中國(guó)石油作業(yè)票

1、編號(hào)：作業(yè)單位：111朝#人工作區(qū)域222加油站工作內(nèi)容描述：222加油站的形象包裝工程受影響相關(guān)方：是否附工作方案口是 口否其它附件危害識(shí)別、平安工作方案等：是否附圖紙口是 口否圖紙說(shuō)明：有效期：從.年.月日.時(shí)到.年月日一 .時(shí)工作類(lèi)型判定：帶*工作需要填寫(xiě)相應(yīng)的作業(yè)許可證承包商,作 *受限空間口非方案性維修工作口 *吊裝作業(yè)交叉作業(yè) *管線翻開(kāi)口 *臨時(shí)用電 *挖掘作業(yè) *動(dòng)火 *高處作業(yè)危害識(shí)別：工藝設(shè)備、作業(yè)工具、作業(yè)地點(diǎn)是否存在以下危險(xiǎn)高壓氣體/液體口易燃性物質(zhì)口腐蝕性液體口蒸汽口惰性氣體口有毒有害化學(xué)品高溫/低溫口觸電口淹沒(méi)/埋沒(méi)口噪音產(chǎn)生火花/靜電口旋轉(zhuǎn)設(shè)備口墜落口輻射不利天氣

2、口其它請(qǐng)注明平安考前須知：工作前氣體檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)位置氧氣檢測(cè)濃度%可燃?xì)怏w濃度 LEL%有毒氣體濃度% 本人確認(rèn)工作開(kāi)始前氣體檢測(cè)已合格.檢測(cè)人簽字：確認(rèn)人簽字：注明工作過(guò)程中氣體檢測(cè)要求位置、頻次和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),另附氣體檢測(cè)記錄表：平安舉措：需要打, 不需要打X工作前平安舉措工作區(qū)域準(zhǔn)備個(gè)人平安防護(hù)裝備口工作區(qū)域圍欄/警戒線口設(shè)路障口平安眼鏡口全封閉眼罩口掛工作警小牌口通訊工具口防靜電服裝口平安帽口通風(fēng)口火花防護(hù)罩口平安鞋口護(hù)耳口平安充淋設(shè)施口氣體檢測(cè)儀口正壓式呼吸器口防毒面罩口緊急疏散指示口消防設(shè)施口手套種類(lèi)：口絕緣服口防爆機(jī)具口急救設(shè)施口防弧面具口平安帶口設(shè)備需隔離口氣體檢測(cè)口平安繩

3、口焊接護(hù)目鏡口夜間照明和警示燈具口逃生設(shè)施口其它準(zhǔn)備：口其它個(gè)人防護(hù)用品：平安舉措確認(rèn)：是打,否打X工作前平安舉措工作區(qū)域準(zhǔn)備個(gè)人平安防護(hù)裝備口工作區(qū)域圍欄/警戒線口設(shè)路障口平安眼鏡口全封閉眼罩口掛工作警示牌口通訊工具口防靜電服裝口平安帽口通風(fēng)口火花防護(hù)罩口平安鞋口護(hù)耳口平安充淋設(shè)施口氣體檢測(cè)儀口正壓式呼吸器口防毒面罩口緊急疏散指示口消防設(shè)施口手套種類(lèi)：口絕緣服口防爆機(jī)具口急救設(shè)施口防弧面具口平安帶口設(shè)備需隔離口氣體檢測(cè)口平安繩口焊接護(hù)目鏡夜間照明和警示燈具口逃生設(shè)施口其它準(zhǔn)備：口其它個(gè)人防護(hù)用品：許可證的延期：如果延期,須在作業(yè)許可證失效前辦理新的許可證或延期本許可證是否可以延期：口是口否最

4、多延期次數(shù)：延期有效期：從年月日到年月日延期有效期：從年月日到年月日許可證的簽批:本人在工作開(kāi)始前,已向工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論了該 工作及平安工作方案,并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢 查,該工作許可證的平安舉措已落實(shí).西#人：.作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人年月日時(shí)本人已同工作執(zhí)行單位人員討論了該工作及安 全工作方案,并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查,該工 作許可證的平安舉措已落實(shí).批準(zhǔn)人：生產(chǎn)單位工作區(qū)域負(fù)責(zé)人年月日時(shí)受影響相關(guān)方共同簽署:本人確認(rèn)收到許可證,了解工作對(duì)本單位的影響,單位：確認(rèn)人：將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給予關(guān)注,并和相關(guān)各方單位：確認(rèn)人：保持聯(lián)系.單位：確認(rèn)人：?jiǎn)挝唬捍_認(rèn)人：許可證的關(guān)閉:工作結(jié)束,已經(jīng)確

5、認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有朝#人：批準(zhǔn)人：遺留任何平安隱患,并已恢復(fù)年月日時(shí)年月日時(shí)到正常狀態(tài),同意許可證關(guān)閉.許可證的取消:因以下原因,此許可證取消：提出人：批準(zhǔn)人：年 月日時(shí)動(dòng)火作業(yè)許可證動(dòng)火單位111動(dòng)火工作內(nèi)容說(shuō)明：222 加油站的便利店形象包裝焊割.我保證我及我的下屬,閱讀理解并遵照?qǐng)?zhí)行動(dòng) 火平安方案和此許可證,并在動(dòng)火過(guò)程中負(fù)責(zé)落實(shí) 各項(xiàng)平安舉措,在動(dòng)火工作結(jié)束時(shí)通知貴單位現(xiàn)場(chǎng) 貝戈人.動(dòng)火申請(qǐng)人簽字：年 月日動(dòng)火區(qū)域222加油站動(dòng)火位置便利店附工作安全分析是口否口附平安作業(yè)方案書(shū)是口否口動(dòng)火級(jí)別一級(jí)二級(jí)三級(jí)其他附件包括圖本許可證后效期限：從 年月日時(shí)至年月日時(shí)動(dòng)火作業(yè)人簽字年 月 日時(shí)動(dòng)火作業(yè)單

6、位監(jiān)護(hù)人簽字年 月日 時(shí)動(dòng)火單位監(jiān)護(hù)人簽字年月日時(shí)動(dòng)火作業(yè)類(lèi)型：焊接口氣割口切割口燃燒口明火口研磨口打磨口鉆孔口破碎口捶擊口使用非防爆電器設(shè)備口使用內(nèi)燃發(fā)動(dòng)機(jī)設(shè)備其他特種作業(yè)口其它 口其它 口其它_可能產(chǎn)生的危害因素：口爆炸口火災(zāi)口灼傷口燙傷口機(jī)械傷害口中毒口輻射口觸電口泄漏口窒息口墜落口落物口掩埋口噪聲其它：口口口口平安舉措及檢查內(nèi)容確認(rèn)符合不符合“X口設(shè)備已排空、置換、吹掃口動(dòng)火區(qū)域可燃物已去除消防設(shè)備準(zhǔn)備妥當(dāng)口設(shè)備已有效隔離動(dòng)火區(qū)域通風(fēng)已合格口消防監(jiān)護(hù)到位口需要其他特種人員作業(yè)許可證口設(shè)備機(jī)具、檢測(cè)儀器符合要求動(dòng)火區(qū)域已設(shè)置圍欄和標(biāo)識(shí)口動(dòng)火監(jiān)測(cè)/監(jiān)護(hù)人已到位人員培訓(xùn)合格口氣體檢測(cè)合格口個(gè)

7、人防護(hù)裝備齊全其他應(yīng)急設(shè)施和人員已到位特種作業(yè)人員持證口窖井、溝渠等已隔離口其它 口其它氣體檢測(cè)：測(cè)試時(shí)間測(cè)試位置氧氣測(cè)試濃度%可燃?xì)怏w濃度LEL%測(cè)試人注明作業(yè)過(guò)程中氣體測(cè)試要求位置、頻次我已經(jīng)審核過(guò)本許可證的相關(guān)文件,并確認(rèn)符合動(dòng)火平安治理規(guī)定的要求,同時(shí)我與相關(guān)人員一同檢查過(guò)現(xiàn)場(chǎng)并同意動(dòng)火方素.因此,我同意簽署本許可證,并對(duì)本次動(dòng)火及相關(guān)人員的平安負(fù)責(zé).許可證批準(zhǔn)人簽字：批準(zhǔn)日期：年月日時(shí)申請(qǐng)人簽字：動(dòng)火單位負(fù)責(zé)人簽字年月年月日日本許可證是否可以延期是否 如果是,最多延期次數(shù)：次本許可證最長(zhǎng)延期至：年月日時(shí)許可證延本許可證最長(zhǎng)延期至：年月日期時(shí)動(dòng)火申請(qǐng)人：動(dòng)火批準(zhǔn)人日期：日期：時(shí)間：時(shí)間

8、：動(dòng)火作業(yè)結(jié)束后,監(jiān)護(hù)人留動(dòng)火申請(qǐng)人：動(dòng)火批準(zhǔn)人：許可證終守30分鐘,現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)無(wú)任何終止時(shí)間：終止時(shí)間：止火源和隱患,申請(qǐng)人與批準(zhǔn)日期：日期：人簽字,終止動(dòng)火作業(yè)許可證.動(dòng)火結(jié)束時(shí)間：許可證取消因以下原因,此許可證取消：提出人：批準(zhǔn)人：年月日時(shí)其它記載高處作業(yè)許可證申請(qǐng)單位：111編號(hào)：作業(yè)單位111施工單位111作業(yè)地點(diǎn)222加油站作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容222加油站形象包裝工程有效期限從年月 日時(shí)至年月日時(shí)許可證延期本許可證是否可以延期口是 口否,如果是,最多延期次數(shù)：次本許可證最長(zhǎng)可延期至：年月日時(shí)申請(qǐng)人：監(jiān)護(hù)人：主要平安舉措作業(yè)人員身體條件符合要求口作業(yè)人員攜帶工具袋口垂直分層作業(yè)中間有隔離作

9、業(yè)人員著裝符合工作要求口設(shè)置圍欄、警戒線、夜間警 示燈口梯子或繩梯符合平安要求作業(yè)人員配戴平安帶口作業(yè)點(diǎn)照明充足口在非承重物上作業(yè)時(shí)搭設(shè)承重板口 30米以上作業(yè)配備通信工具口員工進(jìn)行了充分的培訓(xùn)口員工清楚墜落風(fēng)險(xiǎn)口其它舉措口口墜落防護(hù)設(shè)施檢查錨固點(diǎn)：水平生命線：垂直生命線：口錨固點(diǎn)適當(dāng)口獨(dú)立于工作 面口 強(qiáng)度2268公斤口口小用 來(lái)做平衡口專(zhuān)業(yè)人員設(shè)計(jì)口用索人 員數(shù)量口支撐力?2268公斤口錨固點(diǎn)充足口無(wú)刃口接觸口側(cè)向擺 動(dòng)防護(hù)口專(zhuān)門(mén)的錨固點(diǎn)口有初始 松弛度口高于肩部口首次上下保 護(hù)口連接/斷開(kāi)保 護(hù)口口無(wú)磨損口鋼制滑 扣件墜落阻止器：系索：彈性救生索：口與救生索匹配口有自鎖裝置口不超過(guò)18米

10、口機(jī)械鉤鎖口培訓(xùn)1已完成口 高于頭部口在可用狀態(tài)口安裝方向正確可手動(dòng)調(diào)小口是雙重系索口維護(hù)檢查計(jì)戈口有操縱桿口定期檢查口有緩沖裝置口口末端正確絞接口鉤鎖：全身式平安帶：其它事項(xiàng)口雙鎖式鉤鎖口受壓/磨損/變形/彈性口連接部件齊全口完成使用培訓(xùn)口墜落凈空口有救援檢查力殺口制造商認(rèn)可的方式連接口口定期檢查口承載連接小用尼龍口墜落擺動(dòng)隱患消除口批準(zhǔn)本人在工作開(kāi)始前,已同相關(guān)人員討 論了該工作及相關(guān)的平安方案,并對(duì) 工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查, 該工作許 可證的平安舉措已落實(shí).作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字日期：年 月日本人已同作業(yè)單位人員討論了該工作及平安方案,并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查,我對(duì)本工作及工作人員的平安負(fù)責(zé).

11、批準(zhǔn)人簽字日期：年 月日本人已閱讀并清楚許可證所要求的平安措施,并且并負(fù)責(zé)在作業(yè)過(guò)程中予以落實(shí).監(jiān)護(hù)人：日期：年 月日關(guān)閉作業(yè)結(jié)束,已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何 危害,許可證關(guān)閉.作業(yè)單位負(fù)責(zé)人：日期：年 月日批準(zhǔn)人日期：年月 日取消因以下原因,此許可證取消：取消人：日期：年 月日臨時(shí)用電作業(yè)許可證臨時(shí)用電單位111臨時(shí)用電用途焊接、切割用由加占配電房用電期限年日日時(shí)至年日 日 時(shí)臨時(shí)用電單位填配送電單位確用電設(shè)備清單電源接入配電房工作電壓220V電氣專(zhuān)設(shè)備名稱(chēng)負(fù)荷kVW用電ZI、路,:符合“,.一不彳£封由設(shè).備.：符合,/"不切割和口接引點(diǎn)旗HA上鎖點(diǎn)確iJ電源接線狀態(tài)口焊接設(shè)J

12、 1/ b中悍木口電纜規(guī)格及走向口接地到電纜及設(shè)備外觀口手1 LJ/' 1 17 b -初摩利1口漏電保護(hù)口負(fù)荷確認(rèn)d寺由魂至彖狀況臨時(shí)照沙17 U1口防爆區(qū)域線路架空用設(shè)備防護(hù)罩口符合防口線路標(biāo)志口穿越保護(hù),遇塞檢查臨時(shí)用電設(shè)備電口配耳m盤(pán)、箱開(kāi)關(guān)口一機(jī)一伽攫番外殼絕緣1M負(fù)荷合計(jì)坦臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì)其口其他女生注息事唄電氣專(zhuān)業(yè)人員：本人已對(duì)臨時(shí)用電相關(guān)資料、 情況進(jìn)行了核實(shí),并對(duì)用電設(shè)備進(jìn)行了檢查,確認(rèn)該作業(yè)許可證的平安舉措已落實(shí).用電單位申請(qǐng)人：本人在工作開(kāi)始前,已 經(jīng)對(duì)照上述檢查內(nèi)容進(jìn) 行了檢查,符合臨時(shí)用 電相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),我對(duì)本次 檢查的結(jié)果負(fù)責(zé).電氣專(zhuān)業(yè)人員：年 月日時(shí)本人已同申

13、請(qǐng)單位、電氣專(zhuān)業(yè)人員討論了平安工作方案,確認(rèn)該工作許可 證的平安舉措已落實(shí),電氣專(zhuān)業(yè)人員已進(jìn)行了檢查,我對(duì)本工作及作許可證關(guān)已 號(hào) 除 除 潞 可,經(jīng)根據(jù)臨時(shí)用電織設(shè)計(jì)中的拆 案平安地拆:所有臨時(shí)用電線 壞口設(shè)備,許可證、,、八電氣專(zhuān)業(yè)人員： 年月用電單位申請(qǐng) 人：年日配送電單位批準(zhǔn) 人：年日許可證取消以下原因,此許可證取消：提出人：'批準(zhǔn)人：年 月日受影響相關(guān)方共同簽署： 本人確認(rèn)收到有關(guān)許 可證取消的信息,了解工作對(duì)本部門(mén)的影 響, 將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注,并和相關(guān)各方單位：確認(rèn)人：?jiǎn)挝唬捍_認(rèn)人：工作平安分析表編號(hào):作業(yè)單位：111部門(mén)工作任務(wù)簡(jiǎn)述口新的工作任務(wù)口已作過(guò)的工

14、作任務(wù)口低風(fēng)險(xiǎn)的工 作任務(wù)分析 人員許可證相關(guān)操作規(guī)程有無(wú)交叉作業(yè)特種作業(yè) 人員是否有資質(zhì)證實(shí)形象包裝日期有臨時(shí)用電動(dòng)火高空作業(yè)無(wú)有工作 步驟危害 描述后果及格響 人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)現(xiàn)有限制 舉措建議改良 舉措改良后的剩余風(fēng)險(xiǎn)是否可接受暴 露 頻 率可 能 性嚴(yán) 重 度風(fēng) 險(xiǎn) 值1火災(zāi)人身傷害財(cái)產(chǎn)損失617低消防器材增強(qiáng)施工監(jiān)管是2墜落人身傷害617低平安帶增強(qiáng)施工監(jiān)管是3機(jī)械傷害人身傷害617低防護(hù)罩增強(qiáng)施工監(jiān)管是以下空白施工人員測(cè)試題姓名：?jiǎn)挝唬?111填空題：1、施工方在施工現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置一名專(zhuān)職 ,并持證上崗；2、施工現(xiàn)場(chǎng)一切用電作業(yè),必須由專(zhuān)職 負(fù)責(zé)實(shí)施；3、凡進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工人員必須佩戴好 ,不得穿硬底、高跟鞋及拖鞋進(jìn)場(chǎng)施工；4、施工現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置防護(hù)欄、懸掛平安標(biāo)識(shí)及 標(biāo)志,非施工人員不得進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)；5、施工過(guò)程中三不傷“ 、"判