年患者的糖尿病護理目標(biāo)可與青年人群相似；El 6. 對某些老年患者來說，血糖目標(biāo)可能相對較容易，但所有患者均需避免高血糖導(dǎo)致的癥狀或急性高血糖的風(fēng)險；El 7. 對老年患者來說，篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)個體化，但要特別注意能導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥；El 8. 對老年患者，其它心血管疾病的風(fēng)險因素均應(yīng)給予治療，幾乎所有老年患者均需治療高血壓，降脂與阿司匹林治療可能有利于延長患者預(yù)期壽命，至少相當(dāng)于一級或二級預(yù)防試驗的時間框架；El 9. 對老年糖尿病患者，可采取姑息治療，而嚴格的血壓控制并不必要，戒斷治療較合適。同樣，血脂的治療目

3、標(biāo)強度可較寬松些，可適當(dāng)停止降脂治療；El 10. 醫(yī)療人員的糖尿病教育能明顯改善老年糖尿病的管理；El 11. 居住在醫(yī)院或護理院的糖尿病患者需全面評估疾病狀況，基于臨床與功能狀態(tài)來制訂血糖控制目標(biāo)和降糖藥的選擇；El 12. 老年糖尿病管理目標(biāo)的基本內(nèi)容包括：舒適的環(huán)境、避免痛苦產(chǎn)生、維持生活質(zhì)量、人格尊嚴。El 概述l 糖尿病是老年人的一個重要健康問題，約 26% 的老年患者（年齡65 歲）患有糖尿病，且該數(shù)字在未來幾十年會飛速增長。與未患糖尿病的老年人相比，老年糖尿病患者發(fā)生早逝、傷殘的比例均較高，且伴共存疾病如高血壓、冠心病、中風(fēng)等的比例也明顯較高。此外，老年糖尿病患者發(fā)生常見的老年

4、綜合征風(fēng)險也較高，如復(fù)方用藥、認知障礙、尿失禁、傷害性跌倒、持續(xù)性疼痛。l 對老年患者來說，篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)該個性化并定期隨訪，因為篩查的結(jié)果可能影響治療方法和目標(biāo)。此外，老年患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險較高，需相應(yīng)的進行篩查與治療。糖尿病的管理需評估醫(yī)療、功能、心理與社會領(lǐng)域等，這將有助于確定治療目標(biāo)與方案。此外，需特別注意某些短期發(fā)生并能造成功能障礙的并發(fā)癥，如視力、下肢并發(fā)癥。l 神經(jīng)認知功能l 老年糖尿病患者發(fā)生認知功能下降的風(fēng)險較高，表現(xiàn)可有輕度健忘甚至明顯癡呆。而糖尿病能使全因 - 癡呆、阿爾茨海默病及血管性癡呆的風(fēng)險升高。高血糖與高胰島素血癥對大腦的影響一直是研究的熱點問題。臨床干預(yù)，

5、包括膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸拮抗劑的研究發(fā)現(xiàn)，它們在改善認知功能或預(yù)防認知下降方面并沒有明顯效果。l 最近對輕度認知障礙患者的試點研究評估了鼻腔注胰島素或二甲雙胍的治療效果，為進一步臨床研究與機制研究提供了新方向。認知功能障礙可能使醫(yī)生難以個體化控制患者的血糖、血壓與血脂。此外，認知功能障礙還使患者難以完成復(fù)雜的自我護理，如血糖監(jiān)測和胰島素劑量的調(diào)整；還使患者難以確認飲食時間與內(nèi)容。當(dāng)臨床醫(yī)生在管理這種類型患者時，簡化藥物治療方案與護理都顯得尤為重要。l 血糖控制不良與認知功能下降相關(guān)，而糖尿病的長期病史也會惡化認知功能。目前有研究正在評估延緩糖尿病進程是否能有助于維持老年患者的認知功能。然而有

6、研究發(fā)現(xiàn)，嚴格的血糖與血壓控制并不能延緩大腦功能的下降。l 老年糖尿病患者需全面篩查與監(jiān)測認知功能。一些組織已經(jīng)發(fā)布了簡易評估工具，如細微精神狀態(tài)檢查（MMSE）和蒙特利爾認知功能評估（MoCA），這都有助于患者的神經(jīng)心理評估，尤其是懷疑有癡呆的患者（如記憶喪失、日常生活能力下降等）。l 低血糖癥l 臨床上，重要的是要防止低血糖癥的發(fā)生以降低認知下降的風(fēng)險，并且需全面評估和再評估血糖惡化與功能下降的風(fēng)險。老年人發(fā)生低血糖的原因很多，包括胰島素缺乏和進行性腎功能不全。此外，老年人易患不明原因的認知功能下降，這給復(fù)雜的自我護理（如血糖監(jiān)測、胰島素劑量的調(diào)整等）造成了困難。而認知下降又易使低血糖與低

7、血糖相關(guān)的癡呆風(fēng)險升高。因此，對老年人，常規(guī)篩查認知功能是十分重要的。l 由于血糖目標(biāo)與藥物方案可能隨著老年患者病情變化而不斷調(diào)整，因此需密切監(jiān)控患者病情變化，避免低血糖的發(fā)生。l 治療目標(biāo)l 老年糖尿病患者的護理十分復(fù)雜，臨床與功能表現(xiàn)均有異質(zhì)性。一些老年患者可能早期診斷出糖尿病，并發(fā)現(xiàn)有嚴重的并發(fā)癥；另一些患者則可能早期未確診糖尿病，后因并發(fā)癥出現(xiàn)重新確診；還有部分患者新診為糖尿病，未伴并發(fā)癥。l 有些老年患者身體孱弱，可能伴隨著其它潛在慢性疾病、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、活動受限或認知功能障礙。而其他患者則身體較為康健，未伴有并發(fā)癥。不同患者的預(yù)期壽命變化較大，但通常都比醫(yī)生預(yù)估的要長。當(dāng)制訂與

8、選擇治療目標(biāo)時，醫(yī)療人員必須考慮到這一異質(zhì)性。l 1. 功能狀態(tài)良好的健康患者l 目前尚未有研究證明了嚴格控制血糖、血壓與血脂對患者的益處。對預(yù)期壽命較長的、健康狀態(tài)良好的患者，可從長期嚴格的糖尿病管理中獲益，因此其治療干預(yù)措施與目標(biāo)都與青年患者相似。與所有患者相同的是，糖尿病自我管理的教育與維持都對老年患者的護理尤為重要。l 2. 伴并發(fā)癥與功能障礙的患者l 伴晚期并發(fā)癥、認知或功能障礙的患者可適當(dāng)放松血糖控制的要求，這些患者并不能從微血管并發(fā)癥風(fēng)險的降低而獲益，反倒會產(chǎn)生更多不利結(jié)局，如低血糖。然而，血糖控制不佳的患者可能伴隨發(fā)生急性并發(fā)癥，包括脫水、傷口愈合不佳、高滲性高血糖昏

9、迷。因此，血糖控制目標(biāo)至少要避免這些不良事件。l 3. 終末晚期的孱弱患者l 對接受姑息治療與臨終關(guān)懷的患者而言，糖尿病治療重點是避免癥狀與并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，當(dāng)有器官出現(xiàn)衰竭時，一些藥物可滴定甚至停止使用，尤其是末期患者，大多數(shù)的降糖藥都可能停止使用。然而， 1 型糖尿病患者的治療并無相同共識。l 4. 血糖控制以外的目標(biāo)l 在老年患者高血糖治療評估的研究中，他們的結(jié)果均顯著表明，盡管高血糖對老年患者很重要，但糖尿病患病率與死亡率的顯著降低主要是得益于對其它心血管風(fēng)險因素的控制，而不僅僅是嚴格的血糖控制。然而在臨床試驗中，降脂與阿司匹林治療的證據(jù)較少，盡管一級或二級的藥物干預(yù)在老年

10、患者更能得益。l 表 1. 老年糖尿病患者的血糖、血壓、血脂的治療目標(biāo)       l 患者臨床特征/健康狀態(tài)l 基本原理l A1C 控制目標(biāo)l 空腹或餐前血糖l 睡前血糖l 血壓l 血脂l 健康（少有伴隨的慢性疾病、認知及功能正常）l 預(yù)期壽命較長l 7.5%l (58 mmol/mol)l 90-130 mg/dLl (5.0-7.2 mmol/L)l 90-150 mg/dLl (5.0-8.3 mmol/L)l 140/90 mmHgl 他汀類藥物（除非禁忌或不耐受）l 復(fù)雜/中度l （伴隨多種*慢性疾病或 2+工具

11、性 ADL*障礙或輕中度認知障礙l 預(yù)期壽命居中，治療負擔(dān)較重，l 低血糖，孱弱，有跌倒風(fēng)險l 8.0%l (64 mmol/mol)l 90-150 mg/dLl (5.0-8.3 mmol/L)l 100-180 mg/dLl (5.6-10.0 mmol/L)l 140/90 mmHgl 他汀類藥物（除非禁忌或不耐受）l 非常復(fù)雜/身體差（LTC 或末期慢性疾病或中重度認知障礙或 2+ADL 管理）l 預(yù)期壽命受限，受益不明l 8.5%l (69 mmol/mol)l 100-180   mg/dLl (5.6-10.0 mmol/L)l 110-200 mg/dLl (6.1

12、-11.1 mmol/L)l 150/90 mmHgl 需考慮他汀類藥物的益處（二級預(yù)防而不是一級預(yù)防）l 注：ADL：日常生活活動；LTC：長期護理l * 伴隨的慢性疾病指的是嚴重到需藥物或生活方式管理的，包括關(guān)節(jié)炎、癌癥、充血性心力衰竭、抑郁、肺氣腫、跌倒、高血壓、尿失禁或 3 級以上的慢性腎臟病、心肌梗塞和中風(fēng)。 *多種，是指至少有三種疾病，但許多患者可能有 5 個或 5 個以上。l 藥物治療l 老年患者的處方與監(jiān)測需要特別護理，但費用是個重要因素，尤其是需要多種藥物治療的老年患者。l 1. 胰島素增敏劑l 二甲雙胍是 2 型糖尿病老年患者的一線治療藥物，然而，禁忌癥是伴隨腎功能不足或嚴

13、重心衰。由于血清肌酐水平并不能充分反映老年人的腎功能（肌肉損傷與慢性疾病或功能下降相關(guān)），因此推薦采用定期收集尿液來評估肌酐清除率，尤其是年齡 80 歲的患者。當(dāng)急性疾病可能損害腎臟或肝臟功能時，患者在住院期間應(yīng)暫停使用二甲雙胍。噻唑烷二酮類藥，如果要使用的話，應(yīng)謹慎用于伴充血性心衰或有其風(fēng)險的患者，而該病有患骨折的風(fēng)險。l 2. 胰島素促泌劑l 磺脲類或其它胰島素促泌劑都有低血糖的風(fēng)險，因此需謹慎應(yīng)用。格列本脲禁用于老年患者。胰島素也能導(dǎo)致低血糖，它的使用需要患者與護理人員有較好的認知功能、視覺與運動能力。l 3. 腸促胰島素的治療l GLP-1 受體激動劑與 DPP-4 抑制劑的副作用較少

14、，但費用可能對一些患者有較大的負擔(dān)。一項系統(tǒng)性回顧證明，腸促胰島素并不會增加主要心血管事件的發(fā)生。GLP-1 受體激動劑是注射劑，因此也需要良好的認知功能、視覺與運動能力。l 4. SGLT 2 抑制劑l 葡萄糖 - 鈉轉(zhuǎn)運體 2 抑制劑是種口服藥，能大大方便老年患者；然而，這些藥的長期臨床試驗尚未充分證明其初始治療有效性與安全性。l 5. 其它值得考慮的因素l 在建立個體化護理方案時，應(yīng)評估老年患者與護理人員的需求。社會因素可能損害患者的生活質(zhì)量，且增加功能障礙的風(fēng)險。需要考慮到患者的生活情況，因為這可能會影響糖尿病管理與支持方案。l 需輔助設(shè)施的老年患者可能并未得到個體化的用藥管

15、理，而敬老院（社區(qū)活動中心）的患者則完全依賴于護理方案與護理支持。那些接受姑息治療（伴或不伴有善終服務(wù)）的患者可能需要一種強調(diào)舒適與癥狀管理的方案，而不再強調(diào)嚴格的血糖、血壓控制。l 專業(yè)護理院和養(yǎng)老院的管理l 在接受長期護理（LTC）的機構(gòu)（如：護理院或養(yǎng)老院），糖尿病的管理方案有所不同。對所有患者來說，個體化治療都是很重要的；但是，LTC 機構(gòu)的醫(yī)療護理人員還需要實踐指導(dǎo)。對此，美國醫(yī)務(wù)管理學(xué)會（AMDA）制訂了一個 12 步驟的指南方案。該方案包括：糖尿病監(jiān)測與機構(gòu)質(zhì)量評估。此外，鼓勵 LTC 機構(gòu)發(fā)展個體化的低血糖預(yù)防與管理方案。l LTC 機構(gòu)需實施恰當(dāng)?shù)奶悄虿〗逃愿纳评夏昊颊叩?/p>

16、治療。主要組織如 ADA、美國老年醫(yī)學(xué)會、國際老年醫(yī)學(xué)會、歐洲糖尿病工作組與 AMDA 在下述的方針均相同，如：患者個體化管理、避免低血糖與代謝并發(fā)癥的發(fā)生，給予 LTC 機構(gòu)實踐指導(dǎo)。l 1. 營養(yǎng)考慮l 住在 LTC 機構(gòu)的老年患者可能有不規(guī)律的就餐習(xí)慣、營養(yǎng)不良、厭食癥或吞咽困難等。此外，飲食療法可能無意識的引起飲食減少，導(dǎo)致體重減輕與營養(yǎng)不良。針對患者飲食文化、偏好、個人目標(biāo)來制訂的飲食方案則有益于提高生活質(zhì)量、對飲食滿意度與營養(yǎng)狀態(tài)。l 2. 低血糖l LTC 老年患者尤其容易發(fā)生低血糖?；颊叩牟l(fā)癥與危險因素包括：腎功能損傷、較差的激素調(diào)節(jié)與監(jiān)控能力、次級的水合作用、易變

17、的食欲與飲食攝入、復(fù)方用藥與腸道吸收減慢，這些都能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險增加，但兩者不成比例。l LTC 機構(gòu)的另一個問題是醫(yī)療人員并不需要每天評估患者，與醫(yī)院不同。根據(jù)聯(lián)邦指南，LTC 的評估應(yīng)在剛?cè)朐?90 天內(nèi)每 30 天進行一次，而后則每 60 天一次。盡管在現(xiàn)實中 LTC 機構(gòu)評估患者可能較此頻繁，但問題是在患者血糖水平差或控制不佳時，機構(gòu)通常不會及時告知醫(yī)生。因此，醫(yī)生可采取電話的方式來調(diào)整治療方案，或直接由 LTC 機構(gòu)的標(biāo)準化警報系統(tǒng)來及時掌握動態(tài)。l 推薦以下預(yù)警方案：l （1）即刻電話通知醫(yī)生：發(fā)生低血糖（70 mg/dL3.9 mmol/L）。末梢血糖值較低時需再驗證實驗室血糖檢

18、查。l （2）盡可能快的打電話：a）血糖值在 70-100 mg/dL(3.9-5.6 mmol/L)，方案可能需要調(diào)整； b) 24 小時期間血糖值高于 250 mg/dL(13.9 mmol/L)；c) 連續(xù)兩日的血糖值高于 300 mg/dL(16.7 mmol/L)；d) 或任何時刻血糖值讀數(shù)太高；e) 患者發(fā)生惡心，伴嘔吐或其它導(dǎo)致口服攝入不足的癥狀，能反映低血糖危機，因此需要調(diào)整方案。l 臨終關(guān)懷l 對接受姑息治療或臨終關(guān)懷的老年患者，糖尿病管理是個特殊情況。總的來說，姑息醫(yī)學(xué)能促進末期患者舒適生活、癥狀控制，預(yù)防疼痛、低血糖、高血糖與脫水，及維持尊嚴與生活質(zhì)量。患者有權(quán)拒絕檢測與

19、治療，而醫(yī)生也可考慮放棄治療，減少診斷檢查，包括末梢血檢測頻率的減少。血糖治療的目標(biāo)是預(yù)防低血糖與高血糖，干預(yù)時需注意生活質(zhì)量。此外，嚴密監(jiān)測口服攝入量是必要的。該決定還需涉及到患者、家庭與醫(yī)護人員，以使得護理方案既方便又有效。l 該方案以口服藥為一線治療，隨后是簡化的胰島素。如有必要，可使用基礎(chǔ)胰島素，作為口服藥的伴隨治療，而無需速效胰島素。在這方面，導(dǎo)致胃腸道癥狀如惡心、過度肥胖的藥物都不是較好的選擇。隨著癥狀加劇，一些藥會逐漸減量然后停止服用。l 適用于糖尿病患者的分層診療建議如下：l 1. 病情穩(wěn)定的患者：繼續(xù)患者先前診療方案，重點是預(yù)防低血糖，降低高血糖，使血糖水ADA2016 指南

20、：老年糖尿病患者的管理l 2016-03-12 07:15來源：丁香園作者：kongqinglinl 字體大小l -|+l 美國糖尿病學(xué)會（ADA）最新頒發(fā)了 2016 年版老年糖尿病管理指南：l 指南推薦：l 1. 基于老年糖尿病管理的醫(yī)療評估、功能、心理和社會老年領(lǐng)域等建立一個框架來確定治療目標(biāo)與方法；El 2. 考慮到老年人的基本活動受限與日常生活需要器械輔助，篩查老年綜合癥是合適的，因為后者可能會影響糖尿病的自我管理；El 3. 老年患者 (65 歲) 需考慮為抑郁癥篩查與治療的高危人群；Bl 4. 老年糖尿病患者應(yīng)避免低血糖癥發(fā)生，并通過調(diào)整血糖和藥理干預(yù)措施來篩查和管理低

21、血糖癥；Bl 5. 認知功能完整、預(yù)期壽命較長的老年患者的糖尿病護理目標(biāo)可與青年人群相似；El 6. 對某些老年患者來說，血糖目標(biāo)可能相對較容易，但所有患者均需避免高血糖導(dǎo)致的癥狀或急性高血糖的風(fēng)險；El 7. 對老年患者來說，篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)個體化，但要特別注意能導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥；El 8. 對老年患者，其它心血管疾病的風(fēng)險因素均應(yīng)給予治療，幾乎所有老年患者均需治療高血壓，降脂與阿司匹林治療可能有利于延長患者預(yù)期壽命，至少相當(dāng)于一級或二級預(yù)防試驗的時間框架；El 9. 對老年糖尿病患者，可采取姑息治療，而嚴格的血壓控制并不必要，戒斷治療較合適。同樣，血脂的治療目標(biāo)強度可較寬松些，可適當(dāng)

22、停止降脂治療；El 10. 醫(yī)療人員的糖尿病教育能明顯改善老年糖尿病的管理；El 11. 居住在醫(yī)院或護理院的糖尿病患者需全面評估疾病狀況，基于臨床與功能狀態(tài)來制訂血糖控制目標(biāo)和降糖藥的選擇；El 12. 老年糖尿病管理目標(biāo)的基本內(nèi)容包括：舒適的環(huán)境、避免痛苦產(chǎn)生、維持生活質(zhì)量、人格尊嚴。El 概述l 糖尿病是老年人的一個重要健康問題，約 26% 的老年患者（年齡65 歲）患有糖尿病，且該數(shù)字在未來幾十年會飛速增長。與未患糖尿病的老年人相比，老年糖尿病患者發(fā)生早逝、傷殘的比例均較高，且伴共存疾病如高血壓、冠心病、中風(fēng)等的比例也明顯較高。此外，老年糖尿病患者發(fā)生常見的老年綜合征風(fēng)險也較高，如復(fù)方

23、用藥、認知障礙、尿失禁、傷害性跌倒、持續(xù)性疼痛。l 對老年患者來說，篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)該個性化并定期隨訪，因為篩查的結(jié)果可能影響治療方法和目標(biāo)。此外，老年患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險較高，需相應(yīng)的進行篩查與治療。糖尿病的管理需評估醫(yī)療、功能、心理與社會領(lǐng)域等，這將有助于確定治療目標(biāo)與方案。此外，需特別注意某些短期發(fā)生并能造成功能障礙的并發(fā)癥，如視力、下肢并發(fā)癥。l 神經(jīng)認知功能l 老年糖尿病患者發(fā)生認知功能下降的風(fēng)險較高，表現(xiàn)可有輕度健忘甚至明顯癡呆。而糖尿病能使全因 - 癡呆、阿爾茨海默病及血管性癡呆的風(fēng)險升高。高血糖與高胰島素血癥對大腦的影響一直是研究的熱點問題。臨床干預(yù)，包括膽堿酯酶抑制劑和谷氨

24、酸拮抗劑的研究發(fā)現(xiàn)，它們在改善認知功能或預(yù)防認知下降方面并沒有明顯效果。l 最近對輕度認知障礙患者的試點研究評估了鼻腔注胰島素或二甲雙胍的治療效果，為進一步臨床研究與機制研究提供了新方向。認知功能障礙可能使醫(yī)生難以個體化控制患者的血糖、血壓與血脂。此外，認知功能障礙還使患者難以完成復(fù)雜的自我護理，如血糖監(jiān)測和胰島素劑量的調(diào)整；還使患者難以確認飲食時間與內(nèi)容。當(dāng)臨床醫(yī)生在管理這種類型患者時，簡化藥物治療方案與護理都顯得尤為重要。l 血糖控制不良與認知功能下降相關(guān)，而糖尿病的長期病史也會惡化認知功能。目前有研究正在評估延緩糖尿病進程是否能有助于維持老年患者的認知功能。然而有研究發(fā)現(xiàn)，嚴格的血糖與血

25、壓控制并不能延緩大腦功能的下降。l 老年糖尿病患者需全面篩查與監(jiān)測認知功能。一些組織已經(jīng)發(fā)布了簡易評估工具，如細微精神狀態(tài)檢查（MMSE）和蒙特利爾認知功能評估（MoCA），這都有助于患者的神經(jīng)心理評估，尤其是懷疑有癡呆的患者（如記憶喪失、日常生活能力下降等）。l 低血糖癥l 臨床上，重要的是要防止低血糖癥的發(fā)生以降低認知下降的風(fēng)險，并且需全面評估和再評估血糖惡化與功能下降的風(fēng)險。老年人發(fā)生低血糖的原因很多，包括胰島素缺乏和進行性腎功能不全。此外，老年人易患不明原因的認知功能下降，這給復(fù)雜的自我護理（如血糖監(jiān)測、胰島素劑量的調(diào)整等）造成了困難。而認知下降又易使低血糖與低血糖相關(guān)的癡呆風(fēng)險升高。

26、因此，對老年人，常規(guī)篩查認知功能是十分重要的。l 由于血糖目標(biāo)與藥物方案可能隨著老年患者病情變化而不斷調(diào)整，因此需密切監(jiān)控患者病情變化，避免低血糖的發(fā)生。l 治療目標(biāo)l 老年糖尿病患者的護理十分復(fù)雜，臨床與功能表現(xiàn)均有異質(zhì)性。一些老年患者可能早期診斷出糖尿病，并發(fā)現(xiàn)有嚴重的并發(fā)癥；另一些患者則可能早期未確診糖尿病，后因并發(fā)癥出現(xiàn)重新確診；還有部分患者新診為糖尿病，未伴并發(fā)癥。l 有些老年患者身體孱弱，可能伴隨著其它潛在慢性疾病、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、活動受限或認知功能障礙。而其他患者則身體較為康健，未伴有并發(fā)癥。不同患者的預(yù)期壽命變化較大，但通常都比醫(yī)生預(yù)估的要長。當(dāng)制訂與選擇治療目標(biāo)時，醫(yī)療人員

27、必須考慮到這一異質(zhì)性。l 1. 功能狀態(tài)良好的健康患者l 目前尚未有研究證明了嚴格控制血糖、血壓與血脂對患者的益處。對預(yù)期壽命較長的、健康狀態(tài)良好的患者，可從長期嚴格的糖尿病管理中獲益，因此其治療干預(yù)措施與目標(biāo)都與青年患者相似。與所有患者相同的是，糖尿病自我管理的教育與維持都對老年患者的護理尤為重要。l 2. 伴并發(fā)癥與功能障礙的患者l 伴晚期并發(fā)癥、認知或功能障礙的患者可適當(dāng)放松血糖控制的要求，這些患者并不能從微血管并發(fā)癥風(fēng)險的降低而獲益，反倒會產(chǎn)生更多不利結(jié)局，如低血糖。然而，血糖控制不佳的患者可能伴隨發(fā)生急性并發(fā)癥，包括脫水、傷口愈合不佳、高滲性高血糖昏迷。因此，血糖控制目標(biāo)至

28、少要避免這些不良事件。l 3. 終末晚期的孱弱患者l 對接受姑息治療與臨終關(guān)懷的患者而言，糖尿病治療重點是避免癥狀與并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，當(dāng)有器官出現(xiàn)衰竭時，一些藥物可滴定甚至停止使用，尤其是末期患者，大多數(shù)的降糖藥都可能停止使用。然而， 1 型糖尿病患者的治療并無相同共識。l 4. 血糖控制以外的目標(biāo)l 在老年患者高血糖治療評估的研究中，他們的結(jié)果均顯著表明，盡管高血糖對老年患者很重要，但糖尿病患病率與死亡率的顯著降低主要是得益于對其它心血管風(fēng)險因素的控制，而不僅僅是嚴格的血糖控制。然而在臨床試驗中，降脂與阿司匹林治療的證據(jù)較少，盡管一級或二級的藥物干預(yù)在老年患者更能得益。l 表 1

29、. 老年糖尿病患者的血糖、血壓、血脂的治療目標(biāo)       l 患者臨床特征/健康狀態(tài)l 基本原理l A1C 控制目標(biāo)l 空腹或餐前血糖l 睡前血糖l 血壓l 血脂l 健康（少有伴隨的慢性疾病、認知及功能正常）l 預(yù)期壽命較長l 7.5%l (58 mmol/mol)l 90-130 mg/dLl (5.0-7.2 mmol/L)l 90-150 mg/dLl (5.0-8.3 mmol/L)l 140/90 mmHgl 他汀類藥物（除非禁忌或不耐受）l 復(fù)雜/中度l （伴隨多種*慢性疾病或 2+工具性 ADL*障礙或輕中度

30、認知障礙l 預(yù)期壽命居中，治療負擔(dān)較重，l 低血糖，孱弱，有跌倒風(fēng)險l 8.0%l (64 mmol/mol)l 90-150 mg/dLl (5.0-8.3 mmol/L)l 100-180 mg/dLl (5.6-10.0 mmol/L)l 140/90 mmHgl 他汀類藥物（除非禁忌或不耐受）l 非常復(fù)雜/身體差（LTC 或末期慢性疾病或中重度認知障礙或 2+ADL 管理）l 預(yù)期壽命受限，受益不明l 8.5%l (69 mmol/mol)l 100-180   mg/dLl (5.6-10.0 mmol/L)l 110-200 mg/dLl (6.1-11.1 mmol/L

31、)l 150/90 mmHgl 需考慮他汀類藥物的益處（二級預(yù)防而不是一級預(yù)防）l 注：ADL：日常生活活動；LTC：長期護理l * 伴隨的慢性疾病指的是嚴重到需藥物或生活方式管理的，包括關(guān)節(jié)炎、癌癥、充血性心力衰竭、抑郁、肺氣腫、跌倒、高血壓、尿失禁或 3 級以上的慢性腎臟病、心肌梗塞和中風(fēng)。 *多種，是指至少有三種疾病，但許多患者可能有 5 個或 5 個以上。l 藥物治療l 老年患者的處方與監(jiān)測需要特別護理，但費用是個重要因素，尤其是需要多種藥物治療的老年患者。l 1. 胰島素增敏劑l 二甲雙胍是 2 型糖尿病老年患者的一線治療藥物，然而，禁忌癥是伴隨腎功能不足或嚴重心衰。由于血清肌酐水平

32、并不能充分反映老年人的腎功能（肌肉損傷與慢性疾病或功能下降相關(guān)），因此推薦采用定期收集尿液來評估肌酐清除率，尤其是年齡 80 歲的患者。當(dāng)急性疾病可能損害腎臟或肝臟功能時，患者在住院期間應(yīng)暫停使用二甲雙胍。噻唑烷二酮類藥，如果要使用的話，應(yīng)謹慎用于伴充血性心衰或有其風(fēng)險的患者，而該病有患骨折的風(fēng)險。l 2. 胰島素促泌劑l 磺脲類或其它胰島素促泌劑都有低血糖的風(fēng)險，因此需謹慎應(yīng)用。格列本脲禁用于老年患者。胰島素也能導(dǎo)致低血糖，它的使用需要患者與護理人員有較好的認知功能、視覺與運動能力。l 3. 腸促胰島素的治療l GLP-1 受體激動劑與 DPP-4 抑制劑的副作用較少，但費用可能對一些患者有

33、較大的負擔(dān)。一項系統(tǒng)性回顧證明，腸促胰島素并不會增加主要心血管事件的發(fā)生。GLP-1 受體激動劑是注射劑，因此也需要良好的認知功能、視覺與運動能力。l 4. SGLT 2 抑制劑l 葡萄糖 - 鈉轉(zhuǎn)運體 2 抑制劑是種口服藥，能大大方便老年患者；然而，這些藥的長期臨床試驗尚未充分證明其初始治療有效性與安全性。l 5. 其它值得考慮的因素l 在建立個體化護理方案時，應(yīng)評估老年患者與護理人員的需求。社會因素可能損害患者的生活質(zhì)量，且增加功能障礙的風(fēng)險。需要考慮到患者的生活情況，因為這可能會影響糖尿病管理與支持方案。l 需輔助設(shè)施的老年患者可能并未得到個體化的用藥管理，而敬老院（社區(qū)活動中

34、心）的患者則完全依賴于護理方案與護理支持。那些接受姑息治療（伴或不伴有善終服務(wù)）的患者可能需要一種強調(diào)舒適與癥狀管理的方案，而不再強調(diào)嚴格的血糖、血壓控制。l 專業(yè)護理院和養(yǎng)老院的管理l 在接受長期護理（LTC）的機構(gòu)（如：護理院或養(yǎng)老院），糖尿病的管理方案有所不同。對所有患者來說，個體化治療都是很重要的；但是，LTC 機構(gòu)的醫(yī)療護理人員還需要實踐指導(dǎo)。對此，美國醫(yī)務(wù)管理學(xué)會（AMDA）制訂了一個 12 步驟的指南方案。該方案包括：糖尿病監(jiān)測與機構(gòu)質(zhì)量評估。此外，鼓勵 LTC 機構(gòu)發(fā)展個體化的低血糖預(yù)防與管理方案。l LTC 機構(gòu)需實施恰當(dāng)?shù)奶悄虿〗逃愿纳评夏昊颊叩闹委?。主要組織如 ADA

35、、美國老年醫(yī)學(xué)會、國際老年醫(yī)學(xué)會、歐洲糖尿病工作組與 AMDA 在下述的方針均相同，如：患者個體化管理、避免低血糖與代謝并發(fā)癥的發(fā)生，給予 LTC 機構(gòu)實踐指導(dǎo)。l 1. 營養(yǎng)考慮l 住在 LTC 機構(gòu)的老年患者可能有不規(guī)律的就餐習(xí)慣、營養(yǎng)不良、厭食癥或吞咽困難等。此外，飲食療法可能無意識的引起飲食減少，導(dǎo)致體重減輕與營養(yǎng)不良。針對患者飲食文化、偏好、個人目標(biāo)來制訂的飲食方案則有益于提高生活質(zhì)量、對飲食滿意度與營養(yǎng)狀態(tài)。l 2. 低血糖l LTC 老年患者尤其容易發(fā)生低血糖?；颊叩牟l(fā)癥與危險因素包括：腎功能損傷、較差的激素調(diào)節(jié)與監(jiān)控能力、次級的水合作用、易變的食欲與飲食攝入、復(fù)方用藥與腸道吸收減慢，這些都能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險增加，但兩者不成比例。l LTC 機構(gòu)的另一個問題是醫(yī)療人員并不需要每天評估患者，與醫(yī)院不同。根據(jù)聯(lián)邦指南，LTC 的評估應(yīng)在剛?cè)朐?90 天內(nèi)每 30 天進行一次，而后則每 60 天一次。盡管在現(xiàn)實中 LTC 機構(gòu)評估患者可能較此頻繁，但問題是在患者血糖水平差或控制不佳時，機構(gòu)通常不會及時告知醫(yī)生。因此，醫(yī)生可采取電話的方式來調(diào)整治療方案，或直接由 LTC