新首次病程記錄模板

1、廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄姓名：張存享住院號(hào)：3912639126第2 2頁(yè)首次病程記錄2013-5-319:30_姓名：張存享性別：男年齡：5555 歲入院日期：2013-5-31右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適 5 5 天?；颊咴V 5 5 天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部脹痛不適，伴惡心、嘔吐。嘔吐 為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，非噴射狀。疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。無(wú)發(fā)熱、 咳嗽，給予處理，療效不佳（藥物不詳），急來(lái)我院就診，門診以“泌尿系結(jié) 石”收入院治療。入院證見(jiàn)：夜寐欠佳，稍感倦怠，發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠一般， 大小便正常，體重體力無(wú)明顯變化。既往無(wú)高血壓、無(wú)糖尿病、無(wú)心臟病病史，否認(rèn)乙肝、肺結(jié)核

2、等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)外傷史。有泌尿系結(jié)石病史多年。體格檢杳T T 36.536.5 C、P P 6464 次/ /分、R20R20 次/ /分、Bp130/80mmHgBp130/80mmHg。神志清楚，精神 一般，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，表情稍痛苦，步入病房，杳體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱外觀無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔 等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺葉無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱， 無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，HR64HR64 次/ /分，律齊，各瓣膜聽(tīng)廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄姓名：張存享住院號(hào)：3912639126第3

3、3頁(yè)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+ +）叩擊痛（+ +）。腸鳴音4 4 次/ /分，脊柱呈正常生理彎曲，無(wú)側(cè)彎，四肢活動(dòng)可，前后二陰未查，各生理 反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑。?？茩z查：腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+ +）叩擊痛（+ +）。輔助檢查：B B 超：右輸尿管末端結(jié)石（廣水中醫(yī)院，2013-5-312013-5-31）。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：四診合參，結(jié)合病史，患者因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適5 5天”為主證入院，中醫(yī)

4、病屬“石淋”范疇，多因腎氣虛弱，膀胱氣化不利，尿液受其煎熬，尿中雜質(zhì)結(jié)成沙石而成。證屬“濕熱下注”。西醫(yī)診斷依據(jù):1 1、 患者，張存享，男，5555 歲，已婚:2 2、 因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適 5 5 天”入院:3 3、 既往訴體健:廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄姓名：張存享住院號(hào)：3912639126第4 4頁(yè)4 4、 ?？茩z查：腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+ +）叩擊痛（+ +）;5 5、 輔助檢查：B B 超：右輸尿管末端結(jié)石（廣水中醫(yī)院， 2013-5-312013-5-31）。鑒別診斷:中醫(yī)鑒別診斷：與“腸癰”相鑒別。多

5、因嗜食膏粱厚味或生冷，寒濕失調(diào)而成，可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：與“急性闌尾炎”相鑒別。后者多有右下腹壓痛反跳痛，胃腸道反應(yīng)等表現(xiàn)，可鑒別。入院診斷:中醫(yī)診斷：石淋一濕熱下注西醫(yī)診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石診療計(jì)劃:1 1、 按外科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，禁辛辣及豆類食物2 2、 完善入院相關(guān)檢查，如血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等;3 3、 予耳穴壓豆 取穴（腎臟、輸尿管、三焦等穴）以減輕痛苦;4 4、 擬行碎石治療;廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄姓名：張存享住院號(hào)：3912639126第5 5頁(yè)5 5、 中醫(yī)清熱利濕，予排石湯加減，處方如下:金錢草 3030 g g 雞內(nèi)金 3030 g g 海金沙 30

6、30 g g 石偉 15g15g牛膝 1515 g g滑石 15g15g白芍 1515 g g益母草 1010 g g瞿麥 1010 g g生甘草 6 6 g g梔子 6 6 g g用法：日一劑 加水 1200ml1200ml 水煎取汁 750ml750ml 日分三次口服，方中金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、石偉、牛膝、滑石均為通淋排石，瞿麥利尿，益母草活血化瘀。6 6、 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師杳房指導(dǎo)診療。主治醫(yī)師：孫華2013-1-28 8:00夏遵華副主任醫(yī)師查房記錄_患者因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適 3 3 小時(shí)”入院。既往訴有泌尿 系結(jié)石病史多年。查體：腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫 及

7、明顯包塊，左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（ + +）叩擊痛（+ +）。輔助 檢查：CTCT:右腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石（廣水中醫(yī)院 2013-1-282013-1-28）。夏遵華副主任醫(yī)師查看病人后指出 ：_一、診斷:中醫(yī)診斷：石淋一濕熱下注廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄姓名：張存享住院號(hào)：3912639126第6 6頁(yè)第 3 3 頁(yè)廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄姓 名：張 運(yùn) 潮住院號(hào)：35907西醫(yī)診斷：1 1、右側(cè)輸尿管結(jié)石：2 2、右腎結(jié)石。二、診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：四診合參，結(jié)合病史，患者因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適2 2天”為主證入院，中醫(yī)病屬“石淋”范疇，多因腎氣虛弱，膀胱氣化不利，尿 液受

8、其煎熬，尿中雜質(zhì)結(jié)成沙石而成。證屬“濕熱下注” 。西醫(yī)診斷依據(jù):廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄姓名：張存享住院號(hào)：39126391261 1、 患者，張運(yùn)潮，男，5555 歲，已婚;2 2、 因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適 3 3 小時(shí)”入院;3 3、 既往訴有泌尿系結(jié)石病史多年;4 4、 專科檢查：腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+ +）叩擊痛（+ +）;5 5、 輔助檢查：CTCT:右腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石（廣水中醫(yī)院 2013-1-282013-1-28）。三、鑒別診斷:中醫(yī)鑒別診斷：與“腸癰”相鑒別。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒濕失調(diào)而成，

9、可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：與“急性闌尾炎”相鑒別。后者多有右下腹壓痛反跳痛，胃腸道反應(yīng)等表現(xiàn)，可鑒別。.1 1、 按外科常規(guī)護(hù)理.二級(jí)護(hù)理.禁豆類食物:2 2、 擬行體外沖擊波碎石治療;3 3、繼予抗炎等對(duì)癥治療:第 4 4 頁(yè)廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄姓名：張存享住院號(hào)：3912639126廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄第 6 6 頁(yè)廣水市中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄第9 9頁(yè)姓名：張存享住院號(hào)：3912639126姓名：張殳運(yùn)潮住院號(hào)：359074 4、予耳穴壓豆取穴（腎臟、輸尿管、:三焦等穴） 以減輕痛苦5 5、中醫(yī)內(nèi)治清熱利濕，予排石湯加減，處方如下:金錢草 3030 g g雞內(nèi)金 3030 g g海金沙 3030 g g石偉 15g15g牛膝 1515 g g滑石 15g15g澤蘭 1010 g g益母草 1010 g g瞿麥 1010 g