在職人員以同等學力申請博士資格審查表

1、附件3 編號： 在職人員以同等學力申請博士學位資格審查表申請人姓名 申請人所在單 位 申請學科、專 業(yè) 申 請 學 院 申 請 日 期 武漢理工大學學位辦公室填 表 說 明一、本表（簡稱資格審查表）供同等學力人員申請博士學位資格審查時用，申請人通過審查后方能進行博士課程學習。資格審查表應認真如實填寫，內(nèi)容力求詳盡，字跡務必清楚。二、表內(nèi)所列欄目應全部填寫，不留空白（若無相關(guān)內(nèi)容，則填寫“無”）。三、此表一式二份，學位辦、學院各存一份。申請學位時，學院留存的一份資格審查表隨答辯申請表、學位申請及評定書（一、二）一起報學位辦歸入申請人檔案。一、個人基本情況姓名性別出生日期照片（近期一寸免冠彩色）籍

2、貫民族政治面貌身份證號工作單位職 稱職 務辦公電話家庭電話手 機通信地址電子信箱郵 編獲碩士學位專業(yè)獲碩士學位學科門類獲碩士學位學校獲碩士學位時間碩士學位證編號獲最后學歷、日期、院校、專業(yè)學習簡歷起止年月在何學校、何專業(yè)學習或進修、獲何學歷和學位或證書（從大學開始填寫）工作經(jīng)歷起止年月在何地、何部門、任何職務及職稱（從參加工作開始填寫）二、目前承擔的教學工作 任 務 名 稱 起止時間 對象、人數(shù)學時、次數(shù)三、目前承擔的科研工作 項 目 名 稱 項目來源起止時間任務及排名四、目前承擔的專門技術(shù)工作 項 目 名 稱 項目來源起止時間任務及排名五、近五年出版主要著作及發(fā)表論文出版著作（含教材、譯著）

3、數(shù) 發(fā)表論文（會議）數(shù)出版著作、教材、譯著及發(fā)表論文名稱時間出版單位、刊物及會議名稱作者排序注：只填寫核心期刊論文以及國際學術(shù)會議上發(fā)表的論文(按級別高低順序填寫)。六、近五年主要獲獎成果與專利 獲 獎 成 果 數(shù) 獲 專 利 數(shù) 獲獎成果（或?qū)＠┟Q 時 間獲獎等級（專利號）、獲獎編號及排名注：只填寫省部級及以上的獲獎成果。七、本人自述（包括申請志向；對外語水平、理論基礎(chǔ)、知識結(jié)構(gòu)、業(yè)務能力自我評價；對所申請學科、專業(yè)了解程度，今后有何打算）對本人填報材料真實性的確認：本人保證所提供的以同等學力申請博士學位相關(guān)材料完全真實，如有虛假，愿承擔由此引起的一切后果。本人簽名： 年 月 日八、申請

4、人單位推薦意見申請人所在單位推薦意見（政治思想、工作成績、科研成果、業(yè)務能力、理論基礎(chǔ)、專業(yè)知識和外語水平等的評價；是否同意推薦申請人在職攻讀博士學位）：負責人簽名： 單位蓋章: 年 月 日注：由申請人所在單位如實填寫。九、專家推薦意見（一）被推薦人姓名專業(yè)技術(shù)職務推薦理由：推薦人簽字： 年 月 日推薦人情況推薦人姓名是否博導專業(yè)技術(shù)職務工作單位聯(lián)系電話所在學科、專業(yè)研究方向注：兩位專家須是教授或相當專業(yè)技術(shù)職務，其中至少有一位專家是博士生指導老師。專家推薦意見（二）被推薦人姓名專業(yè)技術(shù)職務推薦理由：推薦人簽字： 年 月 日推薦人情況推薦人姓名是否博導專業(yè)技術(shù)職務工作單位聯(lián)系電話所在學科、專業(yè)研究方向注：兩位專家須是教授或相當專業(yè)技術(shù)職務，其中至少有一位專家是博士生指導老師。十、審核意見（一）專家組（35人）考核意見（對申請人理論基礎(chǔ)、知識結(jié)構(gòu)、學術(shù)水平、業(yè)務能力及外語水平等各方面素質(zhì)的全面考核）：考核綜合評定結(jié)論：同意 反對 暫緩 考核專家組長簽名： 考核組成員簽名：年 月 日（二）學院審查意見：經(jīng)辦人簽名： 主管院長簽名（蓋章）：年