質(zhì)控科質(zhì)量考核常見問題整改措施

1、質(zhì)控科質(zhì)量考核常見問題整改措施 質(zhì)控科質(zhì)量考核常見問題整改措施 3 3 篇 1 電子病案復(fù)制暴露的問題 1.1 復(fù)制粘貼問題電子病案如同雙刃劍，它提升了臨床醫(yī)生的工作效率，但是因醫(yī)生粘貼病歷埋下了不容忽視的法律糾紛與質(zhì)量隱患。 （1）病歷雷同現(xiàn)象：常發(fā)現(xiàn)某一位醫(yī)師管理的不同時段的病人，連入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄甚至科主任查房記錄都十分相似。、 (2)體檢格式流于形式，采集歸納整理病史簡單刻板，病歷記錄與病情矛盾百出，粗制濫造診斷名稱，分析空泛，致鑒別內(nèi)容與病史前后相悖。 （3）粘貼復(fù)制致使病歷失真。如既往的同病種病歷完全被后入院的病員套用而出現(xiàn)病歷中"男、女'性

2、別混淆，"左、右'錯誤，族別相混，年齡前后不同。 （4）病程記錄不按病情發(fā)生、發(fā)展、演變的邏輯規(guī)律客觀記錄，反復(fù)粘貼、復(fù)制既往病歷了事，克隆出'雙胞胎'病歷。 1.2 病案首頁錄入缺陷 （1）病人基本醫(yī)療信息填寫不全或錯誤； （2）姓名與身份證不一致； （3）出生地或身份證號錄入錯誤； （4）出院診斷名稱不規(guī)范； （5）出院診斷填寫錯誤，如缺主要診斷，僅有次要診斷； （6）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥漏填； （7）院內(nèi)感染填寫錯誤或漏填 （8）有病理報告，病理診斷未填寫或填寫錯誤； （9）各級醫(yī)師簽名不及時。 1.3 病歷記錄不規(guī)范 （1）入院記錄不能及時完成，入院記錄規(guī)定

3、時限為入院 24 小時內(nèi)完成，仍有一些醫(yī)師不按規(guī)定執(zhí)行； （2）主訴不完整或描述過長或未能將患者具體特征性、典型性病狀準確表述，如某些科室用診斷或手術(shù)名稱代替主訴，如"股骨頭壞死二年'； （3）主訴與診斷風(fēng)馬牛不相及； （4）只注重本科疾病，忽視便隨疾病。特別是一個科室，常將非本科疾病遺漏，導(dǎo)致糾紛； （5）責(zé)任心缺失，首次病程記錄未能按時完成或缺診斷依據(jù)或缺鑒別診斷； （6）日常病程記錄間隔時間過長或某些重要病情變化未記錄； （7）病程記錄與護理記錄不符。如病人體溫單連續(xù)一周記錄：每日大便一次，病程記錄中記錄為多日未解大便； （8）生化全檢報告：轉(zhuǎn)氨酶異常偏高，病程記錄中未

4、 見記錄，亦未跟蹤復(fù)查； （9）病程記錄中未能反映更改重要醫(yī)囑的理由，如更改抗菌素使用情況缺乏分析及療效動態(tài)缺乏記錄； （10）上級醫(yī)師查房缺乏新意，尤其是個別高年資醫(yī)師的臨床指導(dǎo)及分析水平難以體現(xiàn)本專業(yè)最新動態(tài)； （11）該讓患者簽字的未簽字：如患者未在病史已閱、情況屬實處簽名，侵犯患者知情權(quán)，為醫(yī)患糾紛埋下隱患； （12）會診記錄有缺陷或病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況； （13）因電子病歷書寫不及時，給上級醫(yī)師及時審修帶來諸多不便，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，律師要求立即封存病案就會使醫(yī)院陷入被動。 1.4 外科手術(shù)記錄中的缺陷 （1）重視手術(shù)操作，忽視手術(shù)記錄，文字記錄完成不及時； （2）有些

5、存在疑義的手術(shù)未進行術(shù)前討論； （3）手術(shù)記錄與病程記錄內(nèi)容不相符 （4）手術(shù)記錄為其他非手術(shù)者書寫，且手術(shù)者不審查亦不簽名或仿簽名； （5）缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或記錄有缺陷； （6）手術(shù)者或麻醉者由他人代簽或仿簽名； (7)器械護士簽名處無人簽名，令人感到手術(shù)中似乎無 器械護士 (8)手術(shù)麻醉知情同意書及其醫(yī)療文書填寫不規(guī)范，不是患者未簽名，就是醫(yī)師或護士未簽名，或不填寫日期，缺少嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度，潛藏著法律風(fēng)險。 1.5 常出現(xiàn)的其他問題 （1）醫(yī)囑中出現(xiàn)錯別字，影響語句準確表達； （2）對診療至關(guān)重要的輔助檢查缺失。如股骨頭無菌壞死或腰椎間盤突出癥，從入院到出院半個月以上仍未做過一次 ct

6、或 rmi 檢查； （3）檢驗報告單未按規(guī)定粘貼，陽性指標未用紅筆標識； （4）輔助檢查報告單醫(yī)師簽名過于潦草，難以辨識，不符合"應(yīng)清晰可辨，符合中文要求'簽名的規(guī)定。 1.6 電子病案的病歷記錄不規(guī)范 （1）病歷中患者未在病史已閱情況屬實處簽名，侵犯了患者的知情權(quán)； （2）各種有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)、麻醉知情同意書、輸血及特殊藥品使用同意書，醫(yī)患溝通記錄及病情變化告知溝通記錄等均需經(jīng)患者簽字認同后方有效。在質(zhì)控過程中，常發(fā)現(xiàn)電子病歷原始記錄打印后，醫(yī)師簽名不及時、不規(guī)范，更有甚者病歷已被保險公司復(fù)印，個別醫(yī)師在患者的要求 下，私自修改病歷內(nèi)容，導(dǎo)致計算機內(nèi)記錄與存檔的紙質(zhì)病案

7、內(nèi)容不相符，一方面使病案內(nèi)容失真；另一方面為醫(yī)患糾紛中舉證因記錄的矛盾而陷入被動； （3）3 日歸檔率低，病案首頁記錄患者當(dāng)月 1 日已經(jīng)出院，質(zhì)控人員 20 日甚至更長時間才審核，送達病案室周期過長； （4）病案首頁盡管有質(zhì)控醫(yī)師、護士審核欄目，但一些醫(yī)師護士工作不負責(zé)，科室質(zhì)控流于形式，甚至連姓名及審核日期都不填寫，直接送到病案室，造成科級質(zhì)控漏洞和盲區(qū)。 2 原因探討 2.1 主觀方面 （1）信息化促進了病案電子化的發(fā)展，提高了臨床工作效率，但同時也因病歷復(fù)制粘貼給病歷質(zhì)量監(jiān)控帶來了難度； （2）醫(yī)院招聘的低年資非現(xiàn)役人員較多及臨床經(jīng)驗不足，醫(yī)院崗前培訓(xùn)不及時，個別年輕醫(yī)師敬業(yè)意識缺乏，

8、過度依賴輔助檢查，采集病史、查體、診療分析"浮皮潦草'，蜻蜓點水，常將相似內(nèi)容隨意復(fù)制了事，導(dǎo)致出現(xiàn)"雙胞胎'病歷； （3）某些科室重經(jīng)濟效益輕醫(yī)療質(zhì)量，對病歷書寫質(zhì)量不重視； （4）某些帶教老師對聘用、實習(xí)生帶教、指導(dǎo)不嚴，只重視病歷書寫的完成，而缺乏認真審查、指導(dǎo)、把關(guān)，當(dāng)"甩手醫(yī)生'，結(jié)果使病歷質(zhì)量下滑； （5）隨著醫(yī)院精簡調(diào)整，人才流失，骨干缺乏亦是病歷質(zhì)量存在缺陷的重要原因之一。 2.2 客觀方面 （1）我院是一所?？浦行尼t(yī)院，兼融其他綜合性科室，經(jīng)過多次體制調(diào)整，人才結(jié)構(gòu)斷層嚴重。臨床病歷書寫主要依靠招聘的或非現(xiàn)役及低年資醫(yī)師完

9、成，業(yè)務(wù)水平參差不齊，責(zé)任心較差，加之聘用人員來源"五花八門'，經(jīng)驗不足，難以獨立工作，有的還未取得執(zhí)業(yè)資格，必須依賴上級醫(yī)師帶教，指導(dǎo)；此類病歷如帶教者不嚴格，聽之任之，其病歷內(nèi)容多依賴輔助檢查，記錄簡單空泛，缺乏對病情發(fā)生、發(fā)展、演變轉(zhuǎn)化的系統(tǒng)性、邏輯性記載，降低了病案作為醫(yī)、教、研所具有的原始資料價值； （2）某些科室醫(yī)師成分復(fù)雜，對醫(yī)療制度規(guī)定不能很好的掌握，未能依照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范（試行）（衛(wèi)生部發(fā)2021190 號）執(zhí)行，為了自己方便，自制表格病歷，簡約病歷，分門別類，五花八門，不一而足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量缺陷，嚴重制約了醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)，也為醫(yī)療糾紛埋下了"定

10、時炸彈'。 3 改進措施 3.1 緊繃病歷質(zhì)量弦 改革開放使人民群眾渴望對健康需求的日益迫切，隨著健康、維權(quán)、法律意識的覺醒，病案的作用已超越了醫(yī)療、教學(xué)、科研范疇，進而在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險、法律書證等方面的功能愈加凸顯，這無形中對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷提出更高的要求和新的挑戰(zhàn)。優(yōu)秀的病歷記錄既是對病人、對工作、對醫(yī)院長遠建設(shè)負責(zé)，亦是對醫(yī)師基本素質(zhì)及成長進步的肯定。因此，強化各級醫(yī)務(wù)人員敬業(yè)精神，喚醒質(zhì)量意識，法律意識，規(guī)避風(fēng)險及增強醫(yī)務(wù)人員自我保護意識至關(guān)重要。 著眼病歷質(zhì)控，更好地發(fā)揮醫(yī)院機關(guān)病案質(zhì)控科室主任質(zhì)控員五級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系效能；發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會在病案質(zhì)量控制中的獨特作

11、用，抓好住院醫(yī)師病歷書寫的初始環(huán)節(jié)；科主任把好病歷運行過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量；質(zhì)控醫(yī)生、護士把住出科前的終末環(huán)節(jié)；醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)不定期抽查病歷質(zhì)量；病案質(zhì)控室逐份審核各科室每月出院的終末歸檔病案、發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關(guān)科室修改完善，杜絕病案"帶病'歸檔，構(gòu)建病歷質(zhì)控缺陷的"過濾網(wǎng)'。 3.2 落實質(zhì)控責(zé)任"鏈條網(wǎng)' 注重對新招聘及調(diào)入醫(yī)師入科前的培訓(xùn)，重點對病歷書寫規(guī)范知識及技能進行培訓(xùn)，嚴把準入制度；上崗前對病歷書寫內(nèi)容進行考核，合格者錄用，不合格者淘汰。明確科主任為質(zhì)量安全第一負責(zé)人，嚴格落實"三級檢診'制度；從 住院醫(yī)師病歷

12、書寫的初始環(huán)節(jié)入手，必須認真落實病歷書寫基本規(guī)范要求及總部評分標準切實貫徹之；主治醫(yī)師必須及時對新入院病人進行查房指導(dǎo)，向下級醫(yī)師提出具體而明確的診斷及治療意見；科主任及高級職稱醫(yī)師應(yīng)及時有針對性的對急、危、重病員診療指導(dǎo)把關(guān)、完善、修改運行中的病歷。落實"三級把關(guān)'，使病歷質(zhì)量責(zé)任層層分解落實形成鏈條，科室質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)問題及時責(zé)令相關(guān)人員及時修改，將"問題病歷'杜絕在科室內(nèi)，自覺形成完善的質(zhì)控"鏈條網(wǎng)'。 3.3 盯住重點筑牢"防火墻' 我們從 2021 年實施運行病歷質(zhì)量的網(wǎng)上實時監(jiān)控，工作重點主要針對外科系統(tǒng)及合作科室

13、，進行定期和不定期的網(wǎng)上監(jiān)督，對重點科室既注重規(guī)范又突出特點，既顧及全面又緊抓重點；問題較多的醫(yī)師進行密度不同的、有所側(cè)重的實時監(jiān)控。對那些經(jīng)常粘貼復(fù)制病歷或超時完成，錯誤頻率較高者作為重點監(jiān)控對象。對傾向性問題通過院周會、醫(yī)療安全分析會、質(zhì)量分析講評會通報，單個問題與相關(guān)科室主任、醫(yī)師當(dāng)面交流，提出具體要求，令其整改并跟蹤回訪，養(yǎng)成良好習(xí)慣，形成規(guī)范，構(gòu)建質(zhì)控的"防火墻'。 3.4 構(gòu)筑病案歸檔"高壓線' 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣從一個側(cè)面折射出醫(yī)院的管理質(zhì)量的優(yōu)劣，也是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)工程。最大可能降低"問 題病歷'歸檔，切實提高病歷質(zhì)量，按

14、照總部病歷質(zhì)量評分標準這把尺子，嚴格、認真的逐份衡量每一份病歷；按照病歷書寫基本規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)療事故處理條例與近年來身邊的具體醫(yī)療糾紛案例警示醫(yī)務(wù)人員汲取教訓(xùn)，從心理上、行為上構(gòu)筑質(zhì)控"高壓線'。 嚴守病歷質(zhì)量準入門檻，嚴格監(jiān)控，嚴格評判、嚴查細摳，不徇私情、激發(fā)醫(yī)師責(zé)任心，自覺增強法律意識，力求每一份病歷都能得到嚴格審查，從環(huán)節(jié)質(zhì)量抓起，進而為整體質(zhì)量穩(wěn)步提高筑牢堅實基礎(chǔ)。 3.5 重獎懲激活內(nèi)在"動力泵' 利用院周會通報病歷質(zhì)量，采取月安全分析會講評病歷優(yōu)劣，結(jié)合季度考核，舉辦病歷質(zhì)量展評；選出優(yōu)秀病歷與缺陷病歷進行現(xiàn)場展覽對比，將其與每月的超勞補貼掛

15、鉤，并納入醫(yī)務(wù)人員進修、上學(xué)、立功受獎、晉職晉級檔案，重獎懲激勵機制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員榮譽感、責(zé)任心和危機感，從機制上，激活人人自覺書寫優(yōu)秀病歷的內(nèi)在"動力泵'，進一步激發(fā)病歷書寫質(zhì)量提升的內(nèi)在動力。 質(zhì)控科質(zhì)量考核常見問題整改措施 2 一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品 供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 1、制度建設(shè)：建立健全 （1）工作制度、崗位職責(zé)； （2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)； （3）醫(yī)療流程； （4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。 2、人力

16、資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。 3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。 4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對。 因此環(huán)節(jié)

17、質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是 人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。 全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)

18、院、分科收治等制度的貫徹落實。 、抓好查對工作。 、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。 、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。 、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好 交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。 、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，

19、確保工作正常運轉(zhuǎn)。 、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。 、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。 、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 (三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理： 1、單病種管理： （1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前 5 種疾病作為單病種，如闌尾 炎、剖宮產(chǎn)。 （2）、規(guī)范診療方案。 （3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 （4

20、）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度 1 次，并督促整改。 2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中"三日確診率'、"入出院診斷符合率'、"術(shù)前術(shù)后診斷符合率'、"危重病人搶救成功率'、"治愈好轉(zhuǎn)率'、"無菌手術(shù)切口感染率'、"醫(yī)院感染發(fā)生率'、"傳染

21、病報告率'等重點考核內(nèi)容。 二、醫(yī)療質(zhì)量控制 醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。 醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。 1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)： （1）、上級醫(yī)（護）師負責(zé)對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。 （2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責(zé)對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。 （3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各

22、科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。 由院長、業(yè)務(wù)副院長負責(zé)安排、組織檢查。 2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。 3、醫(yī)療質(zhì)控的方法： （1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。 （2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。 （3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。 （4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)

23、量。 （5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。 （6）、嚴格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以 教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。 （7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。 1、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理： （1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。 （2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序： 科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤

24、，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。 具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。 對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合 格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。 對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。 當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后 3 日內(nèi)交回，對糾正和

25、處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。 患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。 三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案 培訓(xùn)目的： 全體員工.質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。 醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。 我院的質(zhì)量方針"以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標'。 實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。 培訓(xùn)內(nèi)容： 全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療

26、護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。 三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。 由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護士長）負責(zé)，具體安排落實。 醫(yī)院每季度 1 次，科室每周 1 次，二線科室每 2 周 1 次，準確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。 除當(dāng)班人員外，其他人員必須 100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。 培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負責(zé)督促。 四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理 (一)、門診部與急診門診工作 1、門診日

27、志登記 登記率 100%，登記合格率95% 2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷 打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷 100%書寫，門診輸液留院病歷書寫 100%，書寫合格率95% 3、各種檢查單書寫合格率98% 4、處方書寫合格率92% 5、傳染病登記與報告 3 天內(nèi)報告率 98%，漏報率 0% 報告合格率95%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率 100% 6、門、急診入出院診斷符合率90% 7、入院病人分科收入準確率98% 8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100% 9、無菌技術(shù)操作合格率95% 10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100% 三基訓(xùn)練合格率98%，補考合格率 100% 11、醫(yī)療事故與糾紛

28、 一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率 0，三、四級 0.5/10 萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率 3/10 萬 12、病員滿意度95% 13、急救電話登記率 100% 五分鐘急救出車率98% 急救病人登記登記率 100%，登記合格率95% 急救藥品、機械、物品備齊率 100% 急救車狀況與故障（50 公里行程油）出車過程無障礙98%，50 公里行程不加油 100% (二)住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室 1、甲級病歷率90% 2、搶救成功率80% 3、三日確診率95% 4、入出院診斷準確率95% 5、手術(shù)前后診斷準確率95% 6、臨床與病理診斷準確率90% 7、治愈好轉(zhuǎn)率95% 8、處方書寫合格率98% 9、傳染病登記與

29、報告三日內(nèi)報告率 98%，報告合格率9 5%，漏報率0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率 100% 10、檢查單書寫合格率98% 11、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率 100% 12、會診準時率 100% 13、疑難死亡病例討論率95% 14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100% 15、基礎(chǔ)護理合格率90% 16、護理文書書寫合格率95% 17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 0 18、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率 100%，器械正常運進 100%，無過期搶救藥品 19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握 100% 20、醫(yī)患溝通溝通率 100%，溝通記錄率98% 21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率98%，科室 4 周一次，院科學(xué) 習(xí)參學(xué)率95%，三基訓(xùn)練合格率98%，補考合格率 100% 22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率 100%，一、二級事故發(fā)生率 0，三四級事故 0.5/萬,醫(yī)療糾紛 3/萬 23、