心力衰竭內(nèi)科學(xué)件

1、心力衰竭12概 念 心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。3心力衰竭的類型 左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收縮性心衰和舒張性心衰 4收縮和舒張功能不全的比較收縮和舒張功能不全的比較5心力衰竭分期 A期期(pre-heart failure ,前心衰階段前心衰階段):有心力衰竭有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病和心力衰

2、竭的癥狀、體征。體征。 B期期(pre-clinical heart failure ,前臨床心衰階前臨床心衰階段段 ):有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。 C期期(clinical heart failure ,臨床心衰階段臨床心衰階段):有器質(zhì)有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 、體征。、體征。 D期期(refractory end-stage heart failure ,難治難治性終末期心衰階段性終末期心衰階段):需要特殊干預(yù)治療的難治性心力需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。衰竭。 6心功能的分級（N

3、YHA ） 級：患者有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難。 級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)上述癥狀。 級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 級：心臟病患者不能從事任何體力勞動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動后加重。 76分鐘步行試驗 輕度心功能不全 ：426-550m中度心功能不全 ：150-425m重度心功能不全 ：150m8病 因 基本病因 原發(fā)性心肌損害 心臟負荷過重誘因 9原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性疾病 10心臟負荷過重 壓力負荷（后負荷）

4、過重 容量負荷（前負荷）過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全（valvular insufficiency） 左、右心或動靜脈分流性先心病 伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病11心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢12誘 因 感染(infection)心律失常(cardiac arrhythmia)血容量增加過度體力消耗或情緒激動治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病

5、13病理生理 代償機制 體液因子的改變 舒張功能不全 心肌損害和心室重塑14代償機制Frank-Starling 機制心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機制 15神經(jīng)體液機制交感神經(jīng)興奮性增強 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活16Frank-Starling 機制17 心肌肥厚18心室重塑 心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴大或心肌肥厚代償過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，也就是心室重塑過程。 19心力衰竭心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細胞因子或血管細胞因子或血管

6、活性因子活性異活性因子活性異常常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌氧供應(yīng)降低心肌細胞功能心肌細胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進展疾病進展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細胞凋亡心肌細胞凋亡過度過度氧化氧化腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀心衰癥狀體征加重體征加重治療目標(biāo)20舒張功能不全 主動舒張功能障礙 其原因多為Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外。 心室肌的順應(yīng)性減退 心肌肥厚 2122體液因子的改變 精氨酸加壓素（arg

7、ininevasopressin，AVP） 心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP )300pg/ml （150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 腎病、腎充血、ACEI/ARB, MRA、脫水、NSAIDs 和其它腎毒性藥物計算eGFR、考慮減少ACE I/ARB或 MRA 劑量（或延期加量）、檢查鉀和BUN、考慮減少利尿劑、如果脫水但緊充血較多利尿可能有幫助、

8、審查藥物治療貧血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀釋, 鐵丟失或利用差、腎衰、慢性病、腫瘤診斷性檢查，考慮治療低鈉血癥(150 mmol/L) 水丟失/水?dāng)z入不足評估水?dāng)z入、診斷性檢查低鉀血癥(5.5 mmol/L) 腎衰、補鉀、RAS 抑制劑停止補鉀/ 保鉀利尿劑、減量/停止ACEI/ARB 、MRA、評估腎功和尿pH 、心動過緩和嚴(yán)重心律失常的危險高糖血癥(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰島素抵抗評估水化作用、處理糖不耐受高尿酸血癥(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿劑治療、痛風(fēng)、惡性腫瘤別嘌醇、減

9、少利尿劑劑量白蛋白高(45g/L) 脫水、骨髓瘤再水化、診斷性檢查白蛋白低 (3.5 抗凝劑過量、肝充血/ 肝病、藥物相互反應(yīng)審查抗凝劑劑量、評估肝功能、審查治療藥物CRP10 mg/L, 中性白細胞升高感染、炎癥診斷性檢查33BNP/ NT-proBNP腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml ) 氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) 300pg/ml (125pg/ml )34心衰時心電圖檢查最常見的異常 異常異常 原因原因臨床意義臨床意義竇性心動過速 失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評估，實驗室檢查竇性心動過緩 阻滯劑、

10、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實驗室檢查房性心動過速/房撲/房顫 甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過量實驗室檢查、運動試驗、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超聲心動圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、預(yù)激超聲心動圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血壓、主動脈病變、肥厚型心肌病超聲心動圖/CMRAV阻滯 心梗、藥物中毒、心肌炎、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病

11、、萊姆病審查治療藥物、評估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS 低電壓 肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動圖/CMR 、胸片、針對性淀粉樣變性進一步影像檢查（CMR, 99mTc-DPD掃描）心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期120ms并呈LBBB 圖形 心電、機械失同步超聲心動圖、CRT-P, CRT-D35X線檢查心影大小及外形肺淤血間質(zhì)性肺水腫（pulmonary interstitial edema）肺泡性肺水腫（pulmonary alveolar edema）胸腔積液（pleural effussion）36表8 心衰患者常見的超聲心動圖異常測量測量 異常異常臨床意義臨床

12、意義與收縮功能相關(guān)參數(shù)與收縮功能相關(guān)參數(shù)LVEF 降低(50%)左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率 降低(32mm/m2,容量97 mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室收縮末內(nèi)徑增加(直徑45mm,25 mm/m2, 容量43mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室流出道速度時間積分 降低(34mL/m2）（過去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評估功能不全

13、的嚴(yán)重性和血流動力學(xué)后果；考慮手術(shù)其它參數(shù)其它參數(shù)RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(50 mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎37表9 在心衰患者常用的左室舒張功能不全超聲心動圖測量指標(biāo) 測量指標(biāo)測量指標(biāo) 異常異常臨床意義臨床意義e 降低(8cm/s間隔, 10cm/s側(cè)壁, 或15) 左室充盈壓高低(2) 左室充盈壓高容量負荷過重“松弛受損”(1) 左室松弛延遲正常的左室充盈壓

14、正常(12) 不能下結(jié)論（可能是“假性”）Valsalva 動作時二尖瓣流入 “假性”到“松弛受損”的改變（E/A 比率0.5)左室充盈壓高（經(jīng)Valsalva顯示）3839有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 CI 2.64.0L/min.m2 PCWP 12mmHg40心力衰竭的診斷 HF-REF 的診斷需要滿足的診斷需要滿足 3 個條件個條件1HF的典型癥狀 2HF的典型體征3LVEF 降低HF-PEF 的診斷需要滿足的診斷需要滿足 4 個條件條件個條件條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征3LVEF 正?；蜉p度降低，LV無擴大4相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA 大）和/或舒張功能不全41表3 心力衰

15、竭的癥狀和體征 癥狀癥狀體征體征典型典型 較特異較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3 心音（奔馬律）運動耐力降低心尖搏動側(cè)面移位疲勞、乏力，運動后恢復(fù)時間延長 心臟雜音踝部水腫不太典型不太典型 不太特異不太特異夜間咳嗽 外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（2kg/W）空氣進入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動過速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（16 次/分）意識模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥42對于疑似HF患者的診斷流程圖疑 似 心 衰急性起病非急性起病ECG胸 片ECG可能胸 片BNP/NTpr

16、o BNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療43診 斷左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)44鑒別診斷 n 右心衰需與心包積液、縮窄性

17、心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素45治療目標(biāo) 防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；改善長期預(yù)后，降低死亡率與住院率。46治療原則去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動機制病因治療。調(diào)節(jié)心衰的代償機制，減少其負面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進展。47一般治療生活方式管理：患者教

18、育 體重管理 飲食管理休息與運動訓(xùn)練病因治療：治療原發(fā)病，消除誘因48藥物治療49利尿劑 通過排鈉利水對緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應(yīng)用至關(guān)重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是電解質(zhì)紊亂。5051利尿劑的作用皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓襻髓襻集合管集合管噻嗪類噻嗪類抑制遠曲小管吸收抑制遠曲小管吸收a 保鉀利尿劑保鉀利尿劑 抑制遠曲小管吸收抑制遠曲小管吸收Na襻利尿劑襻利尿劑 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排Na、K52袢利尿劑 作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑，口服后24

19、h達高峰。靜脈注射10min內(nèi)起效，作用持續(xù)34h。53袢利尿劑呋塞米（furosemide） 20100mg qd或qod 、bid po iv.54噻嗪類利尿劑 作用于腎遠曲小管近端和Henle袢的升支遠端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR30ml/min時作用明顯受限。抑制尿酸排泄，長期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。55噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.550mg qd，qod或2/W po56保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯（aldactone）氨苯蝶啶 阿米諾利 57螺內(nèi)酯 作用于腎遠曲小管遠端，干擾醛固酮的作

20、用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿。 20mg tid po 58ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張一氧化氮前列腺素 EDHFEDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻斷59ACEI常用藥物 卡托普利（captopr

21、il） 12.525mg bid po 苯那普利（benazepril） 510mg qd po培哚普利 （perindopril） 24mg qd po60ACEI副作用 低血壓腎功能一過性惡化高血鉀干咳：50%（12W）61禁用 ACEI無尿性腎功能衰竭妊娠哺乳期婦女對ACEI藥物過敏者 （血管性水腫）62慎用 ACEI雙側(cè)腎動脈狹窄CREA225mol/LK+5.5 mol/LSBp90mmHg 63AT1拮抗劑纈沙坦（valsartan） 80160mg 12/d po坎地沙坦（candesartan） 24mg 12/d po64醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯 20mg 12/d po 依

22、普利酮65受體阻滯劑 卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprolol）比索洛爾 （ bisoprolol ）66受體阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病心動過緩(HR60次/分)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的周圍血管疾病67受體阻滯劑 起始劑量卡維地洛 3.125mg bid po 美托洛爾 6.25mg bid po 比索洛爾 1.25mg qd po 68受體阻滯劑目標(biāo)劑量 卡維地洛 25mg bid po 美托洛爾 50mg bid po 比索洛爾 5mg qd po 69洋地黃類藥物 可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但不影響生存率。70洋地黃藥理作用 抑制

23、心肌細胞膜的Na+-K+ ATP酶 正性肌力作用： 電生理作用： 迷走神經(jīng)興奮作用： 作用于迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)，提高心臟壓力感受器的敏感性。 抑制腎素分泌：作用于腎小管細胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。 7172常用洋地黃制劑 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C） 73地 高 辛 0.125mg- 0.25mg qd po 口服后經(jīng)小腸吸收23h血濃度達高峰，48h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，T1/2 36h，維持量給藥方法，適用于中度心力衰竭維持治療，中毒發(fā)生率411%。 74毛花苷丙 0.20.4mg iv. q24h ， 0.81.2mg/24h 注射后10mi

24、n起效，12h達高峰，負荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。中毒發(fā)生率2030%。 75洋地黃適應(yīng)證 心力衰竭 快速性室上性心律失常 76洋地黃禁忌證 絕對禁忌證 洋地黃中毒相對禁忌證 77洋地相對黃禁忌證 肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM） 單純性二尖瓣狹窄 二、三度房室傳導(dǎo)阻滯 室性心動過速（ventricular tachycardia，VT） 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）， 2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛

25、血濃度 為1.02.0ng/ml)。83影響洋地黃中毒的因素 心肌缺血 缺氧 低血鉀、低血鎂 甲狀腺功能減退 腎功能不全、低體重 藥物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI 84洋地黃中毒的處理 立即停藥，單發(fā)室性期前收縮，IoAVB等停藥后常自動消失?？焖傩孕穆墒СＵ撸a鉀，利多卡因、苯妥英鈉。緩慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。85非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺 25g/min.kg。磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng)86 心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長期應(yīng)用正性肌力藥物將擴大能量的供需矛盾，使心肌

26、損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。87抗心衰藥物治療進展 rhBNP：奈西立肽 左西孟旦 伊伐布雷定 AVP受體拮抗劑：托伐普坦 腎素拮抗劑：阿利吉侖88其他治療血液濾過或超濾心臟再同步化治療機械輔助循環(huán):主動脈內(nèi)球囊反搏 左心室機械輔助裝置心臟移植細胞替代治療8990對竇性心律盡管用了優(yōu)化的藥物治療 NYHA心功能 III 級和不臥床IV級心衰且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者 推薦用心臟再同步化治療（CRT） 推推 薦薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平LBBB QRS波圖形波圖形 對竇性心律、QRS間期120 ms、呈LBBB QRS 圖形、EF35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，推薦植入C

27、RT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和過早死亡的危險IA非非LBBB QRS圖形圖形 無論QRS圖形如何，對竇性心律、QRS間期150ms、EF35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，應(yīng)考慮植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險IIaA91對竇性心律盡管用了優(yōu)化的藥物治療 NYHA 心功能 II級且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者 推薦用心臟再同步化治療（CRT）推推 薦薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平LBBB QRS波圖形波圖形 對竇性心律、QRS 間期130 ms、呈LBBB QRS圖形、EF30%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，推薦植入CRT、最好是CRT-D以降低因

28、心衰住院和過早死亡的危險IA非非LBBB QRS圖形圖形 無論QRS圖形如何，對竇性心律、QRS間期150ms、EF30%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，應(yīng)考慮植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和過早死亡的危險IIaA92慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)(按心力衰竭分期)A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACEI、受體阻滯劑。C期及D期： 按NYHA心功能分級進行治療。93慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié) (按NYHA心功能分級) NYHA心功能級：控制危險因素；ACEI。 NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛用或

29、不用。 NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。 NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑。 94舒張性心力衰竭的治療 積極尋找并治療基礎(chǔ)病因 降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應(yīng)用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB 維持竇性心律、房室順序傳導(dǎo)。 禁用正性肌力藥物95 急性心力衰竭96概 念 是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合癥。97類型 急性左心衰竭 急性右心衰竭 非心源性急性心衰： 高心排血量綜合征 嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） 嚴(yán)重肺動脈高壓98急性左心衰竭病因 急性冠脈綜合癥 感

30、染性心內(nèi)膜炎：急性心瓣膜功能障礙 高血壓急癥 嚴(yán)重快速性和緩慢性心律失常 急性重癥心肌炎、圍生期心肌病 輸液過多過快99急性左心衰竭發(fā)病機制 急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，心排血量急劇減少，左心室舒張末期壓( left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。嚴(yán)重時可發(fā)生心源性休克。100Killip分級 級：無心力衰竭。 級：有左心衰竭的癥狀與體征，肺部羅 音50%肺野。 級：心源性休克。 101急性左心衰竭臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，R3040次/分,強迫坐位,面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，頻繁咳嗽,咯粉紅色泡沫狀痰。神志模糊，心源性休克。兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，HR快、S1弱 、S3、P2 亢進。102 男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11103急性左心衰竭診斷和鑒別診斷 診斷鑒別診斷 104急性心力衰竭患者的初始評估（同時評估緊急處理） 疑似急性心衰疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸） 胸片超聲心動圖或利鈉肽（或兩者） ECG氧飽和度 血生化 全血細胞計數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？a致命心律失