《CRRT發(fā)展及應(yīng)用》

1、1 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN連續(xù)腎臟替代治療應(yīng)用的技術(shù)及實(shí)踐前景連續(xù)腎臟替代治療2 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN ICU的適應(yīng)癥 作為合并諸如休克，心性和非心性肺水腫，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出血，高代謝等并發(fā)癥的多臟器衰竭一部分的急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 抗利尿的液體超負(fù)荷 無(wú)或少尿癥的腸外營(yíng)養(yǎng) 高鉀血癥 高鈉血癥 清除毒素和介質(zhì)（內(nèi)毒素，前列腺素，白細(xì)胞介素等）3 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN1977 Kramer

2、等等 第一次報(bào)道連續(xù)動(dòng)第一次報(bào)道連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾靜脈血液濾過過 (CAVH)1981 Bischoff 開發(fā)在連續(xù)靜開發(fā)在連續(xù)靜-靜脈血液濾過中應(yīng)用靜脈血液濾過中應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)血液的方法泵驅(qū)動(dòng)血液的方法 (CVVH)1985 Geronemus進(jìn)一步發(fā)明進(jìn)一步發(fā)明 了連續(xù)動(dòng)了連續(xù)動(dòng)-靜脈血液靜脈血液透析透析 (CAVHD)1987 Uldall引入連續(xù)靜引入連續(xù)靜-靜脈血液透析靜脈血液透析 (CVVHD)4 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN間斷腹膜透析間斷腹膜透析 (IPD)血液灌流血液灌流 (HP)血液濃縮血液濃縮血漿分離血漿分離血液透析血

3、液透析 (HD)血液濾過血液濾過(HF)血液透析濾過血液透析濾過 (HDF)連續(xù)腹膜透析連續(xù)腹膜透析 (CAPD)連續(xù)循環(huán)腹膜透析連續(xù)循環(huán)腹膜透析 (CCPD)緩慢持續(xù)超濾緩慢持續(xù)超濾 (SCUF)連續(xù)動(dòng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過靜脈血液濾過 (CAVH)連續(xù)動(dòng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析靜脈血液透析 (CAVHD)連續(xù)動(dòng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過 (CAVHDF)連續(xù)靜連續(xù)靜-靜脈血液濾過靜脈血液濾過 (CVVH)連續(xù)靜連續(xù)靜-靜脈血液透析靜脈血液透析 (CVVHD)連續(xù)靜連續(xù)靜-靜脈高流量透析靜脈高流量透析 (CVVHFD)連續(xù)動(dòng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過 (CVVHDF)連

4、續(xù)治療間斷治療5 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNI nterm i ttent1. Hypotensi on2. Arrhythm i a3. Hem ol ysi s4. M uscl e Cram ps5. Ai r Em bol i sm6. Dysequi l i bri um Syndrom7. Fl ui d Lung8. Hyperkal i em i a9. Hypertensi onConti nuous1. Fl ui d Bal ance Error2. Fi l ter Cl otti ng3. Low Tem p

5、erature4. Access Probl em s5. Coagul ati on Probl em s6. Hypotensi on7. I nfecti on/Sepsi s8. Ai r Em bol i sm9. Di sconnecti on6 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN間斷治療1. 低血壓2. 心律失常3. 溶血4. 肌肉疼痛痙攣5. 空氣栓塞6. 平衡失調(diào)綜合癥7. 肺水腫8. 高鉀血癥9. 高血壓連續(xù)治療1. 液體平衡失調(diào)2. 盧器堵塞3. 低溫4. 血管通路問題5. 凝血問題6. 高血壓7. 感染/毒血癥8. 空

6、氣栓塞9. 治療中斷（分離）7 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)肝素化程度低病人容易移動(dòng)小分子清除率高缺點(diǎn)缺點(diǎn)平衡失調(diào)綜合癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體及毒素蓄積優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)清除緩慢而連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)排除液體和毒素缺點(diǎn)缺點(diǎn)連續(xù)肝素化病人不宜移動(dòng)小分子清除率低工資連續(xù)治療間斷治療8 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNH2O水溶性分子 * diffution-彌散 convection-對(duì)流濾出液mmHgmmHg血液血液血液透析液血液DmmHg血液mmHg透析液血液D低流量濾器高流量濾器高流

7、量濾器9 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN0408012010102103104105尿素肌酐Vit. B122-微球蛋白.白蛋白清除率ml/min分子量（道爾頓）HFHDHDF腎臟10 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN缺點(diǎn)缺點(diǎn) 濾出依賴于血流量（效果差） 動(dòng)脈通路（出血，凝血塊形成）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 技術(shù)不復(fù)雜AV肝素超濾 液高流量11 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNAV肝素超濾 液置換液高流量?jī)?yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 技術(shù)不復(fù)雜缺點(diǎn)缺點(diǎn) 濾出依賴于血流

8、量（效果差） 動(dòng)脈通路（出血，凝血塊形成）12 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN肝素缺缺點(diǎn)點(diǎn) 清楚效果依賴于血流量（效果低） 反超 大分子的清除差 機(jī)器復(fù)雜 液體平衡混亂 動(dòng)脈通路（出血，血塊形成）優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn) 清除小分子物質(zhì)效果好AV透析液超濾液透析 液低流量13 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNAV置換液肝素透析液超濾液透析 液優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 有效清除大、小分子高流量缺缺點(diǎn)點(diǎn) 清楚效果依賴于血流量（效果低） 反超 大分子的清除差 機(jī)器復(fù)雜 液體平衡混亂 動(dòng)脈通路（出血，血塊形成）14 /25.

9、09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNPA肝素缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 濾過效果好VVPV超濾 液BLDSAD高流量15 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN肝素VVPVPA缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 小分子清除好 濾出效果好透析液超濾液透析 液BLDSAD加熱器低流量16 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN肝素VVPVPA超濾 液BLDSAD置換 液加熱器高流

10、量?jī)?yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大分子清除好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂17 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN肝素VVPVPA透析液超濾液透析 液BLDSAD加熱器高流量?jī)?yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂18 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN置換 液加熱器肝素VVPVPA透析液超濾液透析 液BLDSAD高流量?jī)?yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜

11、 昂貴 液體平衡混亂19 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN肝素VVPVPA缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴透析液超濾液透析 液BLDSAD加熱器低流量?jī)?yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 小分子清除好 超濾準(zhǔn)確20 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN肝素VVPVPA超濾 液置換 液BLDSAD加熱器高流量?jī)?yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大分子清除好 超濾準(zhǔn)確缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴21 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN肝素VVPVPA透析液超

12、濾液透析 液BLDSAD加熱器高流量缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 超濾準(zhǔn)確22 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN肝素VVPVPA置換 液透析牙超濾液透析 液BLDSAD加熱器高流量?jī)?yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 超濾準(zhǔn)確缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴23 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNNa+mmol/lK+mmol/lCa2+mmol/lMg2+mmol/lCl-mmol/lLactatemmol/lGlucoseg/

13、lOsmol.mmol/l135-1500-41.6-2.00.50-0.75100-11335-450-2.0285-312N Na a+ +m m m m o ol l / /l lK K+ +m m m m o ol l / /l lC Ca a2 2+ +m m m m o ol l / /l lM M g g2 2+ +m m m m o ol l / /l lC Cl l- -m m m m o ol l / /l lB Bi i c ca ar rb bo on n. .m m m m o ol l / /l lG Gl l u uc co os se eg g/ /l lO O

14、s sm m o ol l . .m m m m o ol l / /l l1400-41. 50. 5109-113351. 0290-30024 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNElytesNa+-Bicarbonate25 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN置換液加熱器肝素VVPVPA超濾 液BLDSAD前稀釋法前稀釋法 清除率 置換液用量 濾器堵塞 昂貴后稀釋法后稀釋法 清除率 置換液用量26 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNF

15、i l terSubsti tuti onSub. /Di a. Fl owBl ood Fl owSCUFHi gh-Fl ux-100-150 m l /m i nCVVHHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysateDi a. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Both 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nHFHi gh

16、-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysateDi a. 200-300 m l /mi n200-300 m l /m i nHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHPW hol e Bl oodAdsorber-100-150 m l /m i nPEXPl asm a Fi l terAl bum i n Sol . , FFP,Pl asm a Expander30% of BF

17、60-150 m l /m i nPAPPl asm a Adsor ber-60-150 m l /m i n27 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUNBl eedi ng Ri skI ni ti alI U/kgConti nuousI U/kg/hPTTsec.ACTsec.No Ri sk5010-2060250Sm al l Ri sk15-255-1045160-180Hi gh Ri sk102. 5-53012028 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN評(píng)語(yǔ)肝素標(biāo)準(zhǔn)方法，用 P

18、TT/ACT控制，血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白最小量肝素有出血傾向用低劑量肝素，用 PTT/ACT控制，血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白間斷肝素按小時(shí)應(yīng)用，用 PTT/ACT控制，血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白局部肝素濾器前用肝素減少出血危險(xiǎn)，魚精蛋白副作用無(wú)肝素對(duì)有出血傾向者，用 20000 IU 肝素溶于 2 l 預(yù)沖液中循環(huán) 30 ,進(jìn)行無(wú)肝素治療低分子量肝素對(duì)有出血傾向者，用 Anti F Xa控制DanaparoidHeparin-like, 對(duì)有出血傾向者，用 Anti F Xa控制Hirudin（水蛭素）肝素禁忌癥者，無(wú)經(jīng)驗(yàn), 半衰期延長(zhǎng)到場(chǎng)天Citrate(枸櫞酸)枸櫞酸三鈉濾

19、器前，CaCl2濾器后, 低鈣血癥, 堿中毒, 需用彌散系統(tǒng)(CVVHD)Prostacyclin（體外循環(huán)停止后）經(jīng)常應(yīng)用肝素,血小板聚集抑制劑, 低Nafamostate Mesilate對(duì)有出血傾向者，無(wú)經(jīng)驗(yàn), 絲氨酸蛋白抑制劑 (凝血酶抑制)Predilution（前稀釋）不允許抗凝者, 對(duì)中分子的清除低Intermittent Rinsing（間斷沖洗）不允許抗凝者, 每半小時(shí)一次 100-200 ml NaCl29 /25.09.00 / Dr. Michele SuscaMEDTECHB|BRAUN連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG（心電圖）TC（體溫）觀察病人觀察體外循環(huán)系統(tǒng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）RR（心律）Fuid Balance