皮膚筋炎及多発性筋炎

1、9-2皮膚筋炎及廠多発性筋炎臨床調査個人票（1.新規(guī)）9力、卞1氏名性別1. 男2. 女生年 月 日1.明治2.大正3.昭和4.平成年月日生（満歳）住所郵便番號電話（）岀生都道府県発病時在住 都道府県発病年 月1平和 年 月（満歳）初診年月曰1. 昭和2. 平成年月日保険種別4.政5.組3.船身體障害者 手帳1.?。ǖ燃壖墸?.介護認定1.要介護（要介護度）2.要支援爰3.卞L生活狀況社會沽動（1.就労 2.就學 3.家事労働 4.在宅療養(yǎng)5.入院 6.入所 7.乞他（）日常生活（1.正常 2.壬壬不自由獨力宅可能3.制限部分介助4.全面介助）家族歴1.邛2.卞L3.不明站場合（続柄）受 診狀

2、況1.主忙入院 2.入院七通院半3.主忙通院（/月）（最近6力、月）4.往診厲0 5.入通院肚L 6.乞他（）発癥匕経過（具體的記述）【W(wǎng)ISHA力不要】臨床癥狀（診斷時又肚最重癥時：平成年月日）1.皮膚癥狀對場合怎寫真又怎病理診斷總添付rs）a. 丿才卜口一 疹1.邸2.肚L3.不明b. "卜口 A徴候1.邸2.肚L3.不明c.四肢伸側紅斑1.邸2.肚L3.不明2.上肢又處下肢近位筋筋力低下1.邸2.肚L3.不明3.筋肉自発痛又處把握痛1.邸2.肚L3.不明4.血清中筋原性酵素上昇1.時) 2.肚L3.不明()5.筋電図筋原性変化（©場合怎筋電図總添付rs）1.邸2.肚L

3、3.不明6.骨破壊總伴関節(jié)炎 又處関節(jié)痛1.?。ň唧w的)2.肚L3.不明7.全身性炎癥所見a.発熱1.時（期間：昭和？平成年月平成年月）2.肚L3.不明b. CRP上昇1.邸(CRP :)2.肚Lc. 赤沈亢進1.36(赤沈：mm/h2.肚L8.抗Jo-1抗體陽性1.陽性（力価：）2.陰性3.不明9.筋生検宅筋炎病理所見（6©場合怎病理組織寫真又怎病理診斷總添付rs二（筋線維変性及廠細胞浸潤）1.邛2.肚L3.未検10.間質性肺炎1.邛2.肚L鑑別診斷（以下疾患力進鑑別宅吉召乙匕感染ts筋炎1.亡s2.薬剤誘発性W才八于一1.亡s2.內分泌異常t伴才心一1.亡s2.宅吉肚V筋聲入卜口

4、7彳一乞©他©先天性筋疾患1.亡s2.宅吉肚V乞©他（)1.亡s2.宅吉肚V現(xiàn)在治療狀況 （今後6獷月間予定治療右含治療効果 副腎皮質入亍口彳F 非入亍口彳F系抗炎癥薬 免疫抑制剤 入亍口療法 血漿交換療法 乞他薬剤1.邸2.肚L（7UE二 口A換算最大量mgK日）1.邸2.肚L（種類最大投與量mgK日?週）1.邸2.肚L（種類最大投與量mgK日?週）1.邸2.肚L1.邸2.肚L（期間昭和?平成年月昭和?平成年月）1.邸2.肚L（薬剤名投與量mg/日?週）1.邛2.肚L3.不明1.邛2.肚L3.不明1.邛2.肚L3.不明1.邛2.肚L3.不明1.邛2.肚L3.不明

5、1.邛2.肚L3.不明合併癥 感染癥1.邸2.3.不明（具體的忙） 消化管潰瘍1.埶2.肚L3.不明 糖尿病1.邸2.肚L3.不明 高血圧癥1.站2.肚L3.不明 圧迫骨折1.邸2.肚L3.不明 骨壊死1.站2.肚L3.不明 心筋梗塞1.邸2.肚L3.不明 脳梗塞1.邸2.肚L3.不明 悪性腫瘍1.邸2.肚L3.不明 DIC1.邸2.肚L3.不明?乞他1.邸2.肚L3.不明（具體的忙）醫(yī)療上問題點【W(wǎng)ISHA力不要】醫(yī)療機関名醫(yī)療機関所在地 電話番號（）醫(yī)師氏名印記載年月日：平成年月日（軽快者癥狀力悪化L尢場合族記載）癥狀聲悪化L尢乙七總醫(yī)師力叼確認L尢年月日平成年月日特定疾患登録者証交付年月

6、日平成年月日0 力、卞氏名性別1. 男2. 女生年 月 日1.明治2.大正3.昭和4.平成年月日生（満歳）住所郵便番號電話（）岀生都道府県発病時在住 都道府県発病年 月2.昭成年 月（満歳）初診年月日2.昭和年月日保険種別：.政5.組6.船身體障害者 手帳1.厲0（等級級）2.肚L/介護認定1.要介護（要介護度）2.要支援爰3.卞L生活狀況社會活動（1.就労 2.就學 3.家事労働 4.在宅療養(yǎng) 5.入院 6.入所 7.乞。他（）日常生活（1.正常 2.壬壬不自由獨力宅可能3.制限，厲0部分介助4.全面介助）初回認定年月1. 昭和年2. 平成月受診 狀況'（最近1年）1.主忙入院 2.

7、入院七通院半3.主忙通院（/月）4.往診厲05.入通院肚L 6.乞。他（）治療七経過（前回申請2。変化總中心具體的記述）軽快者基準忙該當（1.2. LV）【W(wǎng)ISHA力不要】臨床癥狀（最近1年以內。狀況：平成年月）1. 皮膚癥狀a. 丿才卜口一 疹b. "卜口 A徴候c. 四肢伸側。紅斑2. 上肢又處下肢近位筋。筋力低下3. 筋肉。自発痛又處把握痛4. 血清中筋原性酵素。上昇5. 筋電図。筋原性変化6. 骨破壊總伴袒肚V関節(jié)炎又處関節(jié)痛7. 全身性炎癥所見a. 発熱b. CRP上昇c. 赤沈亢進8. 抗Jo-1抗體陽性9. 筋生検宅筋炎。病理所見（筋線維。変性及廠細胞浸潤）10. 間

8、質性肺炎（前回申請後新尢出現(xiàn)。場合怎寫真又怎病理診斷一總添付rs）1.厲02.肚L3.不明1.厲02.肚L3.不明1.厲02.肚L3.不明1.厲02.肚L3.不明1.厲02.肚L3.不明1.厲 0）2.肚 L 3.不明（ ）（前回申請後新尢実施。場合怎筋電図一總添付rs二1.厲02.肚L 3.不明1.厲0（具體的） 2.肚L 3.不明1.厲0（期間：昭和？平成年月平成年月）2.肚L 3.不明1.厲 0（ CRP :）2.肚 L1.厲0（赤沈：mm/h2.肚L1.陽性（力価：）2.陰性3.不明（前回申請後新尢実施。場合怎病理組織。寫真又怎病理診斷一總添付rs二1.厲02.肚L 3.未検1.厲02

9、.肚L9-2皮膚筋炎及廠多発性筋炎臨床調査個人票（2.更新）副腎皮質入亍口彳F1.?。?UE二口A換算最大量2.卞Lmg/日）1.邸2.卞L3.不明非入亍口彳F系抗炎癥薬1.邸2.卞L1.2.卞L3.不明（種類最大投與量mg/日 ?週）免疫抑制剤1.邸2.肚L1.2.卞L3.不明（種類最大投與量mg/日 ?週）入亍口療法1.邸2.卞L1.2.卞L3.不明血漿交換療法1.邸2.肚L1.2.卞L3.不明（期間平成年月平成年月）乞他薬剤1.邸2.肚L1.2.卞L3.不明（薬剤名投與量mg/日 ?週）治療狀況（全経過總通CT）治療効果副腎皮質X亍口彳E1.埶2.卞L1.2.卞L3.不明（7UE二口A換算最大量mg/日）非X亍口彳E系抗炎癥薬1.邸2.卞L1.2.卞L3.不明（種類最大投與量mg/日 ?週）免疫抑制剤1.邸2.肚L1.2.卞L3.不明（種類最大投與量mg/日 ?週）X亍口彳兒X療法1.邸2.卞L1.2.卞L3.不明血漿交換療法1.埶2.肚L1.2.卞L3.不明（期間昭和?平成 年月昭和?平成年月）如他薬剤1.邸2.肚L1.2.卞L3.不明（薬剤名投與量mg/日 ?週）合併癥感染癥1.邸2.3.不明心筋梗塞1.邸2.肚L3.不明（具體的忙）脳梗塞1.邸2.肚L3.不明消化管潰瘍1.時2.肚L3.不明悪性腫瘍1.邸2.肚L3.不明糖尿病