急性血源性骨髓炎診斷與治療

1、疾病的概念 定義： 細(xì)菌通過血運進入骨組織。 病理： 骨髓、骨皮質(zhì)、骨膜破壞增生 癥狀： 紅腫、熱、疼、功能受限、假癱 昏迷、休克、敗血癥型 致病菌 金黃色葡萄球菌（50%以上） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）占20-30% 綠膿菌 表皮葡萄球菌 大腸菌 真菌 其它細(xì)菌的常用縮寫詞 MSSA（金黃色葡萄球菌） MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌） MSSE（表皮葡萄球菌） MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌）容易感染的骨與關(guān)節(jié)急性骨髓炎的病理年齡與癥狀急性骨髓炎的最新特征 血源性骨髓炎明顯減少，但 外傷手術(shù)后的骨髓炎明顯增加； 嬰兒及高齡患者增加； 合并有免疫疾病的增加； 醫(yī)源性感染

2、增加：放療、人工關(guān)節(jié)、腎透析等；病態(tài)及好發(fā)部位 長管狀骨及干骺部； 股骨、脛骨； 上肢； 膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)部最多； 合并化膿性關(guān)節(jié)炎；短管骨及扁平骨 距骨、附骨； 手、腕骨； 跟骨； 髂骨； 脊骨；急性骨髓炎最簡易診斷骨壓疼點幼兒干骺部的嚴(yán)重威害 合并化膿性關(guān)節(jié)炎 脫位，骺核丟失； 生長障礙；臨床癥狀 惡寒、顫立、發(fā)燒、有時過高熱； 局部紅腫、壓疼； 功能障礙； 換尿布疼（假性麻痹）；問診注意 發(fā)燒、臨床經(jīng)過； 原發(fā)病灶及臨近的感染癥有無； 有無糖尿病及易感性疾病； 有無服激素； 有無免疫性疾病，如：類風(fēng)濕等；必要檢查所見 血液檢查：白細(xì)球、血沉、CRP； 細(xì)菌培養(yǎng)：動脈血培養(yǎng)和骨髓內(nèi)培養(yǎng)； X

3、線、CT、MRI檢查； 骨掃描；急性骨髓炎鑒別診斷急性骨髓炎的治療方針（河路）初期治療 全身療法 繼續(xù)初期治療 局部療法 抗菌素療法 全身局部改善 2436小時觀察 全身及局部無改善或惡化 手術(shù)（骨開窗） 按術(shù)中所見持續(xù)沖洗 筆者認(rèn)為 慢性（死骨、包殼形成）不論骨有無包殼形成，均給 病灶清除 畸形矯正及植骨等一期治療 病灶清除持續(xù)沖洗 治療方針的把握 時刻牢記抗生素不能到達骨髓、骨包殼及炎性肉芽組織內(nèi)； 原則上要入院治療，利用肢具保護患肢穩(wěn)定； 骨破壞及死骨形成前，盡力用抗生素及中藥，最好靜脈注入； 時刻牢記金黃色葡萄球菌占多數(shù)； 數(shù)日治療后不改善，應(yīng)積極進行骨開窗術(shù)或沖洗術(shù)；保守治療 抗生素

4、； 體力支持； 水電水平； 中藥； 少量多次輸血；抗生素的投入時間 沒有明確指標(biāo)； 原則上是確認(rèn)癥狀，完全緩解后，再用4-6周；抗生素的選擇 選擇殺菌性抗生素； 選擇無肝腎損傷及造血系統(tǒng)損傷； 選擇無神經(jīng)功能障礙的抗生素； 不能逐步升級，喪失良機；愈 后 保守治療在早期多半能夠治愈； 幼兒會引起關(guān)節(jié)功能障礙及發(fā)育障礙； 年長兒比幼兒好； 成年愈后良好，但多發(fā)病灶多； 常有關(guān)節(jié)合并癥；說明要點 一旦成為慢性骨髓炎，治療就更困難，在急性期應(yīng)盡一切力量治愈； 由于炎癥會復(fù)發(fā)，要定期復(fù)診，抗復(fù)發(fā)治療； 骨髓炎不遺傳、不傳染，不影響生育，不影響夫妻生活；看護及康復(fù) 要注意局部情況和全身癥狀及熱型； 嬰幼

5、兒不會說話，要注意四肢功能； 老年人多半不發(fā)燒，要注意； 常用激素的人，有多發(fā)病灶，不要漏診；病例展示 女 8歲 北京市豐臺區(qū)人 患兒因體育時左跟部挫傷，傷后3天局部紅腫、熱、疼，全身發(fā)熱，到某醫(yī)院小兒骨科住院治療，仍竇道不愈。 于1998年8月入北京骨髓炎醫(yī)院治療。手術(shù)后9年的現(xiàn)在，跟骨骨髓炎沒有復(fù)發(fā)，發(fā)育良好，跟骨及踝關(guān)節(jié)一切功能正常。 2007年7月28日來院復(fù)查大體照患者復(fù)查時與王興義所長合影。 宋某，1歲半 6月前急性血源性骨髓炎在北京某兒童醫(yī)院行開窗引流術(shù)，住院兩周后出院。 因右大腿紅、腫、熱、痛入北京骨髓炎醫(yī)院。術(shù)前大體照，顯示右大腿近端紅腫。 術(shù)中照，到達病灶后見大量黃白色膿液

6、。 術(shù)中大體照，顯示骨開窗情況。 術(shù)后大體照，放置二路沖洗管。 術(shù)后2周大體照，已拔除軟組織內(nèi)沖洗管，骨髓內(nèi)繼續(xù)沖洗中。 右股骨骨髓炎破壞修復(fù)良好，關(guān)節(jié)間隙正常，骨密度均勻。 局部無紅腫，皮溫不高，可正常行走。 患者，男，9歲，因膿毒敗血癥引起：（1）右化膿性髖關(guān)節(jié)炎，（2）右股骨頭、頸及股骨骨髓炎（3）右股骨轉(zhuǎn)子部病理骨折，髖內(nèi)翻畸形（4）右股骨中下段病理性骨折、畸形，大塊骨壞死，骨缺損（5）八處竇道流膿。 骨盆正位片 患者，女，17歲（1992年）患者，男，56歲（1992年）一位骨髓炎兒童的悲慘遭遇一位骨髓炎兒童的悲慘遭遇 患兒，男，7歲。 98年7月8日5點40分順利降生，2個小時后肌

7、注卡介苗0.1ml； 15天后左三角肌接種處紅腫破潰流膿； 2個月后相繼出現(xiàn)右前臂腫脹、疼痛；右橈骨遠(yuǎn)端腫脹；左小腿中段腫脹；右前臂及左小腿腫脹處破潰、流膿；右小腿內(nèi)側(cè)及前面、左膝關(guān)節(jié)及左上臂出現(xiàn)腫脹、疼痛；右手中指、右鎖骨、頭頂、雙眼部、枕部紅腫、左足、右足、破潰流膿。 2005年7月20日入我院，全身查體51處骨髓炎，100多處竇道流膿，患者曾住過6家醫(yī)院，累計住院時間約3年多。細(xì)菌培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。 MRI檢查檢查急性骨髓炎的病理急性骨髓炎的治療方針（河路）初期治療 全身療法 繼續(xù)初期治療 局部療法 抗菌素療法 全身局部改善 2436小時觀察 全身及局部無改善或惡化 手術(shù)（骨開窗） 按術(shù)中所見持續(xù)沖洗 筆者認(rèn)為 慢性（死骨、包殼形成）不論骨有無包殼形成，均給 病灶清除 畸形矯正及植骨等一期治療 病灶清除持續(xù)沖洗 保守治療 抗生素； 體力支持； 水電水平； 中藥； 少量多次輸血；抗生素的選擇 選擇殺菌性抗生素； 選擇無肝腎損傷及造血系統(tǒng)損傷； 選擇無神經(jīng)功能障礙的抗生素； 不能逐步升級，喪失良機；看護及康復(fù) 要注意局部情況和全身癥狀及熱型； 嬰幼兒不會說話，要注意四肢功能