ECMO上機(jī)及撤離指征和并發(fā)癥處理

1、1.ECMO優(yōu)越性(1)(2)(3)(4)(5 )(6 )有效的改善低氧血癥 有效的循環(huán)支持ECMO指征防止長(zhǎng)期高氧吸入所致的氧中毒防止機(jī)械通氣所致的氣道損傷長(zhǎng)期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間對(duì)水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)2.ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)(1)心臟指數(shù)(2)代謝性酸中毒MAP(4)少尿(5)術(shù)后3. ECMO的肺指標(biāo)(1)肺氧合功能障礙(2)急性肺損傷<2L/(m2 min) 3 小時(shí)BE>-5mmol 3 小時(shí)新生兒<40mmHg;嬰幼兒<50mmHg;兒童 <60mmHg<0.5ml/(kg.h)大量活性藥效果不佳,難脫機(jī)者(基于確切手術(shù))PaO2&l

2、t;50mmHg 或 DA-aO2>620mmHgPaO2<40mmHg, pH 小于 7.3 達(dá) 2 小時(shí)(3)機(jī)械通氣3小時(shí)PaO2<55mmHg, PH小于7.3(4)機(jī)械通氣出現(xiàn)氣道壓傷4.適應(yīng)證(1)循環(huán)支持：急性心肌炎,急性心梗導(dǎo)致的心源性休克和心臟術(shù)后的心源性休克,安裝心室輔助、人工心臟和心臟移植前的過(guò)渡(2)呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征,新生兒肺疾病(3)替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科、供體臟器支持、急性肺栓塞5.ECMO支持的禁忌證(1)孕齡W 34周新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血,死亡率高.(2)合并其他重要畸形或其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷.嚴(yán)重的先天

3、性肺發(fā)育不全、膈肌發(fā)育不全患兒用ECMO難以糾正實(shí)際的或可能的嚴(yán)重腦損害(3)長(zhǎng)時(shí)間休克狀態(tài)：代謝性酸中毒(BE<-5mmol/L超過(guò)12小時(shí))尿少(尿<0.5/(kg h)超過(guò)12小時(shí))(4)長(zhǎng)時(shí)間低心排血量(5)長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)換氣 (新生兒10天/成人7天)長(zhǎng)時(shí)間的人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化 和嚴(yán)重的氣壓傷等不可逆改變6 .不適宜ECMO的患者(阜外體外循環(huán)科建議)ECPR童孔散大；心臟他形未矯正；CPB全流量BP低；嚴(yán)重出血7 .轉(zhuǎn)流途徑(1)靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流(V-V):適合單純呼吸輔助,無(wú)循環(huán)輔助功能插管位置可采用左股靜脈-右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈(2)靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流(V

4、-A):可同時(shí)呼吸輔助和循環(huán)輔助插管位置：靜脈可采用股靜脈,頸靜脈或右房.動(dòng)脈可采用股動(dòng)脈,升主動(dòng)脈,頸動(dòng)脈# >15kg盡量采用外周插管,以減少出血和感染8 .泵肺選擇(1)心臟輔助一般為 5日左右,可選用離心泵和中空纖維膜肺2呼吸輔助一般為10日左右,可選用滾壓泵和硅膠膜肺 二、 ECMO建立1 . ECMO插管可在ICU或手術(shù)室中進(jìn)行2 .插管前應(yīng)用泮庫(kù)澳鏤或氯琥珀膽堿等肌松劑,靜脈給嗎啡,局部給利多卡因.3 .常用插管部位：頸部的動(dòng)靜脈,胸腔內(nèi)的近心端大血管,股動(dòng)靜脈.新生兒一般取右側(cè)頸 部切口,暴露頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈.4 .給肝素100u/kg后,進(jìn)行動(dòng)靜脈插管.插管不可太粗,

5、能提供 2-3L/min流量即可.在時(shí)間 允許的情況下,盡可能切開直視插管.插管不能過(guò)深,應(yīng)傾斜一些,防止垂直插管壓力過(guò)高 出現(xiàn)崩脫、噴血,插好后要在 X線下確認(rèn).插管縫合好后,再固定管道.5 .新生兒頸內(nèi)靜脈插管型號(hào)一般為12-14F,頸總動(dòng)脈一般為 8-10F.假設(shè)靜脈引流不充分,可考慮通過(guò)用其他靜脈緩解,如股靜脈、臍靜脈等.三、 ECMO支持1 .藥物調(diào)整盡量不用血管活性藥,讓心臟得到充分的休息.緩慢減藥,以保證血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn).2 .氣體治理與機(jī)械通氣先將膜肺氧濃度設(shè)為70-80%,氣流量與血流量比為0.5-0.8: 1,然后再根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)整.ECMO中的機(jī)械通氣可提升肺泡氧分壓,降

6、低肺血管阻力.常規(guī)低壓低頻的呼吸治療使肺得到休息,較高的PEEP以防肺不張.具體方法為：峰值壓力為20-24cmH2O,PEEP10mmHg頻率5-10次/min, FQ為21%-40%.對(duì)肺部已有氣壓 傷的患者可不用人工呼吸.3 .氧代謝平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡.氧供和氧耗的比值一般情況下為4:1.如果動(dòng)脈血氧和完全、機(jī)體的代謝正常,最正確的靜脈飽和度應(yīng)為70%左右.氧供明顯減少時(shí),氧耗量也會(huì)下降,并伴有酸中毒、低血壓等.4 .血?dú)獗O(jiān)測(cè)病情穩(wěn)定每3小時(shí)測(cè)1次.PaO2維持在 80-120mmHg , PaCQ維持在35-45mmHg.5 .流量治理ECMO開始的15分鐘應(yīng)盡量提升灌注流量

7、,到達(dá)全流量成人CO:2.2-2.6L/m2.min,新生兒 100-150ml/kg.min,兒童 80-120 ml/kg.min 的 1/2-2/3 ,機(jī)體缺 氧改善后,根據(jù)心率、血壓、中央靜脈壓等調(diào)整最適流量,并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿電 解質(zhì)平衡.以全身流量的50%為佳,氧債多時(shí)可適當(dāng)增加流量.流量過(guò)大可增加血液破壞.ECMO停機(jī)前應(yīng)每1-2小時(shí)減一次流量,當(dāng)流量 <10ml/kg時(shí)可考慮停機(jī).6 .抗凝治理ECMO插管前給肝素100u/kg,循環(huán)平穩(wěn)后,再根據(jù) ACT應(yīng)用肝素,持續(xù)泵入肝素使ACT維持在180-200秒.一般肝素輸注的速度為 4-30U/kg.h.肝素配置：200

8、U/kg 肝素-50mlf1ml/hrf4U/kg.hr.早期ACT每小時(shí)測(cè)一次,ACT穩(wěn)定后可每3-6小時(shí)測(cè)一 次.撤除ECMO拔管前,給與肝素負(fù)荷量,使ACT> 400秒,拔管后再魚精蛋白中和肝素.7 .血液稀釋ECMO中的血液稀釋度 Hct35%左右,膠滲壓 20-24mmHg.8 .血液破壞一般情況下ECMO期間溶血較輕.如果溶血較嚴(yán)重,出現(xiàn)血紅蛋白尿,應(yīng)考慮降低負(fù)壓<-30mmHg,應(yīng)適當(dāng)堿化尿液,促進(jìn)游離血紅蛋白的排除,保護(hù)腎功能. 嚴(yán)重血紅蛋白尿,可考慮更換膜肺或泵頭.9 .血壓治理ECMO期間血壓可偏低,特別是在ECMO初期.ECMO中平均動(dòng)脈壓不宜太高,維持在50

9、-60 mmHg即可.組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血?dú)?、末梢?jīng)皮血氧飽和 度來(lái)估計(jì).10 .溫度治理ECMO時(shí)注意保持體溫在 36-37 C.溫度太高,機(jī)體耗氧增加；溫度太低易發(fā)生凝血機(jī)制和血液動(dòng)力學(xué)的紊亂.11 .水電解質(zhì)ECMO期間的過(guò)多水分應(yīng)盡量由腎排除,用味塞米、依他尼酸、丁月尿胺、甘露醇等促進(jìn)腎臟排水,也可用人工腎慮水.尿量 1ml/ (kg h).此外ECMO中也應(yīng)重 視水的喪失,可據(jù)中央靜脈壓、皮膚彈性等適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)水.高鈉血癥時(shí)可考慮零平衡超濾.12 .管道治理 靜脈管路引流不暢,引不回血時(shí),管道會(huì)出現(xiàn)抖動(dòng)；負(fù)壓過(guò)高(-30mmHg) 時(shí)易出現(xiàn)溶血；管路應(yīng)固定牢固,防止滑脫和扭折；對(duì)

10、負(fù)壓管道系統(tǒng)操作時(shí),必須先停 泵.13 .泵的治理 離心泵底座會(huì)發(fā)熱易出現(xiàn)血栓.當(dāng)轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情 況時(shí),提示可能有血栓產(chǎn)生.如出現(xiàn)血栓,可用聽診器聽到泵的異常聲音.14 .出血處理 ECMO全身肝素化,出血不可防止,嚴(yán)重出血將危及患者生命,適當(dāng)應(yīng)用止 血類藥物如氨基乙酸、抑肽酶等可明顯減輕出血.ECMO中血小板維持在 5X109-7X109/L,低于這個(gè)水平應(yīng)加血小板和新鮮的血漿.15 .常規(guī)護(hù)理 ECMO可使口腔、鼻腔出血,要經(jīng)常對(duì)上述部位進(jìn)行清洗.患兒長(zhǎng)期仰臥, 應(yīng)經(jīng)常適度翻身,防止褥瘡的發(fā)生.16 .預(yù)防感染 ECMO要求ICU或手術(shù)室定時(shí)空氣消毒,并長(zhǎng)期給抗生素預(yù)

11、防感染,注意無(wú) 菌操作.17 .能量補(bǔ)充 ECMO中應(yīng)重視能量的補(bǔ)充,可通過(guò)CO2的產(chǎn)生量計(jì)算出能量的消耗,平均每天補(bǔ)充的熱量為 57kcal/kg.18 .膜肺更換 長(zhǎng)時(shí)間ECMO膜肺出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞和嚴(yán)重血紅蛋白尿時(shí) 應(yīng)更換膜肺.19 .液體預(yù)充 ECMO預(yù)充包括晶體預(yù)充、蛋白附著和血液預(yù)充,預(yù)充血液時(shí),應(yīng)在肝素化 的同時(shí)使用鈣劑.30kg可預(yù)充血液,30kg可預(yù)充晶體.20 .膜肺選擇 估計(jì)輔助時(shí)間5天可考慮中空纖維膜肺,5天考慮硅膠膜肺.21 .麻醉 ECMO期間,患者一般應(yīng)為麻醉肌松狀態(tài).如患者配合也可保持清醒狀態(tài).22 .記錄 每小時(shí)記錄一般情況,每 3小時(shí)記錄整體

12、情況,每班寫交班記錄.特發(fā)事件及時(shí) 記錄.每天填寫 ECMO電子版記錄.23 .其他 ECMO期間禁用脂性藥物,如丙泊酚,脂肪乳等,以防膜肺血漿滲漏.四、ECMO撤除1 .中空纖維膜肺一般持續(xù)使用4-5天,硅膠膜肺一般持續(xù)使用 6-15天.2 .開始的1-2天內(nèi)肺功能常常不佳,由于呼吸道壓力驟降、肺滲出增加,X線胸片呈薄霧樣改變,肺聽診有明顯的濕啰音.這期間患者完全依賴ECMO.3 .隨著ECMO支持延長(zhǎng),患者肺功能逐漸恢復(fù).當(dāng)循環(huán)流量?jī)H為患者血流量的10%-25%,可維持正常代謝時(shí),可考慮終止ECMO.4 . ECMO脫機(jī)指標(biāo)：(1) 肺恢復(fù)：清楚的 X線；肺順應(yīng)性改善；PaQT , PaC

13、OH ；氣道峰壓J.(2) 心臟恢復(fù)：SvQf；脈壓T,心電圖正常,超聲心臟收縮舒張正常.(3) V-V:停止氣流時(shí)無(wú)變化.(4) V-A:流量心排血量的10%-20%.5 .逐步調(diào)整強(qiáng)心或血管活性藥的劑量,緩慢減少ECMO的流量,減少至流量?jī)H為患者血流量的10%-25%時(shí),可考慮停機(jī).停機(jī)前,體內(nèi)適量加一些肝素,撤機(jī).6 .在終止ECMO13小時(shí)后病情穩(wěn)定,可拔出循環(huán)管道.7 .縫合血管易產(chǎn)生氣栓,且嬰幼兒頸部、腦部血管對(duì)閉合一側(cè)頸血管有強(qiáng)大的代償力,所 以對(duì)血管進(jìn)行修復(fù)時(shí)大多將右頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎.8 .在ECMO710天后有下述情況應(yīng)終止 ECMO:(1)不可逆的腦損傷.(2)其他重

14、要器官功能嚴(yán)重衰竭.(3)頑固性出血.(4)肺部出現(xiàn)不可逆損傷.V-A ECMO的治理流程SvQ>65%SvO2>80%70%V查看是否為低血容量如低血壓,低灌注, 少尿,低心排,快心率, 脈壓小HCT>35%5%白蛋白10ml/kg血漿 10ml/kg查看PQ查看是否為心包填塞查看容量負(fù)荷如低灌注,高 PO2,少 尿,低心排,快心率, 脈壓小安裝/插管V-A ECMO早期診治流程出血/滲血調(diào)節(jié)流量使Svo2>60%1 .調(diào)節(jié)靜脈插管2 .調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速3 .調(diào)節(jié)容量按有關(guān)常規(guī)處理MAP>60mmHg 成人>50mmHg 小兒V-V ECMO的治理流程SvQ<

15、;65%70%SvQ&Sp O2SvO2>85%、增力口 ECMO流量不穩(wěn)定： 查看靜脈引流 是否通暢查看是否有疼痛或緊張SvO2<85%抬高床位, 調(diào)整體位調(diào)整體位查看COHCT<35%紅細(xì)胞1015ml/kgHCT>35%5%白蛋白或血漿10ml/kg查看是否為低血容量如低血壓,低灌注, 少尿,低心排血量,快 心率,脈壓小查看是否為低血容量如 低血壓,低灌注,少尿, 低心排血量,快心率,脈 壓小溶血的處理檢查是否有管路凝血/扭曲檢查動(dòng)脈插管阻塞,循環(huán)壓力是否>300mmHg調(diào)整流量和靜脈引流,使泵前負(fù)壓<-30mmHg根據(jù)需要更換ECMO管路堿化

16、尿液,利尿吠塞米或甘露醇,保持尿量3ml/ (kg h)游離血紅蛋白增高原因和處理原 因表現(xiàn)靜脈插管不到位高負(fù)壓,流量低靜脈插管細(xì)高負(fù)壓,流量低膜肺小微栓跨膜壓差增高動(dòng)脈管道細(xì)小跨膜壓差正常,管道壓力 增圖調(diào)整管道更換插管或增加靜脈引流通路更換膜肺更換管道動(dòng)脈管道不到位超聲定位,管道壓力增高調(diào)整管道V-A ECMO撤離流程繼續(xù)轉(zhuǎn)流血?dú)庹ｆ贚酸1mg正常流里為心排血里50%血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定流量減低幅度成人 100ml/h幼兒 50ml/h嬰兒 20ml/h新生兒10ml/h拔管后無(wú)明顯出血, 全量魚精蛋白拮抗半量肝素抗凝,ACT300秒停泵提升流量,減活性藥商量下 一步對(duì)策給活性藥物1