膽囊結石中醫(yī)診療方案

1、 膽脹（結石性膽囊炎）中醫(yī)診療方案膽囊炎是常見疾病，按發(fā)病急緩可分為急性和慢性兩種，膽囊炎又根據(jù)其內(nèi)有無結石分為結石性和無結石性膽囊炎。膽囊炎，與膽石病常為因果關系。膽囊炎癥多先有膽囊結石，當膽石引起膽囊管梗阻時，膽汁淤積，細菌繁殖，發(fā)生感染而致膽囊炎;也有一部分無結石性膽囊炎，是由于膽囊功能異常，排空功能障礙，或致病細菌自血循環(huán)傳播而引起。膽管炎癥可由于膽管結石和腸道致病細菌逆行感染引起，少數(shù)由膽管癌和膽道蛔蟲病所致。而膽道經(jīng)常的感染發(fā)生炎癥，尤其是大腸桿菌和厭氧菌屬的感染，又是原發(fā)性膽管結石的致病因素。  本病屬于中醫(yī)的膽脹、脅痛范疇。一、診斷西醫(yī)診斷參照普通高等教育“

2、十一五”國家規(guī)劃教材外科學（第六版）的診斷標準進行診斷。中醫(yī)診斷參照全國高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學（2002版，主編 趙尚華）的診斷標準進行診斷。西醫(yī)診斷標準：1.病史：患者常有右脅隱痛史、厭油、勞累或生氣后常引起疼痛發(fā)作，有的并有典型的膽絞痛史或黃疸史。2.癥狀：（1）腹痛，常為右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。（2）大多數(shù)患者在腹痛發(fā)作的同時，均有不同程度的惡寒發(fā)熱。（3）可伴惡心嘔吐、黃疸等癥狀。3.體征：在慢性間歇期體征不明顯，急性炎癥期可有體溫上升或黃疸，上腹部壓痛明顯，或有反跳痛，或可觸到腫大之膽囊，莫菲氏征陽性，波阿氏征陽性。4.檢查（1)慢性間歇期實驗室檢查變化不明顯，急

3、性發(fā)作期可見白細胞上升，中性升高，GPT、轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素均升高，尤其是直接膽紅素升高明顯，提示梗阻性黃疸。（2)B型超聲：膽道系統(tǒng)炎癥可見到膽管壁或膽囊壁毛糙不光滑或增厚，正常膽囊壁厚度不超過0.4cm，若超過此限度往往表示有過慢性炎癥。若在B超上見有強光團并拖有聲影者則表示該處為結石。（3) CT、MRI 為膽道疾病的診斷提供了更為準確有效的信息，但多在與其他原因引起的膽道梗阻作鑒別時應用，不做為診斷膽石癥的常規(guī)手段。 西醫(yī)鑒別診斷 1急性胰腺炎，臨床表現(xiàn)為急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，常陣發(fā)性加劇，并向左腰背部放射，常伴中度發(fā)熱、惡心、嘔吐，易與膽石癥混淆。但急性胰

4、腺炎血清與尿淀粉酶明顯升高（500U)，而膽石癥血淀粉酶也可升高。但很少超過500U，且膽石癥有結石的X線征象。2胰頭癌及壺腹周圍癌主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸，有進行性消瘦、上腹部持續(xù)性鈍痛、肝腫大及膽囊脹大等癥狀，約半數(shù)病人可觸及脹大的膽囊，如阻塞性黃疸病人同時可觸及脹大的膽囊，對于鑒別胰頭癌或壺腹癌與膽石癥有非常重要的意義。膽石癥雖能引起阻塞性黃疸，但膽囊多因慢性炎癥而縮小。B型超聲、CT及MRI等檢查有助于鑒別診斷。中醫(yī)辨證分型：（1） 氣滯證：證候：右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細或弦緊。證候分析：膽石阻滯，肝失條達，阻于脅絡，

5、故見右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背；肝氣橫逆，常易侵犯脾胃，運化失常，故胃脘部痞滿，厭食油膩；脈弦為肝郁之象。（2）濕熱證：證候：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。證候分析：濕熱膽石蘊結于肝膽，肝絡失和，不通則痛，故見右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，右上腹壓痛拒按，肝氣竄絡，則痛引肩背；濕熱內(nèi)蘊則高熱寒戰(zhàn)；口苦咽干為少陽膽經(jīng)受病之主證；肝木克脾土，脾胃互為表里，則胃失和降，出現(xiàn)惡心嘔吐；濕熱交蒸，膽液不循常道而外

6、溢，故見鞏膜黃染；濕熱下注膀胱則尿黃；濕熱蘊結于腸胃，氣機阻滯，腑氣不通則大便秘結；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑，均為肝膽濕熱之征。（3）膿毒證：證候：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。證候分析：病在肝膽，結石阻滯，肝郁氣滯，不通則痛，故右脅劇痛，腹脹而滿，拒按，濕熱夾毒，熱毒熾盛。則寒戰(zhàn)高熱；寒熱往來，口苦咽干為少陽膽經(jīng)病主證；熱毒迫使膽汁外溢，故身目黃染；熱毒內(nèi)陷心包，擾亂心神，則神昏譫語；濕熱郁阻陽氣，不能外達，則四肢厥冷；舌紅絳為熱毒入營血之特征；苔黃燥是熱毒傷津之表現(xiàn)；脈滑數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。西醫(yī)診斷

7、標準膽石癥與膽囊炎診斷標準:二、治療（一）中醫(yī)治療1、辯證施治：1.1氣滯證：右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細或弦緊治法：疏肝利膽、行氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g 香附10g 枳殼10g 金錢草20g 海金沙（包煎）20g 牡丹皮10g 梔子10g 茯苓10g 甘草6g 芍藥10g 川芎 10g1.2濕熱證：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治法：清膽

8、利濕，通氣通腑。方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加減：茵陳30g 梔子10g 大黃（后下）10g 柴胡10g 郁金10g 金錢草30g 海金沙（包煎）20g 石韋15g 赤芍10g 牡丹皮10g 竹茹10g 甘草5g 1.3膿毒證：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒涼血。方藥：黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。黃連10g 黃柏10g 梔子10g 生地10g 丹皮10g 金銀花 30g 連翹10g 木香6g 枳實10g 芒硝（后下）10g 柴胡10g 茵陳30g 金錢草30g 甘草5g 2、中成藥：消炎利膽片、膽

9、石利通膠囊。（二）西醫(yī)治療膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發(fā)，消除結石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療。1.非手術療法 主要適應證為：初次發(fā)作的青年患者；經(jīng)非手術治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發(fā)病已逾3天，無緊急手術指征，且在非手術治療下癥狀有消退者。常用的非手術療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對癥處理。2口服膽酸溶石：由于鵝去氧膽酸（CDCA)效果差，且有肝毒性和腹瀉的副作用，現(xiàn)很少應用。熊去氧膽酸（

10、UDCA)效果優(yōu)于CDCA，且基本沒有副作用，每日劑量813mgkg，療程一般為半年至兩年。主要用于結石直徑15cm的膽固醇結石。孕婦、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜應用。3手術治療適應證：膽管結石伴嚴重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟并發(fā)癥者；長期反復發(fā)作的梗阻和感染，經(jīng)非手術治療無效者；X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有機械性梗阻（狹窄或結石嵌頓)者；伴有下列嚴重膽囊病變者：較大膽囊結石，癥狀發(fā)作頻繁，膽囊管結石嵌頓造成積水積膿，急性化膿性及壞疽性膽囊炎，或穿孔伴有彌漫性腹膜炎等。(1)術前準備：膽道疾病的診斷與手術方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術治療外，應了解病人藥物過敏史、激素應用情況

11、，以防止嚴重過敏反應的發(fā)生及皮質(zhì)功能不足造成術中、術后低血壓或嚴重意外。應充分了解患者有無嚴重的內(nèi)科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管疾病等。術前應與內(nèi)科合作，改善有關疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對性地減少這些器官的負荷，達到術后順利康復。測定凝血酶原時間。黃疸病人多有凝血酶原時間延長，術前3天應注射維生素K(結合靜脈輸液，每天給予維生素K1 2030mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術。對新近有膽系感染者，術前2天應予抗生素治療；對術前有肺部感染者，應在充分治療后，術前術后亦應使用抗生素治療；對較大、時間較長的膽道手術者，術前宜用抗生素來預防感染治療。

12、對有蛔蟲感染者，術前應做驅(qū)蛔治療。作有關輔助檢查。應全面地了解肝功能，對乙肝五項也應測定，測定腎功能，做胸透、心電圖等檢查，以便了解其他疾病存在與否，并及時處理。手術前應禁食，必要時可進行胃腸減壓。急癥手術要求在46h內(nèi)作好各種準備，以保證急癥手術的施行。(2)手術方法：膽囊切除術：是膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術效果滿意。手術方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術，多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水腫嚴重時，手術常有困難。對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術。膽總管探查引流術：是治療膽管結石的基本方法。

13、膽石癥通過積極的治療預后良好，當合并膽囊穿孔、急性化膿性膽管炎、肝膿腫或急性出血壞死性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥時預后較差。 5. 預防預防膽結石的發(fā)生，必須少食糖。 1.要注意飲食衛(wèi)生，避免寄生蟲感染。 2.宜進食低脂肪飲食，多食新鮮蔬菜、水果、可食豬瘦肉、雞肉、鴨肉、蛋清。 3.忌食油炸食物、動物脂肪及內(nèi)臟，慎食蛋黃、魚、甲殼類動物。 4.忌煙酒及辛辣食物。 5.飲食調(diào)理 飲食治療的目的是達到抑制結石的生成和緩解結石梗阻引起的疼痛。四、療效判定標準：1. 臨床治愈:癥狀和體征消失。影像學檢查結石消失。2顯效:癥狀和體征明顯減輕，影像學檢查結石明顯減少達1/2以上，或結石變小在1/2以上者。3有效:癥狀和體征有減輕。影像學檢查結石較治療前減少或變小者。4. 無效:癥狀和體征有減輕或無變化。影像學檢查結石無改變者。五、中醫(yī)難點分析膽脹病機復雜，多伴兼癥，病