食管疾病簡要介紹

1、第三十章食管疾病第一節(jié)食管癌 食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是常見的一種消化道癌腫，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。 流行病學(xué)及病因?qū)W我國食管癌發(fā)病率男性約為0萬，女性約為萬，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。國外食管癌以亞、非、拉某些地區(qū)的黑人、中國人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發(fā)病率較高，而歐洲、北美和大洋洲地區(qū)發(fā)病率很低。我國發(fā)病率以河南省為最高，此外江蘇、山西、河北、福建、陜西、

2、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。 食管癌的人群分布與年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有一定關(guān)系。經(jīng)已有調(diào)查資料顯示，食管癌可能是多種因素所致的疾病。已提出的病因因素如下:化學(xué)病因:亞硝胺。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測亞硝酸鹽含量均遠較低發(fā)區(qū)為高。生物性病因:真菌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進癌腫的發(fā)生。缺乏某些微量元素:鑰、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水

3、中含量偏低。缺乏維生素:缺乏維生素A,殘、C以及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝人不足，是食管癌高發(fā)區(qū)的一個共同特點。煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素:長期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進食過快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。食管癌遺傳易感因素?？傊?引起食管癌的因素是復(fù)雜的、多方面的。有些可能是主導(dǎo)因素，有些可能是促進因素，也有些或許只是一些相關(guān)現(xiàn)象。因此食管癌的病因尚有待繼續(xù)深人研究。 病理臨床上食管的解剖分段多分為:頸段:自食管人口至胸骨柄上沿的胸廓人口處;胸段:又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段一自氣管分叉平面至責(zé)門口全長

4、度的上一半;胸下段自氣管分叉平面至責(zé)門口全長度的下一半。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)(圖30-1)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面處。 胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。責(zé)門部腺癌可向上延伸累及食管下段。頸段_二訣二，胸 上段l卜.LI卜.r仗.tL東醫(yī).備漁仁r卜.卜.卜甘卜卜耳.硯百叮呀.官盯.r乏f圖3o-i食管的分段嗽一誨澎歉羹鬢 早期食管癌病變多數(shù)限于粘膜表面(原位癌)，未見明顯腫塊。肉眼所見表現(xiàn)為充血、糜爛、斑塊或乳頭狀。至中、晚期癌腫長大，逐漸累及食管全周，腫塊突人腔內(nèi)，還可穿透食管壁全層，侵人縱隔和心包(表30-1)。 按病理形態(tài)，臨床上食管癌可分為

5、四型:髓質(zhì)型:管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均勻致密的實體腫塊。覃傘型:瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名覃傘。隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。潰瘍型:瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深人肌層，阻塞程度較輕?？s窄型(即硬化型):瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。 擴散及轉(zhuǎn)移:癌腫最先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很易穿過疏松的外膜侵人鄰近器官。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:首先進入粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部

6、位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及責(zé)門周圍的隔下及胃周淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。但中、下段癌亦可向遠處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動脈旁和腹腔叢淋巴結(jié)，這均屬晚期。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 表30-1 1976年全國擬定的食管癌臨床病理分期(以后未再修訂)分期病變長度病變范圍轉(zhuǎn)移情況無無無早期0 I中期n llI晚期N 不定<3 cm3-5 cm>5 cm>5 cm限于粘膜層只侵及粘膜下層只侵及部分肌層侵及肌層全層或有外侵有明顯外侵有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移

7、注:有時病變長度不完全與病變范圍相對應(yīng)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見表30-2. 表30-2國際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌TT1M分期標(biāo)準(zhǔn)(與我國標(biāo)準(zhǔn)對照比較)國際TNM分期 分期標(biāo)準(zhǔn) 我國分期0 Tis No ML 0 I T1 No Mo I ll. T2 No Mo ll T3 No Mo m ll、 T1 N, 呱 T2 N, Nlo m T3 N, 從 TQ 任何N 呱 N N 任何T 任何N M, Tis:原位癌No:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T,:腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層N,:有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2:腫瘤侵及肌層Mo:無遠處轉(zhuǎn)移T3:腫瘤侵及食管外膜M,:有遠處轉(zhuǎn)移T4

8、:腫瘤侵及鄰近器官辮鬢瓣舞夔鑄溯羚 臨床表現(xiàn)早期時癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。 中晚期食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞;

9、若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征;若侵人氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管痰，出現(xiàn)吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。后者有時亦可因食管梗阻致內(nèi)容物反流入呼吸道而引起。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疽、腹水、昏迷等狀態(tài)。 體格檢查時應(yīng)特別注意鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)、肝有無腫塊和有無腹水、胸水等遠處轉(zhuǎn)移體征。 診斷對可疑病例，均應(yīng)作食管吞稀鋇X線雙重對比造影。早期可見:食管粘膜皺璧紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;小的充盈缺損;局限性管壁僵硬，蠕動中斷;小完影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴張。 我國創(chuàng)用帶網(wǎng)氣

10、囊食管細胞采集器，作食管拉網(wǎng)檢查脫落細胞，早期病變陽性率較高，是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。但目前對此法已有爭議。對臨床已有癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，則應(yīng)盡早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學(xué)檢查。在食管鏡檢查時還可同時作染色檢查法，即將%甲苯胺藍或300Lugol碘溶液噴布于食管粘膜上。前者將使腫瘤組織藍染而正常上皮不染色;后者將使正常食管鱗狀上皮染成棕黑色，這是上皮細胞內(nèi)糖元與碘的反應(yīng)，而腫瘤組織因癌細胞內(nèi)的糖元消耗殆盡，故仍呈碘本身的黃色。 近年來采用超聲內(nèi)鏡檢查(EUS>來判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，對估計外科

11、手術(shù)可能性可能有幫助。 鑒別診斷早期無咽下困難時，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時，應(yīng)與食管良吐腫瘤、貴門失弛癥和食管良隆狹窄相鑒別。臨床表現(xiàn)可參考有關(guān)章節(jié)。診斷方法主要依靠吞鋇X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。 預(yù)防我國在50年代末就開始了食管癌防治的研究，在高發(fā)區(qū)農(nóng)村建立防治研究點。對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高治愈率。80年代后期采用維生素和中草藥等作化學(xué)治療預(yù)防和人群干預(yù)試驗。具體措施有:病因?qū)W預(yù)防:改良飲水(減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì))、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)藥物(亞硝胺阻斷劑)等。發(fā)病學(xué)預(yù)防:

12、應(yīng)用預(yù)防藥物(維甲酸類化合物、維生素Bz,踐、C, E, K等)、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等。大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢。 治療分外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。兩種以上療法同時或先后應(yīng)用稱為綜合治療。結(jié)果顯示以綜合治療效果較好。疇翼妙娜舞 1.手術(shù)治療手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長度<3 cm、胸上段癌長度<4 cm、胸下段癌長度<5 cm切除的機會較大。然而也有瘤體不太大但已與主要器官，如主動脈、氣管等緊密粘連而

13、不能切除者。對較大的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療，待瘤體縮小后再作手術(shù)。 手術(shù)禁忌證:全身情況差，已呈惡病質(zhì)?；蛴袊?yán)重心、肺或肝、腎功能不全者。病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食管氣管屢者。已有遠處轉(zhuǎn)移者。 手術(shù)徑路常用左胸切口。中段食管癌切除術(shù)有用右胸切口者。聯(lián)合切口有用胸腹聯(lián)合切口者或頸、胸、腹三切口者。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變部位及病人具體情況而定。對腫瘤的根治性切除，應(yīng)注意長度和廣度。原則上應(yīng)切除食管大部分。切除的長度應(yīng)在距癌瘤上、下5-8 cm以上。切除的廣度應(yīng)包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)的清除(特別注意頸部、胸頂上縱隔

14、、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內(nèi)胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等處)。有認(rèn)為癌常沿粘膜下的縱長侵犯較廣或癌灶有時可能呈多灶型出現(xiàn)，故宜作全食管切除術(shù)。 食管下段癌，與代食管器官吻合多在主動脈弓上;而食管中段或上段癌則應(yīng)吻合在頸部(圖30-2)。常用的代食管器官是胃，有時用結(jié)腸或空腸(圖30-3)。常見的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口屢和吻合口狹窄。圖30-2食管癌切除后胃代食管術(shù)(1)上、中段食管癌的切除食管范圍 (2)胃代食管，頸部吻合術(shù) 經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌作食管內(nèi)翻拔脫術(shù)可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作開胸手術(shù)者。但此法可并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹及食管床大出血，應(yīng)掌握適應(yīng)證及止血技巧?，F(xiàn)已逐漸發(fā)展對心肺

15、功能差者有時可采用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)。 對晚期食管癌，不能根治或放射治療、進食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)如:食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造凄術(shù)等。這些減狀手術(shù)有可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)。第葬-I-扮食段督一鬢一病罄圖30-3橫結(jié)腸代食管術(shù) 國內(nèi)外統(tǒng)計，食管癌的切除率為580o-920o，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為;切除術(shù)后5年和10年生存率分別為80o-30%和4腸。我國食管癌的臨床外科治療結(jié)果優(yōu)于國際上的統(tǒng)計數(shù)字。特別近20年來在手術(shù)技術(shù)方面作了大量改進工作，出現(xiàn)了各種手術(shù)途徑和很多種不同的切除技術(shù)和吻合技術(shù)，例如近年來用管狀吻合器進行機械吻

16、合術(shù)日益廣泛，縮短了手術(shù)時間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。各種改進的目的在于減少近遠期并發(fā)癥，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量和遠期生存率。經(jīng)過長時間的隨訪顯示，多種方法并無本質(zhì)上的差別，只要按照操作規(guī)程，仔細操作，熟練掌握各種技術(shù)，均可取得良好效果。 2.放射療法放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率，也能提高遠期生存率。術(shù)前放療后，休息2-3周再作手術(shù)較為合適。對術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后3-6周開始術(shù)后放療。單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，療效常不滿意;也可用于有手術(shù)禁忌證而病變不長，病人尚可耐受放療者。 3.化學(xué)治療采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療

17、、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長。但要定期檢查血象，并注意藥物反應(yīng)。第二節(jié)食管良性腫瘤 食管良吐腫瘤少見。食管良陛腫瘤按其組織發(fā)生來源可分為腔內(nèi)型、粘膜下型及壁間型。腔內(nèi)型包括息肉及乳頭狀瘤。粘膜下型有血管瘤及顆粒細胞成肌細胞瘤。壁內(nèi)型腫瘤發(fā)生于食管肌層，最常見的是食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma)。后者約占食管良性腫瘤的3/40 食管良性腫瘤病人的癥狀和體征主要取決于腫瘤的解剖部位和體積大小。較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)咽下困難、嘔吐和消瘦等癥狀。很多病人有吸人性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感。血管瘤病人可發(fā)生出血。

18、 食管良性腫瘤病人，不論有無癥狀，均須經(jīng)X線檢查和內(nèi)鏡檢查，方可作出診斷。發(fā)唇病最多的食管平滑肌瘤因發(fā)生于肌層，故粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜形或螺旋形。食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡。食管鏡檢查可見腫瘤表面粘膜光滑、正常。這時，切勿進行食管粘膜活檢致破壞粘膜。 一般而言，不論哪一型的食管良勝腫瘤都需進行外科手術(shù)切除病變。對腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除。對壁內(nèi)型和粘膜下型腫瘤，一般需經(jīng)剖胸切口，用鈍性加銳性分離法解剖出腫瘤，小心保護粘膜防止破損。 食管良勝腫瘤的手術(shù)效果滿意，預(yù)后良好，惡變者罕見。第三節(jié)腐蝕性食管灼傷 腐蝕性食管灼傷(erosive burn of esop

19、hagus)多為誤吞強酸或強堿等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷。亦有因長期反流性食管炎、長期進食濃醋或長期服用酸性藥物(如強力霉素、四環(huán)素、阿司匹林等)引起食管化學(xué)性灼傷者，但較少見。強堿產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死;強酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。 病理食管化學(xué)灼傷的嚴(yán)重程度，決定于吞服化學(xué)腐蝕劑的類型、濃度、劑量、食管的解剖特點、伴隨的嘔吐情況以及腐蝕劑與組織接觸的時間。 吞服化學(xué)腐蝕劑后，灼傷的部位常不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指腸部。通常腐蝕劑與食管三個生理狹窄段接觸的時間最長，因此常在這些部位發(fā)生較廣泛的灼傷。 根據(jù)灼傷的病理程度，一般可分為I度、且度、fff度灼傷:I度:食管粘膜表淺

20、充血水腫，經(jīng)過脫屑期以后7-8天而痊愈，不遺留癱痕。Oll度:灼傷累及食管肌層。在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍。3-6周內(nèi)發(fā)生肉芽組織增生。以后纖維組織形成癱痕而導(dǎo)致狹窄。l度:食管全層及其周圍組織凝固壞死，可導(dǎo)致食管穿孔和縱隔炎。 灼傷后病理過程大致可分為三個階段。第一階段即在傷后最初幾天內(nèi)發(fā)生炎癥、水腫或壞死。常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。第二階段約在傷后1-2周，壞死組織開始脫落，出現(xiàn)軟的、紅潤的肉芽組織。梗阻癥狀?？蓽p輕。這時食管壁最為薄弱，約持續(xù)3-4周。第三階段癱痕及狹窄形成，并逐漸加重。病理演變過程可進行數(shù)周至數(shù)月，但超過1年后再發(fā)生狹窄者少見。癱痕狹窄的好發(fā)部位

21、常在食管的生理狹窄處，即食管人口、氣管分叉平面及食管下端處。 臨床表現(xiàn)誤服腐蝕劑后，立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部劇烈疼痛，隨即有反射性嘔吐，吐出物常帶血性。若灼傷涉及會厭、喉部及呼吸道，可出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、虛脫、發(fā)熱等中毒癥狀。癱痕狹窄形成后可導(dǎo)致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也難咽下。因不能進食，后期出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、消瘦、貧血等。小兒生長發(fā)育受到影響。 診斷早期主要依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及上述有關(guān)臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)，即可確立診斷。但有時口咽部有無灼傷表現(xiàn)不一定能證明食管有無灼傷，故必要時要通過食管碘油造影確診。胸骨后疼痛、背或腹痛應(yīng)

22、排除食管或胃穿孔。晚期作食管X線造影能明確狹窄的部位和程度。瓣辮娜維國矍彝 治療 1.急診處理程序如下:簡要采集病史，包括所服腐蝕劑的種類、時間、濃度和量。迅速判斷病人一般情況，特別是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀況。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。盡快建立靜脈通道。盡早吞服植物油或蛋白水，以保護食管和胃粘膜。無條件時甚至吞咽生理鹽水或清水稀釋。對以往用弱酸溶液中和堿性物、堿性溶液中和酸性物的方法，現(xiàn)有爭議。有認(rèn)為此法不僅無益，而且有害，因化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的熱可造成再度損傷。積極處理并發(fā)癥，包括喉頭水腫、休克、胃穿孔、縱隔炎等。防止食管狹窄，早期使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，可減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染、纖維組織

23、增生及癱痕形成。對疑有食管、胃穿孔者禁用激素。腔內(nèi)是否置管作食管腔內(nèi)支架或食管加壓法防止狹窄，對其效果目前尚有爭議。 2.擴張療法宜在傷后2-3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進行。對輕度環(huán)狀狹窄可采用食管鏡下探條擴張術(shù);對長管狀狹窄宜采用吞線經(jīng)胃造痰口拉出，系緊擴張子順向或逆向作擴張術(shù)。有的采用塑料細條作擴張術(shù)。食管擴張應(yīng)定期重復(fù)進行。 3。手術(shù)療法對嚴(yán)重長段狹窄及擴張療法失敗者，可采用手術(shù)治療。在狹窄部的上方將食管切斷，根據(jù)具體情況以胃、空腸或結(jié)腸與其吻合替代食管。將狹窄段食管曠置或切除。胃或腸段上提途徑可經(jīng)胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下，根據(jù)病人一般情況而定。第四節(jié)責(zé)門失弛癥 貴門失弛癥或稱

24、貴門痙攣(achalasia of cardia or cardiospasm)是指吞咽時食管體部無蠕動，責(zé)門括約肌松弛不良。多見于20-50歲，女性稍多。 病因和病理病因至今未明。一般認(rèn)為本病系食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動力。食管下括約肌和責(zé)門不能松弛，致食物滯留于食管內(nèi)。久之食管擴張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力。食物淤滯，慢性刺激食管粘膜，致充血、發(fā)炎、甚至發(fā)生潰瘍。時間久后，少數(shù)病人可發(fā)生癌變。 臨床表現(xiàn)主要癥狀為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。多數(shù)病程較長，癥狀時輕時重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。熱食較冷食易于通過，有時咽固體食物因可形成一定壓力，反而可以通過。

25、初為間歇發(fā)作，隨著疾病進展，以后呈持續(xù)性進食困難。食管擴大明顯時，可容納大量液體及食物。在夜間可發(fā)生氣管誤吸，并發(fā)肺炎。 診斷食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動消失，食管下端及貴門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴張，可有液面。鋇劑不能通過責(zé)門。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。 治療 1.非手術(shù)療法病程短且病情較輕，可用解痙鎮(zhèn)痛藥。并少吃多餐，細嚼慢咽，避免吃過熱或過冷食物。部分輕癥早期病人可先試行食管擴張術(shù)。擴張的方法有用機械、水囊、氣囊、鋇囊等?？删徑獍Y狀。但應(yīng)注意防止強力擴張的并發(fā)癥，如食管穿孔、出血。 2.手術(shù)療法通常采用經(jīng)腹或經(jīng)左胸作食管下段責(zé)門肌層切開術(shù)(Heller手術(shù))，

26、方法簡單，效果良好。切開肌層應(yīng)徹底，直至粘膜膨出。肌層剝離范圍約至食管周徑的一半。但需注意防止切破粘膜或損傷迷走神經(jīng)。也有在此手術(shù)基礎(chǔ)上加作抗反流手術(shù)，如胃燕f.下.層卜.峨.，rfl，卜獷一粗日叮.，卜底固定術(shù)、幽門成形術(shù)等。第五節(jié)食管憩室 食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室(diver-ticulum of the esophagus)。按其發(fā)病機制，可分為牽引型和膨出型兩種。牽引型大多發(fā)生在氣管分叉附近，多因該處淋巴結(jié)炎癥或淋巴結(jié)結(jié)核感染后與附近的食管壁發(fā)生粘連及疲痕收縮所致。膨出型則多因食管內(nèi)外有壓力差，食管粘膜經(jīng)肌層的薄弱點疵出而成，多發(fā)生于咽部和隔上5-10