失代償肝硬化臨床路徑

1、失代償肝硬化臨床路徑失代償肝硬化臨床路徑一、失代償肝硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（-）適用對(duì)象。第一診斷為失代償肝硬化（ICD10 : K74 %（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12 版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）,乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療 的綜合管理（中華消化雜志2014,34（ 2 ） :7784）及2009年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi).外臨床診 由旨南。工.符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝組織病理學(xué)診斷或影像學(xué)診斤，參考肝臟彈性掃描檢查；肝功能生化.凝血功能等檢查 評(píng)估

2、肝臟功能，根據(jù)Child-Turcotte-Pugh評(píng)分，B級(jí)或C級(jí)為肝功能失代償；2.出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)：Child-Turcotte-Pugh評(píng)分為B級(jí)或（:級(jí)，或按肝硬化五期分類法確定為失代償肝 硬化。滿足如下其中一條標(biāo)準(zhǔn)：Child-Turcotte-Pugh評(píng) 分為7分或以上；有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果，腹脹、腹部 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性或腹部超聲或CT或MRI檢查證實(shí)存在腹腔 積液；有食道靜脈破裂出血史。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著,人民衛(wèi)生出版社,2005年），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）,乙

3、型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療 的綜合管理（中華消化雜志2014,34（ 2 ） :7784）及2009年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi).外臨床診 祖旨南。1 .消除病因及誘因（如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用 有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳等入2 . 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入13 .藥物治療：原發(fā)病的治療、利尿劑、人血白蛋白、降 低門脈壓力。4 .放腹腔積液治療。5 .預(yù)防自發(fā)性腹膜炎。6 .預(yù)防消化道大出血。7 .預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦病(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日。病情復(fù)雜多變，變異度較大，為14 21天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。肝硬化失代償疾病編碼(I

4、CD10 : K7412 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)住院期間檢查項(xiàng)目。1-3天必須完成的檢查:(1)血常規(guī).尿常規(guī).便常規(guī)+隱血。(2 )肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能.甲胎蛋白(AFP), HBV血清學(xué)標(biāo)志、HCV抗體。(3 )腹腔積液常規(guī).生化檢查。(4 )血清腹腔積液蛋白梯度(SAAG )=血清白蛋白腹腔積液白蛋白。(5 )腹部超聲、胸正側(cè)位X線片。(6)肝纖維化掃描。(7)胃鏡：以了解有無(wú)食道靜脈曲張及程度。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：(l)HBVDNA. HCVRNA、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺

5、功能、 自身免疫性肝病檢查。(2 )腹腔積液病原學(xué)檢查,腹部CT或MRI,肝臟血管彩色多普勒或血管造影，超聲心動(dòng)圖檢查。(3)24h尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。(4 )腹腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查。(5 )肌酊清除率，腎小球?yàn)V過(guò)率。(6 )數(shù)字連接試驗(yàn)。(7 )腦電圖，腦誘發(fā)電位檢查。(七)治療方案與藥物選擇。工、腹腔穿刺術(shù)(工)目的：明確腹腔積液性質(zhì)，輔助治療。(2)適應(yīng)證：新發(fā)腹腔積液者；原有腹腔積液迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。(3 )術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī).血型、凝血功能；除外合并明顯出血傾向(如DIC %(4 )麻醉方式：局部麻醉。2.大量放腹腔積液(LVP )治療(1)適應(yīng)證：緊張

6、性腹腔積液；嚴(yán)格限鹽、利尿后腹腔積液消除效果欠佳以及出現(xiàn)利尿劑相關(guān)并發(fā)癥時(shí)。(2 )術(shù)前準(zhǔn)備與腹腔穿刺術(shù)相同。(3 )麻醉方式：局部麻醉。(4 )放腹腔積液大于4L時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白，按每升腹腔積液補(bǔ)充人血白蛋白8-10go(5)行腹腔積液濃縮回輸,減少蛋白丟失。3、保肝及利尿劑的應(yīng)用(1)針對(duì)肝硬化病因治療。(2 )利尿劑：味塞米聯(lián)合應(yīng)用安體舒通，比例為 40:100 ,根據(jù)利尿效果調(diào)整劑量。(3)補(bǔ)充血漿、白蛋白。4、預(yù)防自發(fā)性腹膜炎(1)適應(yīng)證：腹腔積液蛋白水平低，Ig/dL ;腹腔積液細(xì)胞數(shù) 100/ul ;既往曾出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。(2 )方案：諾氟沙星400mg 口服2次/日，頭抱曲松

7、1g靜滴1次/日，療程710元5、預(yù)防食道靜脈破裂出血III(1)適應(yīng)證：胃鏡提示有中度以上食道靜脈曲張；既往有過(guò)食道靜脈破裂出血史者。(2)基本方案：健康宣教，避免堅(jiān)硬食物，良好心態(tài),保持大便通暢。普奈洛爾工Omg 口服3次/日(根據(jù)心 率調(diào)整工(3 )重度曲張者可行胃鏡下套扎術(shù)。(4 )經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)transj ugular i ntrahepatic portosystemstent-shunt, T1PSS 1達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，并可促進(jìn)腹腔積液吸收。適應(yīng)于 食管.胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者。中度食管、胃底靜脈曲張

8、，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者。門 脈高壓所致的頑固性腹腔積液。6、預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦病(1)適應(yīng)證：有消化道出血者，有大量腹腔積液者,有肝功能失代償，黃疸進(jìn)行性加深，同時(shí)伴有凝血功能障礙 者。(2)基本方案：停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展。處理上 消化道出血、避免大量排放腹腔積液、避免大劑量應(yīng)用利尿 劑、防治感染等。(3 )乳果糖15 30ml ,每日2 3次，口服；利福昔 明片0.2g，每日4次，口服。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。，腹圍減小，體重穩(wěn)步下降。2 .對(duì)利尿劑反應(yīng)佳，無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。3 .影像學(xué)檢查提示腹腔積液完全消退或剩余少量腹腔積4 .消化道

9、癥狀明顯改善，生化學(xué)、凝血指標(biāo)明顯恢復(fù)。5 .無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)感染，無(wú)肝性腦病。(九)變異及原因分析。1 .頑固性腹腔積液，需進(jìn)一步診治導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2 .出現(xiàn)并發(fā)癥(如消化道出血.原發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等)，需轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑，且費(fèi)用顯著增加。3 .結(jié)核性腹膜炎、布加綜合征、腫瘤性病變等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、失代償肝硬化臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化失代償(ICD-10：K74)患者姓名：性別：年齡：門 診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月一日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間主要診療工作住院第1天住院第2天完成詢問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及 首次病程記錄

10、擬定檢查項(xiàng)目 口制訂初步治療方 案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝 硬化失代償?shù)男炭谏霞?jí)醫(yī)師查房，明確下一 步診療計(jì)劃口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代芮情，并腹腔穿刺僦同45 口對(duì)腹腔積液量不大或肥 胖患者行超聲腹腔積液 定位口腹腔穿刺術(shù)完成穿刺記錄觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā) 癥（出血、血腫等）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記24h液體出入量長(zhǎng)期醫(yī)囑：口感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理口低鹽飲食 記24h液體出入量口測(cè)體重+腹圍每天一次;給予利尿劑口測(cè)體重+腹圍臨時(shí)醫(yī)囑:天一次臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿、便常規(guī)+ 隱血、肝功能、腎 功能、電解質(zhì)、血 糖、血型、凝血功 能、AFP、HBV、 HCV；

11、腹部超聲、 胸正側(cè)位X線片口必要時(shí)行：腹部 CT或MRI,胃鏡， 超聲心動(dòng)檢查， 24h尿鈉排出量或口腹腔穿刺術(shù)口腹腔積液常規(guī)、生化、SAAG,腹腔積液需氧及厭氧菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查（必要時(shí)）口白蛋白靜滴（必要時(shí)）口其他檢查（酌情）尿鈉/鉀比值口其他檢查（酌情）主要護(hù)理工作口入院宣教口健康宣教：疾病相 關(guān)知識(shí)口根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指 導(dǎo)患者完成相關(guān) 檢查口完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者 體重和腹圍口基本生活和心理護(hù)理口監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及 體重測(cè)量口腹腔穿刺術(shù)后觀察患者 病情變化：意識(shí)變化、生 命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲 液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向 醫(yī)師匯報(bào)并記錄口止確執(zhí)行醫(yī)囑口認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無(wú)口有，原

12、因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.是 否 退 出 路 徑是口否，原因：1.2.口是否，原因：1.2.護(hù)士簽 名醫(yī)師簽名時(shí) 間住院第3-8天住院第8-14 天住院第14-21 天主 要 診 療 工 作為難治性腹腔積液，可 選擇：系列性、 治療性 腹腔穿 刺術(shù) 轉(zhuǎn)診行是否請(qǐng)相關(guān)科上級(jí)醫(yī)師查 房口完成病歷記 錄口評(píng)價(jià)治療療 效，若評(píng)價(jià)填寫1.通知出院向患者交待2.TIPS治療3.轉(zhuǎn)外科治上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄 口評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥 物（無(wú)水腫者每 天體重減輕 300-500g,有下 肢水腫者每天 體重減輕 800-1000g 時(shí)， 無(wú)須調(diào)整藥物 劑量）口根據(jù)腹部血管 彩超結(jié)果決定室會(huì)診口根

13、據(jù)腹腔積液 檢測(cè)結(jié)果調(diào)整 治療方案（如加 用抗感染治療 等）口上級(jí)醫(yī)師查 房，確定患者 可以出院口完成上級(jí)醫(yī) 師查房記錄、 出院記錄、出 院證明書和 病歷首頁(yè)的出院注意事 項(xiàng)及隨診時(shí) 間口若患者不能 出院，在病程 記錄中說(shuō)明 原因和繼續(xù) 治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：口感染內(nèi)科護(hù)理 常規(guī)口一級(jí)護(hù)理 低鹽飲食口記24h液體出 入量口測(cè)體重+腹 圍，每天一次口利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要 下達(dá) 酌情復(fù)查：24h長(zhǎng)期醫(yī)囑： 口感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 口一級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記24h液體出入量 口測(cè)體重+腹圍，每天一 次口利尿劑出院醫(yī)囑：口今日出院低鹽飲食 口出院帶藥囑定期監(jiān)測(cè)腎功能及血電解質(zhì)門診隨診臨時(shí)醫(yī)囑:根據(jù)病情需 要下達(dá)尿鈉排出量測(cè) 定、尿鈉/鉀比 值測(cè)定、腎功 能、電解質(zhì)測(cè)定主 要 護(hù) 理 工 作口基本生活和心 理護(hù)理口監(jiān)督患者進(jìn)行