物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳務(wù)處理分析

1、摘要隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)的不斷完善， 物流企業(yè)在現(xiàn)代社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的地位逐漸提升，是未來(lái)推動(dòng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的主流企業(yè)。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)是物流企業(yè)精細(xì)化管理的重要組成部分， 對(duì)促進(jìn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)發(fā)展有積極的影響。往來(lái)賬務(wù)是物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 其合理控制將會(huì)直接影響企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。本文分析物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理中存在的問(wèn)題， 并制定更加完善的解決對(duì)策，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)物流企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。關(guān)鍵詞物流企業(yè)； 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)；往來(lái)賬務(wù)處理往來(lái)賬務(wù)是指物流企業(yè)購(gòu)買(mǎi)商品、接受勞務(wù)或銷售商品、 提供勞務(wù)與對(duì)方發(fā)生的債權(quán)債務(wù)的往來(lái)賬務(wù)，主要包括預(yù)付賬款、應(yīng)付賬款、應(yīng)收賬款、預(yù)收賬款和其他款項(xiàng)等內(nèi)容。只要物流企業(yè)處于運(yùn)營(yíng)

2、中， 就會(huì)與外界產(chǎn)生往來(lái)賬務(wù)， 如果不能及時(shí)處理往來(lái)賬務(wù)， 就會(huì)造成賬款大量積壓， 嚴(yán)重影響物流企業(yè)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展。因此，需要深入分析物流企業(yè)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理。一、物流企業(yè)財(cái)務(wù)管理的發(fā)展情況近年來(lái)， 物流企業(yè)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地位逐漸提升， 物流企業(yè)的數(shù)量大幅度提升， 物流市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力越來(lái)越大，提高企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力成為現(xiàn)代物流企業(yè)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。財(cái)務(wù)管理是指在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的基礎(chǔ)上， 分析與決策物流企業(yè)的財(cái)務(wù)活動(dòng)，從而有效提升企業(yè)整體經(jīng)濟(jì)水平的目標(biāo)。物流企業(yè)財(cái)務(wù)管理的最終目的就是用最小化的資金成本換取經(jīng)濟(jì)效益的最大化，進(jìn)一步提升物流企業(yè)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中所占據(jù)的份額，從而推動(dòng)物流企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。但現(xiàn)代

3、物流企業(yè)在發(fā)展過(guò)程中存在一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題， 就是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理不到位， 在實(shí)際發(fā)展過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)往來(lái)賬務(wù)核算錯(cuò)誤，企業(yè)債權(quán)、債務(wù)劃分不清楚，預(yù)付賬款、應(yīng)付賬款、應(yīng)收賬款、預(yù)收賬款和其他款項(xiàng)等往來(lái)賬務(wù)大量積壓的情況， 嚴(yán)重影響了我國(guó)物流企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展 1 。二、物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理中存在的問(wèn)題 1 往來(lái)賬務(wù)處理不及時(shí)目前，物流企業(yè)在發(fā)展過(guò)程中并沒(méi)有意識(shí)到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)管理的重要性，在實(shí)際財(cái)務(wù)管理工作中很少涉及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)相關(guān)的內(nèi)容，企業(yè)開(kāi)展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中，部分預(yù)付賬款、應(yīng)付賬款、應(yīng)收賬款、預(yù)收賬款和其他款項(xiàng)等款項(xiàng)的處理不及時(shí)， 沒(méi)有針對(duì)物流企業(yè)的實(shí)際情況進(jìn)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)款項(xiàng)的

4、合理賬務(wù)處理和監(jiān)控， 導(dǎo)致物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)款項(xiàng)越來(lái)越大， 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)的賬齡越來(lái)越長(zhǎng)，大量財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)積壓將導(dǎo)致壞賬。以某物流企業(yè)為例，其應(yīng)收款項(xiàng)為 100 萬(wàn)，占總資產(chǎn)的 47，在這 100 萬(wàn)的應(yīng)收賬款中，賬齡達(dá)到兩年以上的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)有 67 萬(wàn)，占應(yīng)收賬款的 67，而這種大量占用的情況會(huì)嚴(yán)重影響物流企業(yè)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展， 物流企業(yè)在開(kāi)展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的時(shí)候沒(méi)有充足的流動(dòng)資金，不利于其經(jīng)濟(jì)建設(shè)的有序發(fā)展2 。2 隱瞞收款的現(xiàn)象比較嚴(yán)重很多物流企業(yè)在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理的過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)勞務(wù)服務(wù)收入和一些費(fèi)用的回收款不列入收入科目中，而是直接列入到應(yīng)付款賬目當(dāng)中， 隱瞞了物流企業(yè)經(jīng)

5、營(yíng)收入的實(shí)際情況，給物流企業(yè)預(yù)算資金和管控預(yù)算外資金的截留、 轉(zhuǎn)移方面增加了很大的難度， 無(wú)法充分發(fā)揮財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在物流企業(yè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的實(shí)際作用。某物流企業(yè)在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理的過(guò)程中， 截留上半年服務(wù)收入款 20 萬(wàn)元，并將這一部分資金劃分到應(yīng)付款處理中，難以準(zhǔn)確反映出物流企業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況 3 。3 實(shí)體借款歸還效率差目前，我國(guó)物流企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，要想提升物流企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，需要大量的資金支持。而物流企業(yè)在發(fā)展過(guò)程中又普遍存在融資困難的問(wèn)題， 所以經(jīng)常會(huì)向其他金融機(jī)構(gòu)借款， 從而提升物流企業(yè)內(nèi)部資金流動(dòng)的效率， 才能進(jìn)一步推動(dòng)物流企業(yè)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但如果物流企業(yè)資金流動(dòng)性差，

6、融資成本高， 物流企業(yè)通過(guò)開(kāi)展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所獲取的經(jīng)濟(jì)效益難以全部?jī)斶€金融機(jī)構(gòu)的借款， 就經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)借款難以歸還的情況， 嚴(yán)重影響物流企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。4 存在隱匿支出的情況物流企業(yè)在開(kāi)展財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理的過(guò)程中，存在隱匿支出的情況， 如果這種隱匿支出的情況長(zhǎng)期得不到解決，就會(huì)造成物流企業(yè)支出費(fèi)用失去控制的現(xiàn)象發(fā)生。在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理的支出款項(xiàng)中， 有部分款項(xiàng)是擴(kuò)大范圍、提高標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，像是獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼、外出旅游、高檔通訊設(shè)施等，進(jìn)一步隱匿了物流企業(yè)的實(shí)際支出。比如，某物流企業(yè)利用截留收入來(lái)支付員工的獎(jiǎng)金、 補(bǔ)貼和旅游費(fèi)用等 4 ，使企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)告中無(wú)法準(zhǔn)確反映這一部分資金。三、改善物

7、流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理中問(wèn)題的對(duì)策 1 定期核對(duì)往來(lái)賬務(wù)物流企業(yè)應(yīng)委派專人負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理業(yè)務(wù)， 將其與傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)進(jìn)行區(qū)分， 避免在實(shí)際工作中出現(xiàn)相互推卸責(zé)任的情況。財(cái)務(wù)專員應(yīng)定期進(jìn)行物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)的審核，根據(jù)合作企業(yè)擬定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)信息反饋表進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，確保表中的預(yù)付賬款、應(yīng)付賬款、應(yīng)收賬款、預(yù)收賬款和其他款項(xiàng)等款項(xiàng)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，所收到或開(kāi)具的發(fā)票金額與所記錄的金額相符等，只有全部核對(duì)之后確保這些信息都準(zhǔn)確無(wú)誤后，才能交給相關(guān)業(yè)務(wù)員簽字。從物流企業(yè)的角度來(lái)看， 企業(yè)在發(fā)展過(guò)程中所涉及的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)比較復(fù)雜，給財(cái)務(wù)專員的信息核對(duì)增加了一定的難度。財(cái)務(wù)專

8、員應(yīng)利用各種手段核對(duì)企業(yè)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)信息， 及時(shí)處理信息不一致的情況， 最大限度地確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理工作的順利進(jìn)行。2 使用科學(xué)的會(huì)計(jì)核算手段物流企業(yè)應(yīng)科學(xué)設(shè)置所有款項(xiàng)，并針對(duì)不同的款項(xiàng)選擇相應(yīng)的會(huì)計(jì)核算手段， 為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)的處理提供基本保障。物流企業(yè)并不是所有款項(xiàng)都要設(shè)置， 還需要根據(jù)物流企業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況進(jìn)行分析。比如，對(duì)于預(yù)付賬款業(yè)務(wù)比較少的物流企業(yè)就可以不設(shè)置預(yù)付賬款項(xiàng)目，而是將預(yù)付賬款項(xiàng)目劃分到應(yīng)付賬款中， 為日后物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)的處理也提供了一定的便利。物流企業(yè)管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)核算手段的研究， 進(jìn)一步提升對(duì)會(huì)計(jì)核算全過(guò)程的監(jiān)督與管理， 積極明細(xì)物流企業(yè)的

9、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)， 確保每一過(guò)程的賬務(wù)往來(lái)都在財(cái)務(wù)專員的監(jiān)管之下， 為物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)的有效處理提供基本保障。3 規(guī)范財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的基礎(chǔ)工作財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理的基本要求是單據(jù)齊全、手續(xù)完備，這種做法不僅能夠?yàn)樨?cái)務(wù)專員的工作提供一定的便利，還能夠?yàn)槿蘸蟪霈F(xiàn)任何糾紛提供參考依據(jù)。賬務(wù)處理必須要建立在合同、 協(xié)議的基礎(chǔ)上， 發(fā)生與業(yè)務(wù)有關(guān)的收入都計(jì)入應(yīng)收賬款或預(yù)收賬款， 與業(yè)務(wù)相關(guān)的支出都計(jì)入應(yīng)付賬款或預(yù)付賬款，與業(yè)務(wù)相關(guān)的押金計(jì)入其他應(yīng)收或其他應(yīng)付款。貨物到倉(cāng)庫(kù)開(kāi)具的入庫(kù)單， 貨物出庫(kù)開(kāi)具出庫(kù)單， 定期盤(pán)點(diǎn)記錄，提供運(yùn)輸服務(wù)或其他服務(wù)的要有派工單。物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理中的所有款項(xiàng)都需要總經(jīng)理

10、或相應(yīng)的管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)簽字， 所有款項(xiàng)的收支都必須要有出入庫(kù)單、 發(fā)票、合同等單據(jù)作為參考依據(jù)。如果物流企業(yè)在業(yè)務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)款項(xiàng)調(diào)整的情況， 也應(yīng)及時(shí)記錄調(diào)整的項(xiàng)目、調(diào)整的程度， 確保所有款項(xiàng)都記錄在相應(yīng)的賬目中，進(jìn)一步提升物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理的效率。四、結(jié)語(yǔ)加強(qiáng)對(duì)物流企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理的研究是非常必要的，能夠有效解決物流企業(yè)發(fā)展過(guò)程中的財(cái)務(wù)問(wèn)題， 進(jìn)一步提升物流企業(yè)在市場(chǎng)中所占據(jù)的份額。物流企業(yè)要明確財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)往來(lái)賬務(wù)處理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策， 定期核對(duì)物流企業(yè)的往來(lái)賬務(wù)，加強(qiáng)規(guī)范財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，使用科學(xué)的會(huì)計(jì)核算手段處理往來(lái)賬務(wù)，有效處理好物流企業(yè)預(yù)付賬款、應(yīng)

11、付賬款、應(yīng)收賬款、預(yù)收賬款等項(xiàng)目的合理分配，推動(dòng)我國(guó)物流企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。作者白靜單位天津立信會(huì)計(jì)師事務(wù)所有限公司參考文獻(xiàn)1 連建新, 崔月升 , 尹繼北物流企業(yè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與內(nèi)部管理控制研究 鐵道運(yùn)輸與經(jīng)濟(jì) ,2013510-132 李鑫基于風(fēng)險(xiǎn)防范的物流企業(yè)財(cái)務(wù)管理模式研究 西安長(zhǎng)安大學(xué) ,20153 彭麗萍物流企業(yè)財(cái)務(wù)管理的系統(tǒng)化思考 山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào) ,2014266-674 水梅 , 安祥林 , 尚雅雯物流企業(yè)財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題及對(duì)策研究 物流科技 ,2012270-72本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述

12、】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (h

13、ealth careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期

14、的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) : 意識(shí)障礙 ; 呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d)和存在高危因素者 , 即使不

15、完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿 (每日 177 mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL

16、） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)

17、用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%

18、。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎

19、鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見(jiàn)肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨

20、床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺

21、炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板

22、減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散

23、在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30

24、%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CA

25、P 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。這對(duì)指、慢性肝 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約