桂枝湯及其加味方方證分析報(bào)告報(bào)告材料

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案桂枝湯及其加味方方證分析中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院史欣德臨證加減再變通，是中醫(yī)臨床遣方用藥的原則之一。一些配伍合理、用藥簡約、療效確 切的經(jīng)典 名方（可稱為“母方”）在臨床運(yùn)用時(shí)，往往會(huì)根據(jù)患者個(gè)體病證特征進(jìn)行化裁，從而變化產(chǎn)生許多新 的有效方劑。千百年來隨著理論的深入與經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，衍生出許類似方（可稱為“子方”），越是療效確切的名方，其類方越多。筆者認(rèn)為，從“母方”入手，系統(tǒng)地分析 研究所衍生的“子方”，是揭示母方的加減變化規(guī)律，特別是方證的演變及藥物之間配伍 規(guī)律的有效捷 徑。桂枝湯被譽(yù)為群方之冠，臨床療效確切，其類方眾多，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，臨床應(yīng)用極廣，故從本 方入手。通過中醫(yī)

2、方劑大辭典共收集到43首古今桂枝湯加味方（加味藥物不超過5味）?，F(xiàn)將這些加味方的加味藥物與方證特點(diǎn)分析如下：1 .加味藥物分析43首桂枝湯加味方中，出自傷寒論的有14首，金匱要略3首，備急千金要方、外 臺(tái)秘要、此事難知、易簡方、重訂通俗傷寒論等唐至清代醫(yī)籍的共25首，現(xiàn)代1首。所加藥物共36種。各藥在方中出現(xiàn)的次數(shù)多少不一，詳見表1 :43首桂枝湯加味方加味藥物頻次統(tǒng)計(jì)加味藥物出現(xiàn)次數(shù)芍藥13麻里7葛根6當(dāng)歸、黃茂5人參、附于、黃苓4半夏、膠飴、杏仁3首烏、防風(fēng)、柴胡、恬樓根、石膏、陳皮、白術(shù)、厚樸、2桃仁、大黃、肉桂、吳茱萸、澤瀉、烏頭、龍骨、牡蠣、防己、茯 苓、知母、川萼、阿膠、生地、生姜

3、、桂枝、桔梗1加味藥物的出現(xiàn)次數(shù)多少，一般并不代表該藥與桂枝湯中諸藥配伍價(jià)值的優(yōu)劣。但可反映加味藥物的病證適應(yīng)性，如43首方中加芍藥的有13首，這13首方的主治涉及發(fā)熱、汗證、痙證、 身痛、腹痛、下利、遺精等多種不同病證，提示芍藥在桂枝湯變證中的配伍應(yīng)用面很廣。又如加大黃的方只有1首，但并不說明大黃在桂枝湯中的配伍價(jià)值不大，而只表明適用于加大黃的桂枝湯適應(yīng)證較少。所加藥物的功效及每類藥物占所加藥物總數(shù)（36味）的比例，見表2 ：藥物功效藥物所占百分比（）解表麻黃、柴胡、葛根、防風(fēng)、桂枝、生姜16清熱黃苓、石膏、知母、生地、恬樓根14溫里散寒附子、干姜、肉桂、吳茱萸、烏頭14補(bǔ)益人參、黃黃、膠飴

4、、白術(shù)、白芍、當(dāng)汜、阿膠、首烏22活血川茸、桃仁5理氣陳皮、厚樸5攻下大黃3降匕痰半夏、杏仁、桔梗8固澀龍骨、牡蠣5利濕茯苓、澤瀉、防己8從表2可看出，36個(gè)加味藥的功效涉及解表、清熱、溫里散寒、補(bǔ)益、活血、理氣、攻下、降氣 化痰、固澀、利濕等十大類，反映出桂枝湯加味方主治病證的廣泛性、多樣性及復(fù)雜性。從各類藥物占 總加味藥的比例來看，以補(bǔ)益、解表、清熱、溫里藥為多，表明虛證與外感證在桂枝湯的變證中較為多 見。這與古代醫(yī)家所認(rèn)為的桂枝湯“外證得之，可解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，能化氣調(diào)陰陽”的觀點(diǎn)正相符合。2加味方方證分析桂枝湯主治太陽中風(fēng)、太陰病、霍亂、產(chǎn)后風(fēng)等證，而43首桂枝湯加味方的主治病證已

5、擴(kuò)展至瘧疾、痙病、痹證、腰痛、轉(zhuǎn)筋、腹痛、瘤疝、下利、汗證、遺精、奔豚、喘證、嘔吐、心悸、 女子夢(mèng)交、凍瘡、黃疸、產(chǎn)后虛羸等多種外感及內(nèi)傷雜病，這些病證大致可歸納為外感發(fā)熱、肌肉痙 攣、肢體疼痛，腹痛、精微不固、氣上沖等六大類，分析每類病證的配伍加味方法，探討其內(nèi)在規(guī)律， 對(duì)我們理解、研究、運(yùn)用這些方劑都是極為重要的。2 . 1 .外感發(fā)熱類外感發(fā)熱是桂枝湯主癥之一，而加味方用于這一病證的也不少。具體加味方法可分為三種情況：一是加麻黃、杏仁等發(fā)散肺經(jīng)風(fēng)寒的藥物，即與麻黃湯合用。如傷寒論桂枝麻黃各半湯、桂 枝二麻黃一湯等，主要用于表虛營衛(wèi)不和之體感受風(fēng)寒，邪郁肌表，留戀不散，表現(xiàn)特點(diǎn)為發(fā)熱如瘧，

6、 熱多寒少，一日二三度發(fā)，面有熱色，身癢，脈微緩。若兼風(fēng)熱的小兒發(fā)熱自汗，則加柴胡、葛根，方 如幼幼集成柴葛桂枝湯。二是加柴胡、黃苓等和解少陽的藥物，即與小柴胡湯合用，方如傷寒論柴胡桂枝湯。用于桂枝湯證表邪未解，又入少陽，癥見發(fā)熱而 伴微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)者。三是加石膏、知母等清泄陽明氣分熱的藥物，即與白虎湯合用，用于表邪未清，陽明里熱已甚，表現(xiàn)為發(fā)熱，熱多寒微，汗出，口渴引飲，頭痛，骨節(jié)煩痛者，方 如疲瘧論疏桂枝一白虎二湯等。案例如下：例一：孫果亞，脈緊舌淡，惡寒頭痛。傷寒之輕證者，尚在太陽。處方（桂枝麻黃各半湯）：桂 枝4.5克，麻黃3克，白芍6克，甘草3克，杏仁9克，生姜4.

7、5克，紅棗6枚。服四劑而愈。（近 代名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)選編-范文甫專輯范文甫醫(yī)案）例二：吳XX,女，62歲，家庭婦女。病史：患太陽傷寒，服麻黃湯3劑病勢(shì)輕減，而冷熱時(shí)有發(fā)作，病仍遷延不解。癥現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭眩自汗，脈浮而軟。病勢(shì)雖不甚重，而1日發(fā)作3次，歷時(shí)約40分鐘。當(dāng)發(fā)熱惡寒時(shí)，身便瑟然無汗，而脈象亦由浮變?yōu)楦?shù)無力。因其發(fā)作有 時(shí)，知其邪已欲解，故與桂枝二麻黃一湯治之。證屬：汗出不徹，風(fēng)邪在表。治宜：調(diào)和營衛(wèi)，小發(fā)其汗。處方：桂枝6克，白芍5克，甘草4克，生姜3片，麻黃3克，杏仁3克，大棗5枚。一劑后諸 癥大減，二劑則定，已霍然。（邢錫波醫(yī)案集邢錫波醫(yī)案）例三：楊XX,女，28歲，通渭縣毛織廠工

8、人。1980年3月25日初診?；颊哂谌涨巴蝗活^痛難忍，前后掣痛，伴有發(fā)冷發(fā)熱。舌淡紅，苔薄白，脈浮略數(shù)。方用柴胡桂枝湯。柴胡12g， 黃苓4.5g，黨參4.5g，半夏6g，甘草8g，桂枝4.5g，白芍4.5g，生姜6g，大棗4枚。水煎，分二次 服。三劑。二診：服上藥后，諸癥皆消，再未用藥。（古方新用權(quán)依經(jīng)醫(yī)案）2 . 2 .肌肉痙攣類痙證、項(xiàng)強(qiáng)、腳攣急（轉(zhuǎn)筋）是桂枝湯加味方方證中出現(xiàn)比較頻繁的癥狀之一，由于這些病證均 以肌肉收縮痙攣，屈伸不利為特征，故歸為一類分析。桂枝湯方證中本無肌肉痙攣癥，但因方中桂枝能 溫經(jīng)通絡(luò)，白芍配甘草能養(yǎng)血滋陰、舒筋緩急，故加入各種升津舒筋活絡(luò)的藥物后，可用于因外

9、感或內(nèi) 傷引起的多種肌肉痙攣?zhàn)C。如外感風(fēng)寒，太陽經(jīng)經(jīng)氣郁閉，致項(xiàng)背強(qiáng)，無汗惡風(fēng)，甚則欲作剛痙者，加散風(fēng)寒，舒經(jīng)絡(luò)的麻黃、葛根，方如傷寒論葛根湯；若產(chǎn)后寒傷營 血，而病剛痙者，再加首烏，方如醫(yī)學(xué)摘粹葛根首烏湯（4）。若桂枝湯方證兼津液不足，經(jīng)輸不利，癥見項(xiàng)背強(qiáng)而反汗出惡風(fēng)，或身體強(qiáng)的柔痙，則加升津舒筋的葛根、恬樓根、防風(fēng)、 川芳，方如傷寒論桂枝加葛根湯、金匱要略恬樓桂枝湯、此事難知桂枝加川芳防風(fēng)湯等。 腳攣急癥，大都為過汗或吐下后傷陽或陰陽兩傷，故多加附子，或再加肉桂、芍藥、當(dāng)歸，方如傷寒 論桂枝加附子湯、傷寒瘟疫條辨桂枝加附桂湯、此事難知建中加附子當(dāng)歸湯等。案例如下：例一：李x,男，38歲?；?/p>

10、頑固性偏頭痛二年，久治不愈。經(jīng)友人介紹，延請(qǐng)劉老診治。主訴：右側(cè)頭痛，常連及前額及眉棱骨。伴無汗惡寒，鼻流清涕，心煩面赤，頭目眩暈，睡眠不 佳。診察之時(shí)，見病人頸項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)不利，問之，乃答曰：頸項(xiàng)及后背經(jīng)常有拘急感，頭痛時(shí)拘緊更重。舌 淡苔白，脈浮略數(shù)。遂辨為寒邪客于太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利之候。治當(dāng)發(fā)汗祛邪，通太陽之氣，為疏葛根湯。麻黃 4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克， 生姜12克，大棗12枚。麻黃、葛根兩藥先煎，去上沫。服藥后覆取微汗，避風(fēng)寒。三劑藥后，脊背有熱感，繼而身有小汗出，頭痛、項(xiàng)急隨之而減。原方再服，至十五劑， 頭痛、項(xiàng)急諸癥皆愈。（劉渡舟臨證驗(yàn)案精選劉渡舟醫(yī)案）例二

11、：36歲中等身材之婦女，自5個(gè)月前口噤不語，各種方法治療無效。勉強(qiáng)張開，左腭關(guān)節(jié)僵硬，疼痛不能動(dòng)，僅能張開約1指。脈診和腹診無異常。按金匱要略“口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”之意，用葛根湯。10日張開十分之八，月余而痊愈。（臨床應(yīng)用漢方處方解說大土冢敬節(jié)醫(yī)案）例三：劉XX,男，41歲?；疾∫讶?，項(xiàng)背強(qiáng)緊，顧盼俯仰不能自如，自汗出而惡風(fēng)。問其大便 則稱稀清，每日二三次，伴有脫肛與后重等癥。切其脈浮，視其舌苔白潤。劉老辨脈浮、汗出惡風(fēng)為桂 枝證；項(xiàng)背拘急而強(qiáng)幾幾為太陽經(jīng)輸氣血不利所致；大便澹薄，肛腸下墜后重，則為陽明受邪，升清不利之象。大論云：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加 葛根

12、湯主 之”。仲景示人，有汗的用桂枝，無汗的用麻黃，故本證當(dāng)用桂枝湯。項(xiàng)背強(qiáng)急，應(yīng)加葛根。又大便下 利，為太陽陽明合病，而葛根能走上徹下，疏解“二陽”，切為病之所宜。桂枝15克，白芍15克，葛根16克，生姜12克，炙甘草10克，大棗12枚。服藥后，不須啜 粥。連服七劑，諸癥皆爽然而愈。（劉渡舟臨證驗(yàn)案精選劉渡舟醫(yī)案）例四：劉XX,女，30歲?；际肿愠榇ひ阉哪?，每次發(fā)作均出現(xiàn)手足攣縮，環(huán)口發(fā)緊，背直項(xiàng)強(qiáng)。 患者神志清楚，遇勞則發(fā)作。春季妊娠期病情加重，注射葡萄精酸鈣可緩解，停藥后又復(fù)發(fā)。與桂枝加 葛根湯加白苣子9克，鉤藤15克調(diào)治數(shù)日，搐搦一直未發(fā)。（名方廣用門純德醫(yī)案）例五：某婦人，猝口噤，角弓

13、反張，目直視，不能言。余日：此柔痙也。與瓜簍桂枝湯全方。一 服見效。仍守前法，三服而愈。是年，此證甚多，而服紫雪丹者誤事不少也。（近代名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)選編-范文甫專輯范文甫醫(yī)案）例六：陳XX,男，56歲?；疾榧∪馕s，反映在后背與項(xiàng)下之肌肉，明顯塌陷不充。尤為怪 者，汗出口渴，肩背作痛，兩臂與手只能緊貼兩脅，不能張開，亦不能抬舉，如果強(qiáng)行手臂內(nèi)外活動(dòng)， 則筋骨疼痛難忍。切其脈弦細(xì)，視其舌質(zhì)紅，舌苔薄。劉老辨脈細(xì)、舌紅、口渴為陰傷津少之象；肩背 作痛、肌肉萎縮、筋脈拘急不能伸開則為太陽經(jīng)脈感受風(fēng)邪，日久不解，風(fēng)陽化熱傷及陰血所致。金匱云：“太陽病，其證備，身體強(qiáng)幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜簍 桂枝

14、湯主之?！惫鹬?5克，白芍15克，生姜10克，炙甘草10克，大棗12枚，瓜簍根30克。連服十余劑，諸癥皆愈，肩背肌肉充盈，病家訝以為神。（劉渡舟臨證驗(yàn)案精選劉渡 舟醫(yī)案）例七：王某某，男，25歲?；颊呱聿母叽螅w魄雄偉。夏季某日與妻子同房后，因覺燥熱而置兩 腿于窗戶之上，迎風(fēng)取爽。幾天后，左腿疼痛，左小腿拘攣而屈伸不利。針、藥屢治不效。脈弦遲，舌 苔水滑。桂枝18克，附子12克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大棗7枚，木瓜9克，獨(dú)活6克。服藥二劑后，痛止腿伸而愈。（經(jīng)方臨證指南劉渡舟醫(yī)案）2. 3 肢體痹痛類身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢體痹痛癥是桂枝湯加味方方證中又一類出現(xiàn)較多的病證。引起肢體

15、痹痛的原因很多，有邪阻經(jīng)絡(luò)，不通而痛的實(shí)證，也有氣血營衛(wèi)不足，經(jīng)脈失養(yǎng)而痛的虛證。桂 枝湯為溫陽益陰，調(diào)和營衛(wèi)的基本方，方中桂枝能溫經(jīng)通絡(luò)止痛，芍藥配甘草能柔肝養(yǎng)筋，緩急止痛，故其加味后主要用于各種虛寒性的痹痛證。如加益氣養(yǎng)血的人參、芍藥，散風(fēng)寒的生 姜，用于治療發(fā)汗后氣血營衛(wèi)兩傷，經(jīng)脈凝澀的身疼痛，脈沉遲的傷寒論桂枝新加湯；加養(yǎng)血益 陰，緩急止痛芍藥、飴糖，用于虛勞四肢酸痛，手足煩熱的金匱要略小建中湯；加補(bǔ)氣利水的黃 茂，用于氣虛水停的身疼重，煩躁，小便不利的金匱要略桂枝加黃茂湯；加理氣的陳皮，用于治療 營衛(wèi)不和，又兼氣郁經(jīng)絡(luò)的肩背麻木，手腕硬痛，頭重鼻塞，惡風(fēng)微汗，一身痛無定處的重訂通俗

16、傷寒論桂枝橘皮湯【司；加養(yǎng)血和血止痛的當(dāng)歸、芍藥，用于產(chǎn)后陰血不足，寒凝經(jīng)脈的小腹拘急， 痛引腰背，方如備急千金要方的內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯（6）等。案例如下：例一：曹XX,男，60歲?；贾苌斫罟翘弁此哪甓?，起初僅是勞碌多才感到疼痛，休息好就不足為 害了，因此沒有引起足夠的重視。近一年多以來已經(jīng)發(fā)展到行步艱難，困臥床第，有時(shí)翻身都感到困難，并且最容易感冒。現(xiàn)癥狀：周身疼痛、酸困，靜止時(shí)則不要緊，稍微活動(dòng)就覺 得疼痛，為了減少疼痛經(jīng)常避免起床活動(dòng)。痛處喜按、喜熱，易汗，手足厥冷，息低，懶言，肢體消 瘦，皮膚枯槁，舌淡苔薄，脈虛細(xì)而緩。食欲、二便均屬正常。據(jù)此脈癥顯然屬于氣血不足之證，先 后服新加湯40余

17、劑，其病減去十之七八，又宗此方制為丸藥，繼服兩個(gè)月以后，基本痊愈，并能參加輕微勞動(dòng)。（經(jīng)方發(fā)揮趙明銳醫(yī)案）例二：蘭XX,女，31歲。1993年5月8日初診。產(chǎn)后一月，身痛，腰痛，兩腳發(fā)軟 如踩棉花。汗出惡風(fēng)，氣短懶言而帶下頗多。曾服用生化湯五劑，罔效。視其舌體胖大，切其脈沉緩 無力。劉老辨為產(chǎn)后氣血兩虛，營衛(wèi)不和之證，為疏傷寒論桂枝新加湯加味，以調(diào)和營衛(wèi)，益氣 扶營。桂枝10g，白芍16g，生姜12g，炙甘草6g，大棗12枚，黨參20g，桑寄生30g，杜仲10g。服藥五劑，身痛止，汗出惡風(fēng)已愈，體力有增，口干，微有腰部酸痛， 乃于上方加玉竹12g，再服三劑而愈。（劉渡舟臨證驗(yàn)案精選劉渡舟醫(yī)案）

18、例三：一男子二十余 歲，腰腳攣急微痛，上沖耳鳴，經(jīng)年不治。先生用當(dāng)歸建中湯，兼以應(yīng)鐘散而愈。（金匱要略今釋 卷七引成績錄吉益南涯醫(yī)案）2. 4 腹痛類桂枝湯原方主治中并無腹痛一癥，但組方中的芍藥、甘草為養(yǎng)血斂陰，緩急止痛的要藥，對(duì)橫紋肌與平滑肌痙攣性疼痛均有效；桂枝、生姜能溫陽散寒止痛，故加味后，特別是加緩急止痛的芍藥后能廣泛用于治療各種虛性或虛實(shí)夾雜的腹痛。歸納起來大致有三類：一類為以加芍藥為主，或再加飴糖、阿膠、當(dāng)歸、黃苓、附子、大黃等滋陰養(yǎng)血、清熱、溫里、攻下藥的加味方， 主要用于陰陽兩虛，中焦?fàn)I衛(wèi)失和，或兼里熱、里寒、積滯的腹痛證，方如加芍藥、飴糖，用于治療虛 勞里急，腹中痛，脈弦澀的

19、傷寒論小建中湯；單加芍藥，用于太陽病誤下后腹?jié)M時(shí)痛的傷寒論 桂枝加芍藥湯；加芍藥、當(dāng)歸，用于產(chǎn)后虛羸不足，腹中絞痛不止的備急千金要方內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯 ；加芍藥、阿膠、黃苓，用于虛中夾熱，伴手足煩熱，咽干口燥，自汗的里急腹痛，方如仁述便覽小建中湯8；加附子、白芍，用于冒涉濕寒，賊風(fēng)入腹，拘急切痛的易簡方附子建中湯9；加芍藥、大黃，用于誤下后毒氣內(nèi)攻的腹大實(shí)痛，大便秘，關(guān)脈沉實(shí)者，方如傷寒論桂枝加大黃湯。一類為加吳茱萸、烏頭等溫中散寒止痛的 加味方，主要用于陰寒偏盛的痼疝腹痛，方如醫(yī)學(xué)金針茱萸澤瀉烏頭桂枝湯同o一類為加生地、桃仁等活血化瘀止痛藥的加味方，用于婦人經(jīng)行瘀阻血脈，又感風(fēng)寒之身熱腹痛，方如

20、醫(yī)級(jí)桂桃湯【"I等。案例如下：例一：楊XX,男，32歲，東北人，西北鋁加工廠工人。1975年4月6日初診?；颊咦竺{疼痛半年余。疼痛為陣發(fā)性，每日發(fā)作數(shù)次，無明顯誘因，也不向其他部位放射。于間隙期間，無不 適之感，而疼痛發(fā)作時(shí)則劇痛難忍。西醫(yī)曾作肝膽系統(tǒng)檢查，無陽性發(fā)現(xiàn)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)無 力。辨證為榮虛作痛。方用小建中湯治療。桂枝9克，炙草6克，白芍18克，生姜9克，大棗4枚， 飴糖24克（憚化）。水煎，分二次服。三劑?；颊叻纤幦齽┖螅弁淳徑?，脈轉(zhuǎn)為有力。停藥觀察 數(shù)日，再未發(fā)作。數(shù)月后隨訪，其病再未復(fù)發(fā)。（古方新用權(quán)依經(jīng)醫(yī)案）例二：吳仰元患胃脫痛則徹于背，以手重按之少止，痛

21、時(shí)冷汗如雨，脈澀。孫曰：此氣虛而痛 也，以小建中湯加御米殼而愈。（續(xù)名醫(yī)類案-心胃痛卷十八孫一奎醫(yī)案）例三：相XXX, 51歲，男。來信稱2個(gè)月前，兩側(cè)下腹部及脅腹部有不適感，原因不明地腹 脹并隱隱作痛，發(fā)作次數(shù)日見增多。右下腹部可觸及板結(jié)樣硬物，腹中積氣，腹脹，大便每日1次。據(jù) 此，寄出桂枝加芍藥湯并注明處方內(nèi)容。服藥1個(gè)月后又來信稱，服藥第3天起，下腹部的穩(wěn)穩(wěn)作痛已減輕，其后不久完全消失。脅腹部 不快感也已基本消除，睡眠很好。認(rèn)為本方十分有效。（漢方臨床治驗(yàn)精粹矢數(shù)道明醫(yī)案）例四：王某，農(nóng)民，夏日遠(yuǎn)行又貪吃生冷，突然嘔吐，腹痛難忍，大便不通，無矢氣，以急診來 哈求治，經(jīng)某醫(yī)院外科檢查疑診為

22、腸套疊，但未定。邀余會(huì)診，診其脈現(xiàn)沉滑，腹拒按，尿赤，大便不通，舌苔燥。為腸胃素?zé)?，夏月遠(yuǎn)行過勞，又貪吃生冷，寒熱積滯，給予本方（桂枝加大 黃湯）1齊山嘔吐止，腹痛減，繼用1齊山大便通下燥屎若干，腹痛隨之而愈。（張琪臨床經(jīng)驗(yàn)輯要張琪醫(yī)案）2. 5 .精微不固類自汗、黃汗、遺精、下利等是桂枝湯加味方中出現(xiàn)較多的又一類病證。從加味藥物來看，主要有 補(bǔ)氣固表的黃茂、白術(shù)、人參，收斂固澀的龍骨、牡蠣，收斂營陰的芍藥，溫陽固脫的附子，升清止瀉 的葛根等?？梢姎馓摬荒芄虜z，陰虛不能內(nèi)斂，以致精微物質(zhì)外泄，是這些病證的共同病理基礎(chǔ)。其中 用于汗證的加味方最多，如加黃芭，用于黃汗的金匱要略桂枝加黃茂湯；加黃茂

23、、白術(shù)，用于表虛 多汗，脈弦軟的醫(yī)略六書桂枝加耆術(shù)湯口弓；加黃茂、當(dāng)歸，用于小兒痘后陽虛自汗，醒著而出者的幼幼集成建中湯；加人參、芍藥、飴糖，用于虛勞自 汗的景岳全書人參建中湯【利；加附子，用于陽虛漏汗不止的傷寒論桂枝加附子湯等。治療遺精，有加芍藥、飴糖，或再加阿膠、黃苓，用于虛勞里急，夢(mèng)失精的金匱要略小 建中湯，仁術(shù)便覽小建中湯等；加龍骨、牡蠣，用于陰陽兩虛，精血衰少，目眩，發(fā)落，脈極虛花 遲，失精的金匱要略桂枝加龍骨牡蠣湯。治療下利，主要有加芍藥、附子，用于陰陽兩虛，寒濕 賊風(fēng)入腹，泄瀉嘔吐的易簡方附子建中湯【坷；加葛根、麻黃，用于太陽與陽明合病，自下利的傷寒論葛根湯等。案例如下：例一：時(shí)

24、事新報(bào)館黃君舜君患遺精已久，多勞則劇，不喜服重劑藥。為疏桂枝、白芍各錢半，炙 草一錢，生姜一片，大棗四枚，龍骨、牡蠣各三錢。三服而瘙。（經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄中卷姜佐景醫(yī)案）例二：有一李姓士人，得太陽因汗后汗不止，惡風(fēng)，小便澀，足攣曲而不伸。予診其脈，浮而 大。浮為風(fēng)，大為虛，此證桂枝湯第七證也。仲景云：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便 難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子。三投而汗止。再投以芍藥甘草，而足得伸數(shù)，數(shù)日愈。 （傷寒九十論許叔微醫(yī)案）例三：王XX,男，45歲，干部。病史：衛(wèi)氣素虛，皮毛不固，動(dòng)則汗出。忽感風(fēng)邪，始則嗇嗇惡 寒，淅淅惡風(fēng)。繼則翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，腰背酸楚，間以惡心，自汗淋

25、漓?？裱觾扇?，病勢(shì)有增， 四肢拘急，屈伸不和，手足發(fā)涼，十指尤甚。延余就診，見其面色垢暗，劫手，縮足，自汗頗多，氣息微喘。此乃太陽表證，衛(wèi)陽欲亡，故以桂枝加附子湯與之。證屬：表邪不解，衛(wèi)陽不固。治宜：扶陽解表。處方：熟附片15g，赤芍12g，桂枝10g ,甘草 8g，生姜5g，大棗10枚。服藥1齊山表解汗止而愈。（邢錫波醫(yī)案集邢錫波醫(yī)案）例四：XXX，男性，7歲。3歲時(shí)曾患腎炎，發(fā)生排尿困難，其后相反出現(xiàn)夜尿頻，一次量少，次數(shù)多，夜中如不喚醒 2次則必遺尿于床。并且感覺身體疲勞，以致1周中不能堅(jiān)持上學(xué)23天。診之，體瘦，面色不佳，扁桃體肥大，口渴，食欲不振，面時(shí)浮腫，尿蛋白陰性，脈、 腹均較軟

26、弱。據(jù)證給予小建中湯，服后腹力增加，食欲亦增。續(xù)服1月后夜尿癥痊愈，疲勞感消失。服3月后體質(zhì)增強(qiáng)，未再缺課，小便完全正常。（漢方辨證治療學(xué)矢數(shù)道明醫(yī) 案）2. 6 .氣上沖類氣從少腹上沖胸之奔豚、喘、嘔等也是桂枝湯加味方中出現(xiàn)次數(shù)較多的幾個(gè)病證。由于奔豚屬腎氣上逆，喘為肺氣上逆，嘔為胃氣上逆，可見“氣上逆”是這些病證的一個(gè)共同特征。桂枝湯中的桂枝具有溫通陽氣，平?jīng)_降逆之功，生姜有和胃降逆止嘔之效，芍藥為斂陰緩急之品，故桂枝湯有向下的作用趨勢(shì)，加味后可用于各種氣上沖癥。如治療奔豚，主要有加桂枝（肉桂）的傷寒論桂枝加桂湯；加當(dāng)歸、茯苓瀉腎補(bǔ)心的外科證治全書桂枝加當(dāng)歸茯苓湯“5】等。 治療喘證，則加

27、降氣平喘的厚樸、杏仁，用于體虛素有喘疾，又感風(fēng)邪，引動(dòng)宿疾的傷寒論桂枝加厚樸杏子湯；加補(bǔ)肺降氣化痰的黃茂、半夏，用于肺虛有痰而喘的外臺(tái)秘要建 中湯”6】等。治療嘔吐，加和胃降逆的半夏等，用于太陽與陽明合病，但嘔的傷寒論葛根加半夏湯 等。此外，還有加人參、白術(shù)、陳皮、厚樸、桔梗，用于治療傷寒二日，心中悸而煩的太平圣惠 方建中湯；加當(dāng)歸，用于凍瘡的現(xiàn)代皮膚病學(xué)簡編的桂枝加當(dāng)歸湯等方。在加味方方證中，尚有 黃疸、目眩、脫發(fā)、研、女子夢(mèng)交、遺尿、身癢等癥狀，也是桂枝湯變證中易出現(xiàn)的病證。案例如下：例一：張仲景桂枝加桂湯，即桂枝湯原方桂枝量加二兩，按現(xiàn)在適用量，桂枝原為三錢加二錢， 共成五錢之量，以尋常

28、眼光看，還是治中風(fēng)有汗之桂枝湯，但卻不然，它因二錢分量之加，改治奔豚 癥，氣從少腹上沖心者。我曾治一婦人，患奔豚癥二年，他醫(yī)投大劑治奔豚之方藥多劑未效，我投以 此湯，六劑后即痊愈，最近追訪，年余未發(fā)。（岳美中論醫(yī)集岳美中醫(yī)案）例二：崔某某，女，50歲?；急茧嗖“肽暧?，每次發(fā)作時(shí)自覺有一股氣，先從足內(nèi)踝開始，沿兩 股內(nèi)側(cè)向上沖動(dòng)，至小腹則小腹鼓起如木棒狀，脹墜不舒；至心胸則覺胸中憋悶難忍，心悸，短氣， 頭部冷汗淋漓；至咽喉則呼吸困難有窒息之感，精神極度緊張而恐怖欲死。稍頃氣往下行，癥狀隨之 而減輕。如此每天發(fā)作三、四次，患者苦不堪言。兼見腰部酸痛重著，帶下清稀量多。望其面色青黃 不澤，舌胖質(zhì)嫩，苔白而潤，切其脈來弦數(shù)而按之無力。此為心陽虛衰于上，坐鎮(zhèn)無權(quán)，而下焦之陰 氣乘虛上沖所致。治當(dāng)溫補(bǔ)心陽，下氣降沖。方用：桂枝15g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大棗 7枚。另服黑錫丹6g。共服五劑，沖氣下降而病愈。（劉渡舟臨證驗(yàn)案精選劉渡舟醫(yī)案）例三：劉XX,男，33歲。1994年1月5日初診。感冒并發(fā)肺炎，口服“先鋒四號(hào)”，肌注青霉 素，身熱雖退，但干咳少痰，氣促作喘，胸悶。伴頭痛，汗出惡風(fēng)，背部發(fā)涼，周身骨節(jié)酸痛，陰囊濕冷。舌苔薄白，脈來浮弦。證屬太陽中風(fēng)，寒邪迫肺，氣逆作喘。法當(dāng)解肌 祛風(fēng)，溫肺理氣止喘。桂枝1?？耍咨??？耍?0克，炙甘草