醫(yī)療服務(wù)工作流程

1、醫(yī)療服務(wù)工作流程圖一、門診醫(yī)師首問首診負(fù)責(zé)制流程圖首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。凡經(jīng)掛號就診的患者，醫(yī)務(wù)人員必須做到“誰首診、誰負(fù)責(zé)”。 首診醫(yī)師須熱情接待病人，詳細(xì)詢問病情，仔細(xì)體格檢查，做好必要的輔助檢查及病歷記錄、登記等，對診斷已明確的患者應(yīng)及時治療。若病情需要應(yīng)收住觀察室或收住入院進(jìn)一步治療。特別是危、急、重病人，必須收住入院治療。對已接診的患者，如經(jīng)詳細(xì)詢問病史、必要體格檢查后判斷患者病情屬他科疾病時，應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。

2、如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科疾病的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好相關(guān)檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人（建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇、止血包扎等），同時通知上級醫(yī)師或科主任參與搶救。如遇復(fù)合傷或涉及多學(xué)科疾?。ㄓ绕涫侨喊l(fā)病例或者成批傷員）的患者，在搶救、通知上級醫(yī)師或科主任的同時，邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)教科或總值班人員（正常工作時間通知醫(yī)教科，夜間或節(jié)假日通知總值班），分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。首診醫(yī)師應(yīng)完善門診病歷及本科搶救

3、記錄，不得以任何理由推諉和拖延搶救。搶救完畢后，會診醫(yī)師進(jìn)一步完善相關(guān)搶救處理記錄。首診醫(yī)師所開的各項檢查申請單，應(yīng)負(fù)責(zé)追查結(jié)果，如暫時得不到結(jié)果者，下班前將患者病情及需注意的事項詳細(xì)向接班人員交班（對常規(guī)體檢或輕癥患者可向急診科醫(yī)師交班），并認(rèn)真做好交接班記錄。需留院觀察的病人，必須按要求寫好留觀病歷。各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或住院治療，首診醫(yī)師應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。

4、因患者病情復(fù)雜或者危重，本院條件所限確需轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)科主任同意再予轉(zhuǎn)院；患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院，如家屬要求轉(zhuǎn)院時，必須按規(guī)定履行簽字手續(xù)。二、住院醫(yī)師首問首診負(fù)責(zé)制流程圖首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度住院部對門診收治的病人，無論是否收錯科室，也無論病情輕重，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉。確實無床收治（包括加床）應(yīng)向科主任匯報，妥善處理。熱情接待病人，詳細(xì)詢問病情，仔細(xì)體格檢查，作好相關(guān)輔助檢查，盡早明確診斷和及時治療，并按照有關(guān)規(guī)定

5、認(rèn)真書寫病歷，作好相關(guān)登記。對診斷尚未明確的患者，應(yīng)邊治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。如確實非本科病人，首診醫(yī)師在完成詢問病情，檢查病人，請相關(guān)科室會診后，完善病歷及轉(zhuǎn)科記錄，再將患者轉(zhuǎn)到相關(guān)科室。如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進(jìn)行積極搶救，并馬上通知有關(guān)科室醫(yī)師會診。被邀請的會診醫(yī)師，必須立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接手病人按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，并進(jìn)一步完善搶救記錄及住院志，不得推諉。首診科室醫(yī)師應(yīng)完善病歷首程、搶救記錄及轉(zhuǎn)科記錄等醫(yī)療文書。對復(fù)合傷或涉及多學(xué)

6、科的危、急、重病人（尤其群發(fā)病例或者成批傷員），首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人（建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇、簡易止血包扎等），同時報告上級醫(yī)師或科主任，并及時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員（正常工作時間通知醫(yī)教科，夜間或節(jié)假日通知總值班），以便立即調(diào)集各有關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等人員參與搶救。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。因患者病情復(fù)雜或者危重，本院條件所限確

7、需轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)科主任同意再予轉(zhuǎn)院；患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院，如家屬要求轉(zhuǎn)院時，必須按規(guī)定履行簽字手續(xù)。住院部首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三、患者就診標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程圖門診醫(yī)師提前到崗，做好準(zhǔn)備禮貌接診病人詢問病史、查體、檢查綜合分析并向病人解釋病情診斷不明確進(jìn)一步檢查診斷仍不明確科內(nèi)會診診斷明確無住院指證征門診處理（有創(chuàng)檢查及治療需告知簽字）開住院證并辦住院手續(xù)續(xù)離院通知住院部接診 有住院指證征定期復(fù)診護(hù)士禮貌接診病人四測、宣教、安置病床并介紹病區(qū)通知值班醫(yī)師全面查體擬定治療方案、病情告知簽字并向上級醫(yī)師匯報病歷非手術(shù)者常規(guī)檢查常規(guī)治療手術(shù)者術(shù)前檢查術(shù)前討論評估不可

8、耐受手術(shù)者可耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備手 術(shù)術(shù)后處理功能鍛煉出院并告知出院醫(yī)囑定期復(fù)診及回訪導(dǎo)醫(yī)分診如需轉(zhuǎn)院，需上報醫(yī)務(wù)科后轉(zhuǎn)院（情況緊急，可先轉(zhuǎn)院再上報）院內(nèi)會診院外專家內(nèi)會診四、搶救工作流程圖 院內(nèi)外急診搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織指揮。無行政領(lǐng)導(dǎo)時，由最高職稱醫(yī)師擔(dān)任現(xiàn)場指揮。人員安排與 組織形式齊全完備，做到定人管理，定點(diǎn)放置，定期消毒，定量供應(yīng)，定時核對，用后隨時補(bǔ)充。 搶救藥品、 器材、設(shè)備熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。 值班人員全力以赴，明確分工，緊密配合，按照疾病搶救常規(guī)積極搶救。參加搶救人員嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)

9、責(zé)。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍 制度嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)及時詳細(xì)記錄，并及時提供診斷依據(jù)。 詳細(xì)記錄整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時內(nèi)做好搶救記錄的補(bǔ)記。 搶救完畢 其他在搶救同時及時與患者家屬及單位聯(lián)系溝通。五、三級醫(yī)師查房流程圖 三級醫(yī)師查房副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師每周至少查房1-2次，按時進(jìn)行，對急危重患者，可隨時查房。主治醫(yī)師查房每日一次，病房巡視至少2次要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。新入院病人的首次查房在48小時內(nèi)完成。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房2次，病房巡視至少4次，對危重病員，應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請

10、主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員 科主任查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷并匯報病歷副主任醫(yī)師主任醫(yī)師于查房后，2 4小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級簽字認(rèn)可，以明確責(zé)任。1、進(jìn)行系統(tǒng)全面物理查體，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，了解患者病情變化，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施。2、新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。3、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排主任（副主任）、科主任查房。4、檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

11、5、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，并糾正其中錯誤的記錄。詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。6、決定出、轉(zhuǎn)院問題。了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見。1、要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；2、檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；3、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況4、給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑5、檢查病員飲食情況；6、主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 1、解決診療問題。解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法和特殊檢查治療。2、抽查醫(yī)

12、療質(zhì)量。抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。3、教學(xué)查房。利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。4、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。抽查病歷書寫；1、 病程記錄及時性，客觀的根據(jù)病情變化修改醫(yī)囑內(nèi)容2、 上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容的完整性、建議修改治療方案的執(zhí)行情況3、 各種知情同意書的簽署4、 危重患者的病例討論記錄、術(shù)前討論記錄的及時性5、 詢問病員對主管醫(yī)生每日查房情況的滿意度6、 抽查手術(shù)申請單、手術(shù)記錄，核對手術(shù)審批、手術(shù)分級制度的落實質(zhì)控： 邀請主管院長參加查房抽查主診醫(yī)師、主治醫(yī)師

13、查房情況：一、病歷記錄中的記載：查房記載時限有無適當(dāng)內(nèi)容修正二、 詢問病人對上級主管醫(yī)生的意見三、 了解患者病情，有針對性的詢問上級醫(yī)師對病情的掌握情況，進(jìn)行考核。 質(zhì)控： 觀看查房過程 點(diǎn)評查房中的不足、記錄整改意見 復(fù)查，重點(diǎn)查看整改效果六、臨床會診工作流程圖臨床會診科室填寫院內(nèi)會診申請單與病人和家屬溝通同意并簽字歸納總結(jié)專家意見形成共識專家討論，提出診治意見相關(guān)專家查看病人經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷醫(yī)務(wù)科或分管院長主持會診通知院內(nèi)相關(guān)專家參加大會診報醫(yī)務(wù)科審批簽字科室申請院外會診申請單病人和家屬同意并簽字歸納總結(jié)專家意見形成共識專家討論，提出診治意見相關(guān)專家查看病人經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷醫(yī)務(wù)科或分管院長

14、主持會診聯(lián)系邀請院外相關(guān)專家參加報醫(yī)務(wù)科審批簽字必要時請院外專家會診主持人做會診總結(jié)詳記病案主持人做會診總結(jié)詳記病案院內(nèi)會診院外會診科內(nèi)會診普通會診24小時內(nèi)完成；急會診10分鐘內(nèi)到場；多科室會診時提前10分鐘到達(dá)、檢查病人、按時參加討論；入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等疑難病例，均應(yīng)及時組織科內(nèi)會診。危重病例即刻組織科內(nèi)會診?？苾?nèi)會診由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，本醫(yī)療組人員、術(shù)者必須參加。 對于特殊危重患者、科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者科內(nèi)科間會診后病情未見明顯好轉(zhuǎn)或加重提出全院會診七、手術(shù)安全核查流程圖 手術(shù)安全核查 三方確認(rèn)，在手術(shù)安全核

15、查表上簽名患者離開手術(shù)室前核查患者身份、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)開始前核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，風(fēng)險預(yù)警。麻醉實施前核對患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料。三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士 八、 住院病人手術(shù)流程圖心理護(hù)理，介紹手術(shù)醫(yī)生，消除恐懼心理洗澡、備皮、剪指、趾甲、避免受涼術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲、嬰兒術(shù)前4小時禁乳做藥物

16、過敏試驗手術(shù)前手術(shù)中更衣、打手術(shù)前針、護(hù)送病人進(jìn)行手術(shù)術(shù)者家人或領(lǐng)導(dǎo)在手術(shù)室外等候手術(shù)后安慰病人，告知手術(shù)成功，請安心休息去枕平臥，頭偏向一側(cè)測血壓、脈搏、呼吸、保持引流管通暢，注意引流液性質(zhì)進(jìn)行各項治療、護(hù)理及時巡視九、急診手術(shù)流程圖值班醫(yī)師請二值班或科主任會診確定施行急診手術(shù)與病人（家屬）簽署手術(shù)同意書（患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應(yīng)報醫(yī)教科或總值班審批）會診醫(yī)師下手術(shù)醫(yī)囑，通知手術(shù)室護(hù)士作好急診手術(shù)準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師會診值班醫(yī)師送病人到手術(shù)室手術(shù)結(jié)束 施行手術(shù)麻醉醫(yī)師及護(hù)士送病人至病房，向病房護(hù)士交代注意事項病房護(hù)士接收病人，并執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑值班醫(yī)師提出手術(shù)申請 十、急診接診流程圖

17、 接診患者送人搶救室分診 病情重需要搶救抽血進(jìn)行相關(guān)檢查，建立靜脈通道病情輕 送至診室吸氧、心電監(jiān)護(hù)、床邊輔助檢查 按搶救預(yù)案流程搶救，必要時會診嚴(yán)密觀察病情并及時與家屬溝通醫(yī)生初診書寫搶救護(hù)理記錄病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)門診診治或住院治療轉(zhuǎn)留觀室 需住院治療指導(dǎo)家屬辦入院手續(xù)住院部 十一、門診患者入院流程圖患者辦理就診卡，門、急診醫(yī)師就診。(緊急情況應(yīng)邊搶救邊辦卡)醫(yī)師就診后確認(rèn)住院，患者同意。（醫(yī)師開出住院許可證）危、重患者住院（醫(yī)護(hù)人員護(hù)送）普通患者住院（導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)）到 住 院 處 收 費(fèi)（大樓一層，辦理住院手續(xù)）家屬辦理住院手續(xù)時，患者可同步送病房，并通知病房做好急救準(zhǔn)備 住院病房護(hù)士接診(登記、

18、評估、宣傳、通知值班或管床醫(yī)師、安排床位等)醫(yī)師接診 （查看、檢查、搶救、開出入院醫(yī)囑等處理） 十三、住院患者出院流程圖患者出院流程醫(yī)師提出（按規(guī)定允許出院） 患者捏出（要求自動出院） 告知患者 （出院醫(yī)囑內(nèi)容告知、出院后注意事項、隨訪等）醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)矚、完成相關(guān)出院病歷資料和醫(yī)學(xué)證明(常規(guī)情況出院前一天完成)患者簽署風(fēng)險告知書（患者及家屬要簽署要求自動出院風(fēng)險告知書） 護(hù)士完成工作（通知患者出院，通知藥房備藥、取藥，出院健康宣教指導(dǎo)、通知病案室復(fù)印病歷資料等） 告知患者及其家屬（告知患者攜帶門診病歷、預(yù)付款收據(jù)、醫(yī)保卡、現(xiàn)金、有關(guān)身份證件辦理出院手續(xù)等） 住院收費(fèi)處（辦理出院手續(xù)）出 院 十四、特殊診療服務(wù)流程圖 三級醫(yī)師查房根據(jù)病情患者需要接受特殊診療申請聯(lián)系相關(guān)部門作好診療前準(zhǔn)備經(jīng)管醫(yī)生告知患方簽署特殊診療知情同意書（應(yīng)用高值醫(yī)用耗材須經(jīng)相應(yīng)部門審批進(jìn)行特殊診療 十五、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程圖辦理轉(zhuǎn)院和出院手續(xù)根據(jù)病情病人需要轉(zhuǎn)院的科主任確認(rèn)，必要時聯(lián)系接收醫(yī)院告知病人或家屬，簽署轉(zhuǎn)院協(xié)議 醫(yī)師撰寫病史摘要、開具轉(zhuǎn)院證明聯(lián)系救護(hù)車和安排人員護(hù)送轉(zhuǎn)院 十六、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程圖告知病人