公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)：曲衛(wèi)公申字（）第號(hào)受理日期：年 月 日公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期曲阜市衛(wèi)生局制!=表說明1、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請(qǐng)單位 簽章外，其他項(xiàng)目一律打?。ˋ4規(guī)格紙、中文用仿宋GB2312 四號(hào)，英文用12號(hào)字）不得手寫，所提交材料盡可能反正面打 印、復(fù)印。2、申請(qǐng)材料容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中 同一頊目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章 的由單位法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī) o未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址剛爍人負(fù)責(zé)人固定資產(chǎn)（萬元職工

2、人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定 及手機(jī)使用面積申請(qǐng)經(jīng)營項(xiàng)目一、住宿場(chǎng)所：賓館口 旅店口 招待所口；、進(jìn)餐（飲）場(chǎng)所：飯館口 咖啡館口 酒吧口 茶座口；、沐浴場(chǎng)所：公共浴室（浴場(chǎng)口桑拿中心口浴室口溫泉浴口足浴口）；、美容美發(fā)場(chǎng)所：理發(fā)店口 美容店口；、購物及文化娛樂場(chǎng)所：影劇院口錄像廳（室）口游藝廳（室）口 舞廳口音樂廳口商場(chǎng)（店）口書店口 展覽館口 博物館口美術(shù)館口圖書館口；（為、健身場(chǎng)所：體育場(chǎng)（館）口 游泳場(chǎng)（館）口；（七、等候場(chǎng)所：候車（機(jī)、船）室口 公共交通工具口。二、部分公共場(chǎng)所面積的界定1）飯館：不小于100H12；2）商場(chǎng)（店）、書店：城市營業(yè)面積在300 m2以上，縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)營 業(yè)面積

3、在200 n?以上；3）健身場(chǎng)所：不小于100 m2o保證韋本申請(qǐng)表中所申報(bào)的容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)、標(biāo)準(zhǔn) 和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后 果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年 月 日收到申請(qǐng)書日期：年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見:衛(wèi)生監(jiān)督人員：監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見:簽字：年 月 日衛(wèi)生行政部門審批許可項(xiàng)目：（公章）年 月 日發(fā)證日期：年 月 日許可證編號(hào)：魯曲衛(wèi)公證字（）第號(hào)有效期限：年 月 日至年 月 日備注:所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的打V）: 1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表； 2、工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（復(fù)印件

4、）； 3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或復(fù)印件）； 4、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面 積、尺寸、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）； 5、公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告； 6、公共場(chǎng)所衛(wèi)生骨理制度； 7、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況； &從業(yè)人員健康查體、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況一覽表； 9、從業(yè)人員健康查體、培訓(xùn)證復(fù)印件； 10、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）； 11、使用集中空調(diào)的，提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告。衛(wèi)生設(shè)施用 房 組 成主營營業(yè)場(chǎng)所兼營營業(yè)場(chǎng)所名稱間 數(shù)面積(m2)備注名稱間 數(shù)面積 (m2)備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾旄率毅逶∈也疾蓍g吸煙室機(jī)房注：營業(yè)場(chǎng)所提供人群主要的活動(dòng)的主要場(chǎng)所空 調(diào) 通 風(fēng) 設(shè) 施名稱額定功率額定新風(fēng)量i貿(mào)定每人新風(fēng)量Kvm3xhm""人完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）局部式空調(diào)系統(tǒng)（）新風(fēng)系統(tǒng)（）回風(fēng)系統(tǒng)（）排風(fēng)系統(tǒng)（）公 共 用 具 消 毒 設(shè) 施蒸汽（）煮沸（）藥