廣東省排污許可證申請表

1、廣東省排污許可證申請表一、申請單位大體情形（申請單位填報(bào)）單位名稱（公章）組織機(jī)構(gòu)代碼 -()排污申報(bào)登記代碼中心位置經(jīng)度 ° 口"中心位置緯度單位地址聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人及聯(lián)系電話行業(yè)類別排污種類1、廢水；2、廢氣；項(xiàng)目類型1、新建項(xiàng)目口； 2、現(xiàn)有項(xiàng)目口； 3、改、擴(kuò)建項(xiàng)目口新鮮用水量（萬噸/年）能源消耗量（萬噸標(biāo)煤/年）廢水排放量（萬噸/年）廢氣排放量（萬標(biāo)立方米/年）主要生產(chǎn)工藝（可附頁）污水治理設(shè)施處理能力（噸/日）廢水處理工藝（可附頁）廢氣治理設(shè)施處理能力（標(biāo)立方米/時(shí)）廢氣處理工藝（可附頁）其他排污口數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排放去向1、直接進(jìn)入海域

2、口 2、直接進(jìn)入江河、湖、庫等水環(huán)境口 3、進(jìn)入城市下水道（再入沿海海域）口4、進(jìn)入城市下水道（再入江河、湖、庫）口5、進(jìn)入城市污水處理廠口 6、直接進(jìn)入污灌農(nóng)田口 7、進(jìn)入地滲或蒸 發(fā)地口 8、進(jìn)入其他單位口 9、工業(yè)廢水集中處理廠口 10、其他口受納水體排污口信息排污口 編號排污口 名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測 污染物種類年廢水排放量限值（萬噸/年）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注：排污口、污染物可附頁。三、大氣污染物排放情形（申請單位填報(bào)）排污口數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排污口信息排污口 編號排污口 名稱是否安裝自 動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測 污染物種類年廢

3、氣排放量限值（萬標(biāo)立方米/年）廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注：排污口、污染物可附頁。四、申請單位需提交的相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明首次申領(lǐng)1.申請單位營業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證等法 定身份證明；法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明2.建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)批復(fù)文件3.建設(shè)項(xiàng)目落實(shí)環(huán)評批復(fù)文件意見的自查報(bào)告4.建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收批復(fù)文件5.其他續(xù)證1、最近一年內(nèi)符合環(huán)境監(jiān)測頻次要求的環(huán)境 監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)告及設(shè)備運(yùn)行證明2、排放污染物申報(bào)登記表3、重點(diǎn)排污單位污染物排放自動監(jiān)控裝置的 驗(yàn)收材料4、現(xiàn)有企業(yè)原排污許可證正、副本5、其他備注：1、以上材料應(yīng)提供原件及復(fù)印件，復(fù)印件留存。2、JI 的排污許可證可不提供首次申領(lǐng)中第4項(xiàng)材料。F污單位申領(lǐng)試運(yùn)行或試生產(chǎn)期間五、申請單位申明:本單位提交材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請