XX公司員工商業(yè)保險服務(wù)指南

1、XX公司員工商業(yè)保險服務(wù)指南目 錄一、我享有的保障 1二、險種的保障責(zé)任1三、索賠資料清單3四、索賠流程5五、常見問題與案例分享5六、保險報案7七、服務(wù)事項8八、附件一、二9九、理賠申請書及模板11一、 我的保障員工投保險種保險金額意外傷害保險50萬元意外醫(yī)療保險10萬元重大疾病保險50萬元疾病身故保險50萬元疾病住院醫(yī)療保險5萬元疾病門急診醫(yī)療保險1萬元疾病住院津貼保險150元/天意外住院津貼保險150元/天家屬投保險種出生滿30天-18周歲19-60周歲以內(nèi)意外傷害保險10萬元10萬元意外醫(yī)療保險1萬元1萬元重大疾病保險3萬元5萬元疾病門診0.3萬元0.3萬元疾病住院津貼保險50元/天50

2、元/天意外住院津貼保險50元/天50元/天二、 險種的保障責(zé)任（一）意外傷害保險1. 員工因意外事故導(dǎo)致身故，其法定受益人可獲得該險種所對應(yīng)的保險金。2. 員工因意外事故導(dǎo)致殘疾，其本人可獲得殘疾賠償，殘疾賠償金按照“保險金額”*“殘疾程度對應(yīng)的給付比例”支付。具體可參考本手冊附件一:人身保險殘疾程度與保險金給付比例表。意外殘疾給付擴展至8、9、10級傷殘：給付比例分別為8%、6%、3%；第8-10 級殘疾均按國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會批準(zhǔn)并發(fā)布自2007年5月1日實施的勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB/T16180-2006）鑒定。超過八級殘疾程度，但未達(dá)到保險公司標(biāo)準(zhǔn)條款列明的殘疾程度

3、及給付標(biāo)準(zhǔn)的，均按八級殘疾程度理賠。3. 員工因意外事故導(dǎo)致度燒傷，其本人可獲得燒傷賠償,每次按意外傷害保險金額乘以該項燒傷所對應(yīng)的給付比例給付燒傷保險金，給付總額以意外傷害保險金額為限。（二）意外醫(yī)療保險1、員工因遭受意外事故在指定醫(yī)院治療所支出的合理的醫(yī)療費用，可申請報銷。（含藥品費、材料費、治療費，無免賠，100%賠付，但不含掛號費，其他費）2、意外急救當(dāng)日不受指定醫(yī)院限制。3、意外急救費用：包括救護(hù)車出車費、擔(dān)架費、醫(yī)生出診費、急救器具使用費等，每人每年限額200元。4、食物中毒鑒定的憑證明確為醫(yī)院病歷，不再需要其他機構(gòu)出具的證明。食物中毒是指三人（含三人）以上的集體中毒事件。5、治療

4、所必須的自費藥品按照60%賠付，但不超過社保用藥額度100%。注：“合理且必須的自費藥品”是指因病情需要必須使用、且其治療療效在社保用藥中無可替代藥品。（三）重大疾病保險員工在保險期間內(nèi)首次發(fā)生協(xié)議約定的重大疾病，并經(jīng)指定醫(yī)院的專科醫(yī)生明確診斷，按約定的保險金額給付重大疾病保險金。所含30種重疾詳見附件二（四）疾病身故保險員工本人因為疾病身故，其法定受益人可獲得該險種所對應(yīng)的保險金。因先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病、嚴(yán)重既往癥及其并發(fā)癥導(dǎo)致疾病身故或全殘為除外責(zé)任。（五）補充疾病住院醫(yī)療保險員工住院期間發(fā)生的符合醫(yī)保地社保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在社保報銷后，員工自付部分按100%比例給付住院醫(yī)

5、療保險金；對于住院治療中發(fā)生的合理且必須的自費藥品，按照50比例賠付，賠付限額以當(dāng)次治療中社保用藥金額的100為限，每一被保險人每保單年度以2000元為限。對于員工未參加社保、或在異地住院，社保完全不予賠付的情況，員工發(fā)生的社保范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，賠付社保規(guī)定費用的50 。員工在異地住院后，如果將理賠資料拿回社保所在地社保結(jié)算報銷后，醫(yī)保自付部分按照100%報銷。指定醫(yī)療機構(gòu)擴展至二級以上（含二級）醫(yī)院及當(dāng)?shù)厣绫６c醫(yī)院（不包括診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構(gòu)），且需提供正規(guī)醫(yī)療費發(fā)票及病歷資料。（六）疾病門急診醫(yī)療保險門急診發(fā)生在二級以上（含二級）醫(yī)院、符合當(dāng)?shù)厣?/p>

6、保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用每次扣除100元免賠后，按90%比例給付門診醫(yī)療保險金，每日以1000元為限。異地就診無需持卡就醫(yī)，醫(yī)療費用發(fā)生在社保所在地的員工建議使用社?？āU展牙科責(zé)任：被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎，所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，屬于保險責(zé)任范圍。被保險人因牙護(hù)理如洗牙、種植牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、戴冠、烤瓷牙、潔牙等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所發(fā)生的費用均為免除責(zé)任范圍。（七）疾病住院津貼保險， 意外住院津貼保險員工因遭受意外傷害或者自合同生效之日起三

7、十日后因患疾病在指定醫(yī)院住院治療的，按實際住院天數(shù)以保單中載明的每日住院給付金額計算給付保險金，每一保單年度累積給付天數(shù)最高以一百八十日為限。 如果因重大事故需要ICU病房搶救，則雙倍給付保險金，合同期間內(nèi)累計賠付7天。被保險人初次罹患重大疾病，經(jīng)醫(yī)院確診必須住院治療的，按其實際住院日數(shù)乘以每日住院津貼的2倍給付重大疾病住院醫(yī)療津貼。（八）疾病身故保險因疾病導(dǎo)致的身故屬于保險責(zé)任，賠付金額以保額為限。首次投保30日等待期，續(xù)保無等待期。既往癥導(dǎo)致的疾病身故屬于除外責(zé)任。注：1、中國大陸地區(qū)指定醫(yī)院：當(dāng)?shù)囟壖岸壱陨希ㄋ追Q縣級）公立醫(yī)院。2、上文列舉每個險種的主要保障責(zé)任，主要供員工理解所用，

8、具體賠付時，以保險公司的正式保險合同約定細(xì)則為準(zhǔn)。若有其他細(xì)節(jié)問題，可隨時咨詢XX保險經(jīng)紀(jì)有限公司。三、 索賠資料清單申請項目應(yīng)備文件文件代碼說明門診醫(yī)療保險金 1、2、4、9 1. 被保人身份證明、受益人身份證明和關(guān)系證明2. 醫(yī)院出具的診斷證明書、病歷和處方3. 醫(yī)院出具的診斷證明書和病歷，如被保險人住院治療需提供醫(yī)院出具的住院證明、出院記錄4. 醫(yī)療費用收據(jù)原件及明細(xì)清單5. 醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學(xué)方法檢驗報告的疾病診斷證明6. 醫(yī)院出具的入住重癥監(jiān)護(hù)病房期間的病歷7. 手術(shù)記錄8. 醫(yī)院出具的被保險人身體殘疾或燒傷程度鑒定材料9. 申請意外事故賠付的，提供意外

9、事故證明10. 公安部門或醫(yī)院出具的被保險人身故證明書11. 被保險人戶籍注銷證明12. 被保險人由人民法院宣告死亡的，提供法院宣告死亡的文件13. 與確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因等相關(guān)的其他證明和資料住院費用保險金 1、3、4、9 一般住院日額保險金 1、3、4、9、13 重癥監(jiān)護(hù)日額保險金 1、3、4、6、13 重大疾病保險金 1、5、9、13 意外傷殘保險金 1、8、9、13 疾病身故保險金 1、10、11、13 意外身故保險金 1、9、10、11、12、13 注：1、以上為申請理賠基本材料，依據(jù)事故具體情況可能需補充其他材料，敬請諒解；2、如果員工發(fā)生意外身故、殘疾等大型事故，需第一時間聯(lián)系

10、華XX保險經(jīng)紀(jì)有限公司（尤其是身故案件），XX經(jīng)紀(jì)將給予具體指導(dǎo)，全程協(xié)助索賠。索賠流程2、定期提交索賠材料給商業(yè)保險聯(lián)絡(luò)人1、準(zhǔn)備索賠材料和填寫索賠申請表3、聯(lián)絡(luò)人匯總材料后交至保險公司5.1資料不齊全或不符合條件，保險公司將原件退還給商業(yè)保險聯(lián)絡(luò)人6、聯(lián)絡(luò)人退還資料給員工，員工按要求重新準(zhǔn)備資料后再提交4、保險公司審核、理賠、結(jié)案理賠結(jié)束5.2資料齊全且符合條件，保險公司10個工作日結(jié)案，5個工作日內(nèi)劃賬四、 常見問題與案例分享1、索賠時效？保險法規(guī)定：意外險、醫(yī)療險等險種的索賠時效為自保險事故發(fā)生之日起2年。發(fā)生保險事故后，建議及時申請理賠，一來避免失去索賠權(quán)利；二來避免資料丟失。2、傷

11、殘案件的鑒定有何規(guī)定？傷殘鑒定書是傷殘保險金給付的重要依據(jù)，保險公司依此為準(zhǔn)給付傷殘保險金。傷殘鑒定的要求：因意外傷害造成身體殘疾，應(yīng)在治療結(jié)束后進(jìn)行殘疾等級鑒定。如果自遭受意外傷害或患病之日起一百八十內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行鑒定。殘疾鑒定的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以保險合同內(nèi)規(guī)定的殘疾標(biāo)準(zhǔn)、定義來進(jìn)行。3、索賠資料不齊全怎么辦？按要求提供完整的索賠資料是實現(xiàn)快速理賠的關(guān)鍵，對于一些直接影響對保險事故原因、性質(zhì)判定和理賠處理決定的重要資料，如果申請時不能提供，保險公司將無法受理、立案，必須盡快補齊后再受理。但對于個別特殊案件，由于一些客觀原因，有的資料一時較難提供，應(yīng)盡可能提供已有的資料，實

12、在不能提供的資料應(yīng)書面說明情況、原因，保險理賠經(jīng)辦人員再根據(jù)情況對保險事件進(jìn)行相關(guān)核實工作，相對來說會增加理賠處理的時間。4、理賠結(jié)案后員工的相關(guān)資料能否取回？對于需要取回的資料，在提供索賠資料時要求將原件和復(fù)印件一并提供，根據(jù)不同資料處理情況如下：（1）保險事故的有關(guān)證明資料，如果員工需要取回，應(yīng)向理賠人員說明情況，保險公司將保留復(fù)印件退還員工原件（交通事故責(zé)任認(rèn)定書、病歷、診斷證明等）。（4）對于醫(yī)療費收據(jù)，若需取回，提交理賠前需要將醫(yī)療費用收據(jù)復(fù)印，并在理賠申請書上注明“需取回醫(yī)療收據(jù)原件”。保險公司理賠結(jié)束后，會在發(fā)票上標(biāo)注“已賠付金額”后返還至員工。5、員工對理賠結(jié)果有異議，如何處理

13、？（1）員工可直接與保險公司溝通，請求合理解釋。（2）若與保險公司無法達(dá)成一致，請聯(lián)系XX保險經(jīng)紀(jì)有限公司，XX保險經(jīng)紀(jì)有限公司將代表員工利益與保險公司溝通。6、因意外導(dǎo)致保險事故發(fā)生后，非個人指定醫(yī)院就診的門診費用是否在保險理賠范圍？答：只要該醫(yī)院是在本保險計劃范圍內(nèi)的醫(yī)院，其間發(fā)生的意外醫(yī)療費用均屬于保險公司理賠范圍內(nèi)的。但需要注意保險公司僅理賠在社會基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品及診療項目。意外急救當(dāng)日不受指定醫(yī)院限制。7、我如何知道哪些醫(yī)療費用是醫(yī)保范圍內(nèi)，哪些是自費的呢？答：通常，您可以通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局了解當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)的醫(yī)保用藥目錄信息，該目錄所列藥品多為化學(xué)藥品的名稱，且社保局會做調(diào)整，可以幫

14、助您準(zhǔn)確地了解藥品信息，但是不方便就診時查詢。為了減少您在就診時因不知情開具自費藥、超藥量等的拒賠現(xiàn)象，保障您的經(jīng)濟利益，我們建議您在就診時一定要向醫(yī)生特別強調(diào)按照社會基本醫(yī)療保險的范圍規(guī)定開藥。社保指定藥品目錄可在當(dāng)?shù)厣绫；蜥t(yī)保網(wǎng)站內(nèi)查詢。8、 藥店購藥可以賠付嗎？答：對于藥店購藥，不論是否屬于醫(yī)保定點藥房，依協(xié)議皆不予賠付。9、那些醫(yī)院就診可以得到報銷？答：由于各地的社保定點醫(yī)院政府職能部門將不定時更新，部分社保指定醫(yī)院請登陸以下網(wǎng)址查詢河南社保定點醫(yī)院查詢請登陸： 10、案例案例一：客戶L先生在黑龍江自駕車時不幸發(fā)生重大意外事故，入住海倫市人民醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)治療，然而由于傷勢過于嚴(yán)重，初

15、次手術(shù)治療不佳，既有可能需要二次手術(shù)。身在異鄉(xiāng)，L先生和家人都希望他能盡快回到家鄉(xiāng)，給予他全面的照顧和精神支持。案件在通報保險公司后，保險公司同意L先生的轉(zhuǎn)診要求，在醫(yī)院安排下平安返回沈陽并入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科病房，繼續(xù)接受治療。保險公司收到報案后溫馨提醒員工需要準(zhǔn)備哪些理賠資料；員工準(zhǔn)備好完整資料后提交保險公司理賠，保險公司查勘后確認(rèn)為保險責(zé)任，在按照保險合同給于賠付。案例二：某公司管理層Z先生購買了意外傷害保險，在深圳打拼多年，休假回家鄉(xiāng)探親，在家鄉(xiāng)開自己多年前購買的摩托車，與一小型拖拉機發(fā)生擦碰，拖拉機翻車后將Z先生壓在車下，交警鑒定屬于道路交通事故，拖拉機負(fù)主要責(zé)任。該拖拉機購買了商業(yè)保險

16、，按照交警事故認(rèn)定賠付相應(yīng)比例的保險金。Z先生家屬在理賠后將剩余資料交至我司承保的保險公司理賠。理賠部門經(jīng)過審核發(fā)現(xiàn)該起事故中Z先生所駕駛的摩托車行駛證已經(jīng)過期多年。雖然Z先生持有有效駕駛證件，但機動車屬于無有效行駛證。做出拒賠通知。五、 保險報案為了使員工能第一時間獲得保險理賠的專業(yè)意見，員工在保險報案時可直接聯(lián)系中國人民健康保險股份有限公司XX分公司或XX保險經(jīng)紀(jì)有限公司。當(dāng)出現(xiàn)重大理賠案例，如：身故、殘疾、身患嚴(yán)重疾病等情況時，請通知公司人力資源。六、 服務(wù)事項中國人民健康保險股份有限公司XX分公司聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式姓名電話郵箱職責(zé)XX保險經(jīng)紀(jì)有限公司咨詢聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式姓名電話郵箱職責(zé)公

17、司人力資源中心各部門對應(yīng)聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式對應(yīng)部門聯(lián)絡(luò)人電話電子郵箱七、 附件：附件一：意外傷殘賠付比例表等級1級2級3級4級5級6級7級8級9級10級賠付100%75%50%30%20%15%10%8%6%3%附件二：30種重疾列表（1） 惡性腫瘤、（2）急性心肌梗塞、（3）腦中風(fēng)后遺癥、（4）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、（5）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、（6）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、（7）多個肢體缺失、（8）急性或亞急性重癥肝炎、（9）良性腦腫瘤、（10）慢性肝功能衰竭失代償期、（11）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、（12）深度昏迷、（13）雙耳失聰、（14

18、）雙目失明、（15）癱瘓、（16）心臟瓣膜手術(shù)、（17）嚴(yán)重阿爾茨海默病、（18）嚴(yán)重腦損傷、（19）嚴(yán)重帕金森病、（20）嚴(yán)重度燒傷、（21）嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓、（22）嚴(yán)重運動神經(jīng)元病、（23）語言能力喪失、（24）重型再生障礙性貧血、（25）主動脈手術(shù)、（26）腦動脈瘤開顱手術(shù)、（27）嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥、（28）嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、（29）嚴(yán)重重癥肌無力、（30）終末期肺病。理 賠 申 請 書申請人身份o被保險人 o指定受益人 o被保險人的繼承人 o監(jiān)護(hù)人 o投保人 o其他： 申請人姓名證件類型證件號碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話被保險人姓名性別年齡保險單號證件類型證件號碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話理賠類別o醫(yī)療 o疾病 o失能護(hù)理 o意外 o旅游救援 o其他出險日期 年 月 日出險地點出險原因被保險人現(xiàn)狀治療中 治療結(jié)束 身故（身故日： 年 月 日） 殘疾（失能）申請原因及出險事故說明：申請資料1：申請資料2：申請資料3：申請資料4：申請資料5：申請資料6：申請資料7：申請資料8：申