兇險型前置胎盤的診治

1、 兇險型前置胎盤的兇險型前置胎盤的 臨床處理臨床處理一、流行病學現(xiàn)狀 “兇險型兇險型”前置胎盤定義前置胎盤定義：上次剖宮產(chǎn)，此次為上次剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者。前置胎盤者。hattopadbyayhattopadbyay稱之為兇險型前置胎稱之為兇險型前置胎盤盤 危害：危害： 30%-50%30%-50%伴胎盤植入，孕產(chǎn)婦死亡率達伴胎盤植入，孕產(chǎn)婦死亡率達10%10%。剖宮產(chǎn)與前置胎盤： AnanthAnanth等，對等，對1950-19961950-1996年間有關(guān)剖宮產(chǎn)史與前置年間有關(guān)剖宮產(chǎn)史與前置胎盤相關(guān)文獻胎盤相關(guān)文獻MeteMete分析，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠發(fā)分析，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠發(fā)生

2、前置胎盤相對風險值（生前置胎盤相對風險值（RRRR）：）： 一次：一次： 二次：二次： 三次：三次： 四次：四次： Am j Obstet Gynecol,1997,177(5):1071-1078Am j Obstet Gynecol,1997,177(5):1071-1078剖宮產(chǎn)與胎盤植入： 疤痕子宮合并前置胎盤的孕婦發(fā)生胎盤疤痕子宮合并前置胎盤的孕婦發(fā)生胎盤植入的植入的RRRR是無疤痕子宮的是無疤痕子宮的3535倍，有剖倍，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者，胎盤植入發(fā)生率分宮產(chǎn)史再次妊娠者，胎盤植入發(fā)生率分別為：別為：一次：一次：24%24%二次：二次：47%47%三次：三次：67%67% Aus

3、tralianAustralianNew Zealand j ObstetNew Zealand j Obstet GynaecolGynaecol，20092009，4747（6 6）578-587578-587二、兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷1 1、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： 早期早期CSPCSP，晚期，晚期前置胎前置胎盤盤2 2、血清學檢查：篩查方法、血清學檢查：篩查方法3 3、HCGHCG：判斷療效：判斷療效4 4、彩超：最常用、彩超：最常用5 5、MRIMRI：準確：準確6 6、宮（腹）腔鏡：可診可治、宮（腹）腔鏡：可診可治7 7、組織病理學：金標準、組織病理學：金標準1、臨床表現(xiàn)：妊娠早期

4、 剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠（剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠（CSPCSP）：是指受精卵：是指受精卵或滋養(yǎng)細胞種植于或滋養(yǎng)細胞種植于C-SC-S術(shù)后有缺陷的子宮疤術(shù)后有缺陷的子宮疤痕處的異位妊娠。痕處的異位妊娠。 19781978年，年，LarsenLarsen和和SolomonSolomon首次報道首次報道 發(fā)生率：發(fā)生率：1 1：1800-22161800-2216次正常妊娠，近年來次正常妊娠，近年來發(fā)病率明顯上升發(fā)病率明顯上升CSP臨床表現(xiàn)： 停經(jīng)和停經(jīng)和/ /或出血：或出血： 時間早晚不一（孕時間早晚不一（孕5-165-16周）周） 陰道出血伴腹痛：陰道出血伴腹痛：63%63% 無明顯癥狀：無明顯癥狀：37%

5、37% 子宮破裂：剖宮產(chǎn)疤痕未破裂時癥狀不明顯，若子宮破裂：剖宮產(chǎn)疤痕未破裂時癥狀不明顯，若突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克、腹腔內(nèi)出血應想到突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克、腹腔內(nèi)出血應想到 2、血清學檢查： 孕婦血清甲胎蛋白（孕婦血清甲胎蛋白（AFPAFP）檢測：）檢測： 胎盤植入使胎兒血中胎盤植入使胎兒血中AFPAFP直接進入母血，可達正常的直接進入母血，可達正常的2 25 5倍（如排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后應考慮胎倍（如排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后應考慮胎盤植入）。盤植入）。 孕婦血清肌酸激酶（孕婦血清肌酸激酶（CKCK）檢測：）檢測： 滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層并破壞肌細胞，使滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層并破壞

6、肌細胞，使CKCK釋放入母釋放入母血血 孕婦血清游離胎兒孕婦血清游離胎兒DNADNA檢測：檢測： 胎盤植入使母胎屏障受到破壞，胎兒細胞滲漏到母體胎盤植入使母胎屏障受到破壞，胎兒細胞滲漏到母體特異度不高，僅作為篩查特異度不高，僅作為篩查3、超聲檢查： CSPCSP超聲診斷標準：超聲診斷標準： 宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊 妊娠囊妊娠囊/ /混合性包塊位于子宮峽部前壁，宮頸內(nèi)口混合性包塊位于子宮峽部前壁，宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)疤痕處水平或既往剖宮產(chǎn)疤痕處 妊娠囊妊娠囊/ /混合性包塊與膀胱間的子宮肌壁變薄或連混合性包塊與膀胱間的子宮肌壁變薄或連續(xù)性中斷續(xù)性中斷 在妊娠囊滋養(yǎng)層

7、周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，呈高速低阻血流呈高速低阻血流 附件未探及包塊，直腸子宮餡凹無游離液體（除附件未探及包塊，直腸子宮餡凹無游離液體（除非子宮破裂）非子宮破裂） Ash A Smith A Maxwll BLOG 2007Ash A Smith A Maxwll BLOG 2007；114114；253-263 253-263 推薦陰道超聲推薦陰道超聲中晚期：超聲判斷是否胎盤植入 胎盤后子宮肌層低回聲區(qū)變?。ㄌケP后子宮肌層低回聲區(qū)變?。?mm2mm） 子宮下段胎盤與膀胱間低回聲肌層缺乏子宮下段胎盤與膀胱間低回聲肌層缺乏 膀胱子宮漿膜間隙強回聲區(qū)變

8、薄、不規(guī)則或膀胱子宮漿膜間隙強回聲區(qū)變薄、不規(guī)則或消失消失 胎盤與肌層或組織間界限不清胎盤與肌層或組織間界限不清 胎盤內(nèi)可見腔隙血流及靜脈叢胎盤內(nèi)可見腔隙血流及靜脈叢敏感度及特異度均敏感度及特異度均85%85%4、MRI： 優(yōu)點：優(yōu)點： 軟組織分辨軟組織分辨 率高率高 多平面直接成像，可測量病灶大小多平面直接成像，可測量病灶大小 缺點：費用高，耗時長缺點：費用高，耗時長 適應：不推薦作為常規(guī)適應：不推薦作為常規(guī) 可用于超聲檢查不能確診的病例可用于超聲檢查不能確診的病例 特別適宜于中晚期妊娠特別適宜于中晚期妊娠5、組織病理學：確診金標準 剖宮產(chǎn)疤痕肌纖維組織內(nèi)見滋養(yǎng)層細胞及絨毛剖宮產(chǎn)疤痕肌纖維組

9、織內(nèi)見滋養(yǎng)層細胞及絨毛結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) CSPCSP胎盤附著處可見蛻膜層及肌層缺失，僅見胎盤附著處可見蛻膜層及肌層缺失，僅見纖維連接組織（未見宮頸腺體包繞可排除宮頸纖維連接組織（未見宮頸腺體包繞可排除宮頸妊娠）妊娠） 免疫組化染色陽性有助于鑒別滋養(yǎng)層細胞和平免疫組化染色陽性有助于鑒別滋養(yǎng)層細胞和平滑肌纖維滑肌纖維很大部分病人不可能通過此方式確診，很大部分病人不可能通過此方式確診，最常用的方法是產(chǎn)前診斷和手術(shù)中證實最常用的方法是產(chǎn)前診斷和手術(shù)中證實6、CSP的鑒別診斷 宮頸妊娠：宮頸妊娠： 反復無痛性陰道流血，相對出血量更大反復無痛性陰道流血，相對出血量更大 超聲見宮頸膨大，子宮下段完整超聲見宮頸膨大，

10、子宮下段完整 如無剖宮產(chǎn)史即可排除如無剖宮產(chǎn)史即可排除 流產(chǎn)（不全、難免）：流產(chǎn)（不全、難免）： 超聲檢查：妊娠囊周圍無血流型號超聲檢查：妊娠囊周圍無血流型號 滋養(yǎng)細胞腫瘤：很難鑒別滋養(yǎng)細胞腫瘤：很難鑒別三、兇險型前置胎盤的臨床處理 重視早期診斷：重視早期診斷： 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦應行彩色多譜勒超聲檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦應行彩色多譜勒超聲檢查時，特別注意胎盤附著的位置。時，特別注意胎盤附著的位置。 合理處置妊娠：根據(jù)不同孕周合理處置妊娠：根據(jù)不同孕周 早孕：不盲目人流早孕：不盲目人流 中期：不用常規(guī)方法引產(chǎn)中期：不用常規(guī)方法引產(chǎn) 晚期：強調(diào)產(chǎn)前明確診斷，切忌盲目和無準備晚期：強調(diào)產(chǎn)

11、前明確診斷，切忌盲目和無準備 嚴格高危管理：必須到具備急救能力的醫(yī)院診治嚴格高危管理：必須到具備急救能力的醫(yī)院診治 一）早孕CSP的處理 原則：原則：及時終止妊娠，防止嚴重并發(fā)癥及時終止妊娠，防止嚴重并發(fā)癥保留患者生育功能保留患者生育功能 建議：建議：不宜直接刮宮：避免災難性后果不宜直接刮宮：避免災難性后果首先：藥物保守治療（首先：藥物保守治療（MTXMTX、米非司酮等）、米非司酮等）然后：保守性手術(shù)（清宮、腹腔鏡、宮腔鏡、開腹）然后：保守性手術(shù)（清宮、腹腔鏡、宮腔鏡、開腹）CSP藥物保守治療： 適應癥：適應癥： 妊娠妊娠8 8周，無腹痛、生命體征平穩(wěn)，超聲無子周，無腹痛、生命體征平穩(wěn)，超聲無

12、子宮破裂征象宮破裂征象 治療方法：治療方法： -HCG-HCG5000u5000u：MTX MTX 全身用藥全身用藥 -HCG-HCG5000u5000u：MTX MTX 全身局部用藥全身局部用藥 用藥方法：用藥方法： MTX MTX 劑量劑量 1mg/Kg, 1mg/Kg, 隔日肌注隔日肌注 3-53-5次以上次以上 同時四氫葉酸鈣解毒：同時四氫葉酸鈣解毒：隔日肌注隔日肌注CSP保守治療后的觀察： 切口部位異常聲像圖消失比較慢：切口部位異常聲像圖消失比較慢： 2 2個月以個月以上上 在藥物治療時有突發(fā)性出血可能：在藥物治療時有突發(fā)性出血可能： 當血當血-hCG-hCG水平降低至正常時，一般不

13、會發(fā)生大水平降低至正常時，一般不會發(fā)生大出血出血 治療后胎心持續(xù)存在，妊娠包塊增大伴治療后胎心持續(xù)存在，妊娠包塊增大伴HCGHCG持續(xù)升高或不降，建議手術(shù)治療持續(xù)升高或不降，建議手術(shù)治療CSP清宮術(shù)注意事項 不主張盲目清宮：不主張盲目清宮：待藥物治療使待藥物治療使HCGHCG下降后下降后 建議超聲建議超聲/ /腹腔鏡監(jiān)視下清宮：便于緊急處理腹腔鏡監(jiān)視下清宮：便于緊急處理 手術(shù)條件：手術(shù)條件： 醫(yī)院：術(shù)者技術(shù)熟練、器械好，能立即中轉(zhuǎn)開腹醫(yī)院：術(shù)者技術(shù)熟練、器械好，能立即中轉(zhuǎn)開腹 患者：生命體征平穩(wěn)患者：生命體征平穩(wěn) CSPCSP孕周孕周77周周 超聲提示病灶突向子宮腔超聲提示病灶突向子宮腔 子宮

14、肌層厚度子宮肌層厚度的患者的患者二）中孕期胎盤前置狀態(tài)處理 原則上各種中孕引產(chǎn)方法均為相對禁忌原則上各種中孕引產(chǎn)方法均為相對禁忌 原則上應采取期待療法：可行原則上應采取期待療法：可行宮頸環(huán)扎術(shù)宮頸環(huán)扎術(shù) 如必須終止妊娠者：如必須終止妊娠者： 中央型以剖宮取胎相對安全中央型以剖宮取胎相對安全 邊緣型可考慮利凡偌米非司酮引產(chǎn)邊緣型可考慮利凡偌米非司酮引產(chǎn)三）孕晚期三）孕晚期“兇險型兇險型”前置胎盤處理前置胎盤處理 手術(shù)時機：手術(shù)時機：3636周左右（促胎肺成熟后）周左右（促胎肺成熟后） 手術(shù)團隊：有經(jīng)驗的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生在場手術(shù)團隊：有經(jīng)驗的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生在場 血源準備：要有大量的血源和術(shù)后監(jiān)護

15、設(shè)備血源準備：要有大量的血源和術(shù)后監(jiān)護設(shè)備（此類病例出血量可達（此類病例出血量可達3000-5000ml3000-5000ml） 醫(yī)患溝通：此類病例約有醫(yī)患溝通：此類病例約有2/32/3需要切除子宮，醫(yī)需要切除子宮，醫(yī)患雙方要有思想準備和手術(shù)準備?；茧p方要有思想準備和手術(shù)準備?！皟措U型”前置胎盤手術(shù)技巧1 1、子宮切口的選擇：、子宮切口的選擇： 原則：盡量避開胎盤，能迅速娩出胎兒原則：盡量避開胎盤，能迅速娩出胎兒 后壁胎盤：下段橫切口后壁胎盤：下段橫切口 側(cè)壁胎盤：偏向?qū)?cè)的子宮下段橫切口側(cè)壁胎盤：偏向?qū)?cè)的子宮下段橫切口 前壁胎盤：體部或下段縱切口前壁胎盤：體部或下段縱切口 腹壁切口：縱切口

16、便于子宮切除腹壁切口：縱切口便于子宮切除2、預防和減少出血1 1）正確使用縮宮藥物：）正確使用縮宮藥物：欣母佩：欣母佩：250ug /250ug /支支 宮體或肌肉注射宮體或肌肉注射垂體后葉素：垂體后葉素：3030NS500mlNS500ml腹腔內(nèi)使腹腔內(nèi)使用用縮宮素、巧特欣：不建議同時使用縮宮素、巧特欣：不建議同時使用卡孕拴、米索：最好是胎兒娩出前用藥卡孕拴、米索：最好是胎兒娩出前用藥宮縮劑應用注意事項： 催產(chǎn)素最符合生理應作為一線用藥，但有受體催產(chǎn)素最符合生理應作為一線用藥，但有受體飽和效應，故飽和效應，故2424小時總量應小時總量應80u80u，起效快，起效快，但持續(xù)時間短，但持續(xù)時間短

17、，必須跟隨持續(xù)時間長的前列腺必須跟隨持續(xù)時間長的前列腺素制劑素制劑 當出血量血容量當出血量血容量40%40%時，凝血物質(zhì)大量丟失時，凝血物質(zhì)大量丟失或消耗，即使子宮收縮好，也可因或消耗，即使子宮收縮好，也可因凝血功能障凝血功能障礙礙發(fā)生產(chǎn)后出血發(fā)生產(chǎn)后出血 子宮缺血缺氧時，對所有子宮缺血缺氧時，對所有宮縮劑均敏感性下降宮縮劑均敏感性下降2 2）預防性縫扎血管：子宮動靜脈、怒張的下）預防性縫扎血管：子宮動靜脈、怒張的下段血管段血管3 3） 正確處理胎盤：正確處理胎盤： 無大出血：不過早剝離胎盤無大出血：不過早剝離胎盤 胎盤植入：不強行剝離胎盤胎盤植入：不強行剝離胎盤 部分植入：局部切除縫扎止血部

18、分植入：局部切除縫扎止血 完全植入：如無出血且有生育要求者，可將胎盤留完全植入：如無出血且有生育要求者，可將胎盤留于宮腔，等待自然排出于宮腔，等待自然排出3、控制出血： 水囊（或紗條）宮腔填塞水囊（或紗條）宮腔填塞 B-LynchB-Lynch子宮壓迫縫合術(shù)子宮壓迫縫合術(shù) 血管結(jié)扎或栓塞血管結(jié)扎或栓塞 子宮切除子宮切除 腹腔填塞腹腔填塞 、1）水囊填塞： 優(yōu)點：創(chuàng)傷小，最快速、建議第一步嘗試優(yōu)點：創(chuàng)傷小，最快速、建議第一步嘗試 方法：方法： 將水囊置入宮腔后，注將水囊置入宮腔后，注3737生理鹽水生理鹽水250-1000ml250-1000ml 24-4824-48小時后逐步放水，必要時增加注

19、水量小時后逐步放水，必要時增加注水量 陰道內(nèi)塞紗布，預防性使用抗生素陰道內(nèi)塞紗布，預防性使用抗生素 適應癥：適應癥： 陰道分娩后宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血陰道分娩后宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血 剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血 疤痕子宮陰道分娩出現(xiàn)產(chǎn)后出血者疤痕子宮陰道分娩出現(xiàn)產(chǎn)后出血者2）宮腔填紗：技巧很重要 準備：適應剖宮產(chǎn)術(shù)中出血準備：適應剖宮產(chǎn)術(shù)中出血 寬寬4-6cm4-6cm，長，長5-10m5-10m，厚，厚4 4層紗布，層紗布，2 2根根 用時用碘伏或滅滴靈液浸透并擰干用時用碘伏或滅滴靈液浸透并擰干 要領(lǐng)：要領(lǐng)： 有序填塞不留空隙有序填塞不留空隙 前置胎盤剖宮產(chǎn)則從下往上填并在切口

20、處相連接，前置胎盤剖宮產(chǎn)則從下往上填并在切口處相連接，紗布一端由宮頸外口引出，術(shù)后紗布一端由宮頸外口引出，術(shù)后24-4824-48小時取出小時取出 縫合子宮切口時不能縫住紗布縫合子宮切口時不能縫住紗布3）子宮壓迫縫合術(shù)：B-Lynch 近近1010年用于產(chǎn)科出血最有效年用于產(chǎn)科出血最有效的一系列新方法的一系列新方法 操作簡單、迅速、安全、有操作簡單、迅速、安全、有效效 縫合時需把子宮托出腹腔縫合時需把子宮托出腹腔 助手始終雙手擠壓子宮助手始終雙手擠壓子宮 使用使用1 1號或號或2 2號喬薇縫線號喬薇縫線壓迫縫合術(shù)適應于所有病例嗎？ 適應于：適應于： 宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能異常性產(chǎn)后出宮縮

21、乏力、胎盤因素、凝血功能異常性產(chǎn)后出血血 普通宮縮劑無效而又可能切除子宮的病例普通宮縮劑無效而又可能切除子宮的病例 預試驗：預試驗： 試用兩手壓迫子宮有效時，估計成功率高試用兩手壓迫子宮有效時，估計成功率高壓迫縫合法缺陷： 前后壁對縫可能導致局部缺血前后壁對縫可能導致局部缺血 干預子宮復舊的生理過程及導致宮腔出血干預子宮復舊的生理過程及導致宮腔出血 增加宮腔粘連和引流不暢及感染的潛在風增加宮腔粘連和引流不暢及感染的潛在風險險 此類手術(shù)相對較新，其遠期安全性和對生此類手術(shù)相對較新，其遠期安全性和對生育的影響又待更多的臨床實踐證實育的影響又待更多的臨床實踐證實 、怎樣提高壓迫縫合成功率？ 其他方法

22、無效時及早使用，一旦出血時間其他方法無效時及早使用，一旦出血時間長并發(fā)長并發(fā)DICDIC后成功率降低后成功率降低 前置胎盤引起產(chǎn)后出血，實施前應先作前前置胎盤引起產(chǎn)后出血，實施前應先作前后壁后壁8 8字縫扎，必要時同行胎盤側(cè)子宮動脈字縫扎，必要時同行胎盤側(cè)子宮動脈結(jié)扎結(jié)扎 可以幾種縫合方法同時使用可以幾種縫合方法同時使用子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)： 優(yōu)點：優(yōu)點： 保留生育功能和子宮的內(nèi)分泌功能保留生育功能和子宮的內(nèi)分泌功能 微創(chuàng)、迅速、安全、高效、并發(fā)癥少微創(chuàng)、迅速、安全、高效、并發(fā)癥少 缺點：缺點： 耗時長達耗時長達1-21-2小時小時 需特需的儀器設(shè)備和技術(shù)水平需特需的儀器設(shè)備和技術(shù)水平 病人必

23、須有血壓（能搬動）病人必須有血壓（能搬動）子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)： 適應癥：適應癥： 各種難治性產(chǎn)科出血各種難治性產(chǎn)科出血 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血1000ml1000ml，經(jīng)積極處理仍有活動性出，經(jīng)積極處理仍有活動性出血血 晚期產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血500ml500ml，經(jīng)處理無效，經(jīng)處理無效 禁忌癥：禁忌癥： 合并有其他臟器出血合并有其他臟器出血 生命體征不穩(wěn)定或不宜搬動的病人生命體征不穩(wěn)定或不宜搬動的病人保守性止血方法那種最好？ 英國：英國： 4646個研究分析個研究分析水囊填塞：水囊填塞：80.0%80.0%B-LynchB-Lynch及其它保守縫合術(shù)：及其它保守縫合術(shù)：91.7%91.7%髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血管阻斷術(shù)：髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血管阻斷術(shù)：84.6%84.6%子宮動脈栓塞：子宮動脈栓塞：90.7%90.7%有效性無統(tǒng)計學差異（有效性無統(tǒng)計學差異（ P P）各種止血方法的選擇原則： 先簡單、后復雜，先無創(chuàng)、后又創(chuàng)先簡單、后復雜，先無創(chuàng)、后又創(chuàng) 盡可能保留生育功能和生理功能盡可能保留生育功能和生理功能 一旦保守治療無效，果斷切除子宮挽救生一旦保守治療無效，果斷切除子宮挽救