原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑(2019年版)

1、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑（ 2019 年版）一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD - 10 : C34/D02.2 ）。行肺局部切除/肺葉切除/全肺 切除/開胸探查術(shù)（ICD-10-CM-3:32.29/32.3- 32.5） 。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）， 2018 年 CSCO 肺癌指南 , 2018 年 NCCN 非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南 ，2018 年 NCCN 小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南 。1. 臨床表現(xiàn):咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、霍納綜合征（ Horner syndr

2、ome ）、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引 起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副腫瘤綜合征）等。2. 輔助檢查:（ 1 ）胸部影像學(xué)檢查。（ 2）病理學(xué)檢查:痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡活檢、 肺穿刺活檢等確診，病理組織免疫組化。3. 評價腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查:腹部 CT 或超聲、腎上腺CT、頭顱增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT（有造影劑過敏或造影禁忌可不增強(qiáng)）、ECT全身骨掃描、PET - CT等。4. 根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），2018年CSCO肺癌指南,2018年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南，20

3、18年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南1. 非小細(xì)胞肺癌治療原則：I期U期rna期mb期W期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療，手術(shù)，術(shù)后1.手術(shù)后化療化、放療為化療加支持完全切除推薦輔助化（或加放療）主，T4中侵治療，姑息者，不推薦療2.化療+放療犯隆突氣管性放療，合輔助化療或3.化療+手術(shù)+手術(shù)或加放適者靶向治輔助放療化療（或加放療和化療、療#，或免疫療）合適者靶向治療*4.靶向治療#治療#對于一線治療失敗的患者，且有指征者，可以考慮靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR酪氨酸激酶抑制劑、ALK酪氨酸激酶抑制劑、ROS1酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。目前中國批準(zhǔn)PD1PDL1單抗用于晚期NS

4、CLC勺二線治療，適應(yīng)證會根據(jù)臨床試驗結(jié)果擴(kuò)大和調(diào)整。2. 晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則： 非鱗非小細(xì)胞肺癌或含有腺癌成分的混合癌， 甚至小標(biāo) 本診斷的鱗癌和不吸煙的鱗癌，均推薦進(jìn)行基因檢測，應(yīng)包 括EGFR、ALK、R0S1基因，有條件可以檢查 BRAF、cMET、 RET 、NTRK 等基因。根據(jù)基因檢測結(jié)果，如果有明確的驅(qū) 動基因陽性，可以首選分子靶向藥物。對于驅(qū)動基因陰性或 未知的情況下推薦以化療為主， 放療和手術(shù)治療為輔的綜合 治療以延長患者生存期。 化療有效者可化療46個周期。治 療后進(jìn)展的患者可改二線治療。目前中國批準(zhǔn)PD1/PDL1單抗用于晚期NSCLC勺二線治療3. 小細(xì)胞肺癌治

5、療原則：臨床分期為I期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除 +縱隔淋巴 結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為 pN 0，推薦 4 6 周期的 EP 方案化療； 如為 pN+ ，推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。不適于 手術(shù)的 I 期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療。口和川期小細(xì)胞肺癌，如果PS 2，首選化療，必要時加上放 射治療。W期小細(xì)胞肺癌，首選治療模式為全身化療，CE/EP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案； 伊立替康 +順鉑方案也是可選擇的方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8 14 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合ICD -10 : C34/D02.2原發(fā)性支氣 管肺癌疾病編碼。2 .有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療

6、路徑。3. 如患者一般情況較差， KPS評分V 60 （或ZPS評分 2）,不進(jìn)入該臨床路徑。4. 有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn) 入該臨床路徑。5. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院期間檢查項目1. 必需的檢查項目:（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（ 2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾 病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） 、腫瘤標(biāo) 志物檢查。（ 3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖。（ 4）影像學(xué)檢查: X 線胸片正側(cè)位、胸部 CT （平掃 增強(qiáng)掃描）、腹

7、部超聲或 CT 、ECT 全身骨掃描、頭顱 MRI 或 CT 。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:1) 支氣管鏡檢查及相應(yīng)的鏡下治療。(2)全身 PET - CT。(七) 治療方案與藥物選擇1. 化療方案：( 1 )非小細(xì)胞肺癌：1) GP 方案：吉西他濱10001250mg/m 2靜脈滴注第1、8天，順 鉑 75mg/m 2 或卡鉑 AUC=5 靜脈滴注第 1 天，21 天為 1 個 周期。2) DP 方案：多西他賽 75mg/m 2靜脈滴注第 1 天，順鉑 75mg/m 2或 卡鉑 AUC=5 靜脈滴注第 1 天， 21 天為 1 個周期。3) NP 方案：長春瑞濱 25mg/m 2靜脈

8、推注 10 分鐘第 1 、 8 天，順鉑 80mg/m 2靜脈滴注第 1 天， 21 天為 1 個周期。4) TP 方案：紫杉醇 175mg/m 2靜脈滴注 3 小時第 1 天，順鉑 75mg/m 2或卡鉑 AUC=5 靜脈滴注第 1 天， 21 天為 1 個周期。5) PP 方案(非鱗癌) ：培美曲塞 500mg/m 2靜脈滴注第 1 天，順鉑 75mg/m 2 或卡鉑 AUC=5 靜脈滴注第 1 天， 21 天為 1 個周期。非小細(xì)胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽 75mg/m 2靜脈滴注第 1 天， 21 天為 1 個周 期；或培美曲塞 500mg/m 2靜脈滴注第

9、 1 天，21 天為 1 個周 期。（2）小細(xì)胞肺癌：1） EP 方案：卡鉑 AUC=5 或順鉑 80mg/m 2靜脈滴注第 1 天，依托泊 苷100mg/m 2靜脈滴注第13天，21天為1個周期。2）IP 方案：伊立替康 60mg/m 2靜脈滴注第 1 、8、15 天，順鉑60mg/m 2靜脈滴注第 1 天， 28 天為 1 個周期。3）CAV 方案：環(huán)磷酰胺 1000mg/m 2靜脈推注或靜脈滴注第 1 天，多柔 比星 4050mg/m 2（或表柔比星 60mg/m 2）靜脈推注第 1 天，長春新堿 1mg/m 2靜脈推注第 1 天， 21 28 天為 1 個周 期。小細(xì)胞肺癌的二線治療：

10、一線化療后 3 個月內(nèi)進(jìn)展，二 線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他 賽、吉西他濱；一線化療后 3 個月后進(jìn)展，二線化療首選托 泊替康單藥或聯(lián)合用藥； 6 個月后進(jìn)展，選用初始治療有效 的方案。2. 靶向治療： 非小細(xì)胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替 尼。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)， 推薦在有 EGFR 基因突變、 ALK 或 ROS1 重排的晚期非小細(xì)胞肺癌中一線使用分子靶向藥物。目前用于非小細(xì)胞肺癌的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗和安 羅替尼等。3. 免疫治療：目前中國批準(zhǔn) PD0PDL1單抗用于晚期 NSCLC的二線治 療，包括納武單抗和派姆單抗。免疫治療是目前發(fā)展最快的

11、 領(lǐng)域，近期會有更多的適應(yīng)證和藥物種類獲得批準(zhǔn)。4. 抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的防治：包括骨髓抑制、消化道 反應(yīng)、臟器損害、過敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防 和處理。5. 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移灶的綜合治療 ,也包括 介入治療（包括支 氣管鏡介入治療和血管介入治療 。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 生命體征平穩(wěn)。2. 無需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1. 有影響肺癌治療的合并癥， 需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和（或）抗腫瘤藥物嚴(yán)重不良反 應(yīng)。二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ ICD-10 : C34/D02.2 ）行肺局部切除/肺葉切除/全

12、肺切除/開胸探查術(shù)（ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5）患者姓名： 性另U： 年齡： 門診號或 ID 號： 住院號： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：814天時間住院第13天住院第45天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單主管醫(yī)師查房初步確定診療方案上級醫(yī)師查房評估輔助檢查結(jié)果選擇化療方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成病程日志簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議 書、授權(quán)委托同意書重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：呼吸科二級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感 染性疾病篩查

13、、腫瘤標(biāo)志物檢查肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心 動圖影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT腹部超聲或CT全身骨掃描、頭顱 MRI或 增強(qiáng)CT PET - CT 24小時動態(tài)心電圖、超聲心動 圖等（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸科二級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑：預(yù)處理（視化療方案）化療藥物放療（視病情、治療方案）對癥處理水化、利尿（視化療方案）化療藥物毒副反應(yīng)的處理其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃靜脈取血協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查輔助戒煙宣教提醒患者化療期間注意事項觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第67天住院第814天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，治療效果評估進(jìn)行病情評估確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄完成出院小結(jié)向患者交代下次化療（按療程情況） 的時間及出院后注意事項預(yù)約