乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防和治療

1、綜述 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防和治療的研究現(xiàn)狀 陳耿煜 綜述 【摘要】：目的：總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防和治療的研究現(xiàn)狀。方法：以“乳腺癌（breast cancer）”、“淋巴水腫(lymphedema)”、預(yù)防（prevention）和治療(treatment)等為關(guān)鍵詞搜索Pue、期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。結(jié)果：治療措施包括藥物治療，手術(shù)治療和中醫(yī)治療。預(yù)防措施主要有心理治療，手術(shù)操作，術(shù)后放療和上肢的護(hù)理。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是一種慢性不可治愈性病態(tài)，治療雖取得一定療效，但未能從根本上解決問(wèn)題，療效難以持久且個(gè)體差異較大，關(guān)鍵在于預(yù)防【關(guān)鍵詞】乳腺癌；上肢；淋巴水腫，預(yù)防，治

2、療n the Prevention strategies and treatment of upper limb lymphedema after breast cancer operation Chen gengyu shandong universityAbstract:;prevention strategies and treatment ;“，Prevention , treatment”， r: Treatment options include drug treatment、 surgical therapies and  traditional Chinese med

3、icine treatmentPrevention options include psychotherapy. ：.radiotherapy and the nursing of Upper limb .： ，,However, the efficacy is unsustainable and hetergeneous. plays an important role to .；prevention;treatment 乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，并且呈現(xiàn)常年增長(zhǎng)和年輕化的趨勢(shì)，同時(shí)也是治愈率最高的癌癥，術(shù)后年的生存率可達(dá)1，乳腺癌術(shù)后患者生存率高，但是也伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，上肢淋巴水腫

4、就是其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。上肢淋巴水腫在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)（ALND）后發(fā)生率高達(dá)41% 2在部分乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）患者,約有0 6% 3。進(jìn)一步可以引起肢體變相、功能障礙，可繼發(fā)感染，甚至并發(fā)血管肉瘤。因此明確淋巴水腫的形成過(guò)程、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療，對(duì)乳腺癌患者的生活質(zhì)量有重要意義。1.發(fā)病過(guò)程和危險(xiǎn)因素1.1發(fā)病過(guò)程 淋巴通路是一個(gè)超負(fù)荷的管道，可以引流如蛋白質(zhì)和其他組織碎屑等液體形態(tài)的物質(zhì)。一旦淋巴回流受阻或中斷，就會(huì)引起富含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙。乳腺癌手術(shù)如腋窩淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致淋巴回流通路阻斷，含有大量蛋白質(zhì)的淋巴液滯留與組織間，血漿膠體滲透壓差減少，離開(kāi)

5、毛細(xì)血管的液體量增加，最終出現(xiàn)水腫。同時(shí)間質(zhì)蛋白濃度增高也促發(fā)炎癥和纖維化。皮膚破損后，富含蛋白質(zhì)的組織液極易繼發(fā)感染，導(dǎo)致水腫，同時(shí)也易發(fā)生淋巴肉瘤。早期的淋巴水腫主要與手術(shù)以后周?chē)M織腫脹導(dǎo)致的淋巴液回流受阻有關(guān)，稱(chēng)為急性淋巴水腫。此時(shí)組織中的淋巴管擴(kuò)張，大量的毛細(xì)淋巴管形成，相互溝通，淋巴管側(cè)支循環(huán)形成，此時(shí)加以預(yù)防和干預(yù)，淋巴水腫多能恢復(fù)。如果淋巴循環(huán)不能有效重新建立，逐步演變成緩慢、不可逆的慢性淋巴水腫。慢性淋巴水腫主要與淋巴網(wǎng)的纖維化或結(jié)構(gòu)的破壞有關(guān)。慢性炎性纖維組織增生和皮膚增厚為主要病理改變的腫脹稱(chēng)為“象腿癥”4 。慢性淋巴水腫一旦形成，將很難治愈5。1.2 危險(xiǎn)因素 乳腺癌術(shù)

6、后淋巴水腫危險(xiǎn)因數(shù)主要包括生理方面、治療方面、護(hù)理方面和疾病方面6-7。(1)生理方面如患者年齡、BMI、手術(shù)側(cè)是否主力手8；（2）治療方面如手術(shù)方式、手術(shù)切口類(lèi)型、術(shù)后放化療等；（3）護(hù)理方面如患者的健康教育、患肢的功能鍛煉、患肢鍛煉強(qiáng)度等；（4）疾病方面如患者是否有高血壓、糖尿病，以及患肢的感染處理9。以上四種情況都和乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫有關(guān)，這種多因素引起的疾病，給治療和預(yù)防帶來(lái)了很大的困難。2預(yù)防措施 乳癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)病機(jī)制正在進(jìn)行深入研究，迄今治療方式多選用物理治療，必要時(shí)手術(shù)治療但是效果不佳，對(duì)于術(shù)后患者和急性淋巴水腫患者，重在預(yù)防。淋巴水腫的預(yù)防主要集中在減少淋巴管負(fù)荷和增加

7、淋巴液的運(yùn)輸能力。2.1健康信念模式教育 健康教育作為預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫最經(jīng)濟(jì)、有效、基礎(chǔ)的手段已廣泛為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所倡導(dǎo)和使用.健康信念模式中5個(gè)因子：知覺(jué)到淋巴水腫的危險(xiǎn)性、知覺(jué)到淋巴水腫的嚴(yán)重性、知覺(jué)到預(yù)防淋巴水腫行為的益處、知覺(jué)到預(yù)防淋巴水腫行為障礙和預(yù)防淋巴水腫的自我效能共同作用下，能夠使患者很好的掌握知識(shí)，并能夠很好的執(zhí)行，具有較好的依從性10。2.2手術(shù)操作 嚴(yán)格掌握乳腺癌手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇術(shù)式。保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢可作為早期乳腺癌的首選術(shù)式。手術(shù)規(guī)范操作，減少和避免損傷淋巴回流通路。皮瓣厚度適中以0.3-0.5cm為最好，保持足夠的血供。盡量保留腋靜脈鞘和肋間臂神經(jīng)。乳

8、腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中選擇性保留上肢淋巴結(jié)對(duì)預(yù)防上肢淋巴水腫有重要作用?？梢杂靡父C逆向淋巴示蹤( axillary reverse mapping, ARM)技術(shù)，其通過(guò)注射示蹤劑于患側(cè)上臂使引流上肢淋巴液的腋窩淋巴結(jié)(ARM 淋巴結(jié))和淋巴管在腋窩手術(shù)過(guò)程中得以顯示,從而在術(shù)中得以保留,以此減少上肢淋巴水腫發(fā)生。此項(xiàng)技術(shù)由等于2007 年Hama11等第一次提出，我國(guó)岳濤12、王志華13等通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)了ARM技術(shù)可有效預(yù)防上肢淋巴水腫發(fā)生,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但存在示蹤技術(shù)不能保證每例病人上肢淋巴結(jié)和淋巴管都能顯示；并非所有被示蹤的ARM淋巴結(jié)都有保留價(jià)值，ARM淋巴結(jié)也有可能發(fā)生轉(zhuǎn)

9、移等問(wèn)題。2.3術(shù)后放療 術(shù)后放療可以增加上肢淋巴水腫的發(fā)生率，因此要嚴(yán)格掌握術(shù)后放療的適應(yīng)癥。避免過(guò)度應(yīng)用，照射的范圍和劑量也應(yīng)該注意個(gè)體化，腋窩照射量要適當(dāng)，才能有效預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生。2.4患側(cè)上肢的護(hù)理 包括手部皮膚護(hù)理、患側(cè)上肢的功能鍛煉14、 空氣波壓力循環(huán)儀和微波等護(hù)理。2.4.1上肢功能鍛煉 可進(jìn)行適度的功能鍛煉，按不同階段先易后難，循序漸進(jìn)?？勺鞴?jié)功能鍛煉操。第節(jié)為患側(cè)上肢握拳運(yùn)動(dòng)， 第節(jié)為患側(cè)上肢屈肘運(yùn)動(dòng)， 兩個(gè)環(huán)節(jié)均注意盡量伸直上肢， 第節(jié)為肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 指導(dǎo)患者將肩關(guān)節(jié)分別向前向后轉(zhuǎn)動(dòng)360度，第節(jié)為健側(cè)手握患側(cè)， 然后進(jìn)行上舉運(yùn)動(dòng)， 第節(jié)是摸耳練習(xí)， 第節(jié)是爬

10、墻練習(xí)。以上節(jié)操均做個(gè)拍次，每天次，循序漸進(jìn)。2.4.2壓力泵治療 王玲、吳艷15-16等認(rèn)為壓力泵是最有代表性的是復(fù)合物理療法，采用 空氣波壓力循環(huán)儀，這些空氣壓力設(shè)備多為多腔房、序貫性、可調(diào)節(jié)壓力梯度的泵，泵壓力向心地如波浪一樣遞減，將水腫液像擠奶一樣擠入血液循環(huán)?？諝鈮浩缺迷诹馨退[早期，明顯的皮下纖維化發(fā)生前是最有效的。為達(dá)最佳使用效果而使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀的時(shí)間長(zhǎng)短，目前還沒(méi)有定論。2.4.3 微波治療 楊毅17等認(rèn)為微波治療能使乳腺癌手術(shù)及術(shù)后放療引起的上肢淋巴水腫減輕、消退。微波治療可使纖維化過(guò)程停止發(fā)展，局部瘢痕軟化，能對(duì)已形成的纖維條索溶解，微波熱效應(yīng)促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于淋

11、巴管再生.患者在放療后盡早行微波治療，能促進(jìn)淋巴管再生，可防止淋巴水腫的發(fā)生和發(fā)展淋巴水腫程度愈輕療效愈好，術(shù)后放療且重度淋巴水腫患者療效不佳。2.5 日?？刂?患者應(yīng)該盡量將自己的BMI指數(shù)控制在正常范圍，立良好的飲食習(xí)慣， 控制食鹽量，保持理想體重。同時(shí)控制高血壓和高血糖等基礎(chǔ)病?；紓?cè)上肢不要進(jìn)行抽血、靜脈穿刺、輸液、量血壓等醫(yī)療操作。治療措施 3.1藥物治療 劉大海18等通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)了干擾素在淋巴水腫早期抗纖維化作用，但干擾素對(duì)纖維化反應(yīng)調(diào)節(jié)作用和治療價(jià)值仍待深入研究。能否在重度淋巴水腫所致纖維化的治療中加入干擾素，以改善癥狀，成為臨床研究中的新探索點(diǎn)。周蕾蕾19等給予七葉皂甙鈉靜脈

12、注射,梁登峰20等選取32 例乳腺癌患者給予口服消脫止，減輕了淋巴水腫，F(xiàn)arinola N認(rèn)為香豆類(lèi)藥物能增強(qiáng)組織間液中巨噬細(xì)胞的數(shù)量及活性，促進(jìn)蛋白降解，利于組織內(nèi)水分 的吸收，減輕淋巴水腫，但藥物治療尚需大樣本量及長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其治療效果的可靠性。3.2 手術(shù)治療 目的在于降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷和提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力。3.2.1皮下組織鉤剝松解術(shù) 風(fēng)茂華21等自制鉤剝器松解皮下瘢痕及脂質(zhì)硬化病變組織治療乳腺癌相關(guān)的上肢淋巴水腫，通過(guò)皮下鉤剝術(shù)分離貼附位置不對(duì)的皮瓣,以及松解由于放療造成廣泛的瘢痕，去除了阻礙組織液的回流的不利因素，同時(shí)還分離松解了皮下廣泛纖維化的脂質(zhì)病變組織，溝通了

13、淺、深筋膜，將淺筋膜內(nèi)的淋巴液引流到深筋膜，再經(jīng)深筋膜回流。3.2.2皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合負(fù)壓抽吸術(shù) 施越冬22對(duì)瘢痕組織進(jìn)行較理想的松解采用局部側(cè)胸皮瓣或背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移，覆蓋創(chuàng)面，通過(guò)皮瓣的橋接作用，帶動(dòng)局部淋巴管的再生，改善回流。李喆將腹股溝淋巴結(jié)皮瓣轉(zhuǎn)移到水腫部也取得很好的療效。皮瓣淋巴管移植取得較好的效果，但是沒(méi)有證實(shí)有新生的淋巴管，因此尋找特異性淋巴系統(tǒng)再生因子進(jìn)行靶向性治療應(yīng)是今后的研究重點(diǎn)。3.2.3靜脈淋巴管吻合 侍朋舉23采用改良靜脈淋巴管手術(shù)使淋巴液從淋巴管到靜脈的單向流動(dòng)，更符合淋巴回流的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，具有防止靜脈反流的作用，有效改善阻塞性淋巴水腫。李圣利24帶瓣膜的靜脈移植代替

14、淋巴管手術(shù)可使淋巴液從淋巴管到靜脈的單向流動(dòng)此手術(shù)方法為治療乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫提供了新的途徑。3.3中醫(yī)治療 中醫(yī)理論認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后上肢腫脹是由于“氣滯血瘀”依據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“氣滯血瘀”的理論，運(yùn)用艾灸“溫而通之”的原理，配合中藥外洗，艾灸患側(cè)上肢手厥陰心包經(jīng)的相關(guān)穴位能有效預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生25。結(jié)語(yǔ) 乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫方法多種多樣，雖取得了一定療效，但未能從根本上解決問(wèn)題，療效難以持久且個(gè)體差異較大。目前尚缺乏能徹底根治淋巴水腫的方法，因此對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫進(jìn)行積極有效的預(yù)防顯得尤為重要。有針對(duì)性地早

15、期預(yù)防是預(yù)防淋巴水腫發(fā)生的關(guān)鍵。 【參考文獻(xiàn)】1.Jeamal A,Siegel R,Ward E,etal.Cancer statistics 2009J.CA Cancer J Clin,2009,59(4):255-2492.賀青卿;柴吉鑫乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診斷和治療現(xiàn)狀 2011(03)3.Casabona F;Bogliolo S;Valenzano Menada M Feasibility of axillary reverse mapping during sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients 2009(0

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