VAP指南--流行病學(xué)、診斷

1、.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（指南（2013）流行病學(xué)、診斷流行病學(xué)、診斷.內(nèi)容提要內(nèi)容提要pVAP流行病學(xué)流行病學(xué)pVAP的定義的定義pVAP的診斷的診斷 . Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2002 Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712.Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years

2、 or older in US, 1988-200201020304050607019881990199219941996199820002002YearRates of Hospitalizations per1000 Population 85 y75-84 y65-74 yFry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712.Proportions of Major Comorbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age Gro

3、upFry AM, et al. JAMA, 2005;194:27120306090Neuro/musculoskeletalDiabetes M ellitusChronic PulmonaryDiseaseChronic CardiacDisease03060900 03 30 06 60 09 90 065-7475-84851988-19902000-2002.6歐美國(guó)家歐美國(guó)家VAP發(fā)病率發(fā)病率p發(fā)生率發(fā)生率 927%p病死率病死率 3350%Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Resp

4、ir Crit Care Med 1999;159:1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.7亞洲各地亞洲各地VAP的發(fā)病率的發(fā)病率Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8pVAP (每每1000個(gè)呼吸機(jī)使用日個(gè)呼吸機(jī)使用日) 印度 46/1000 中國(guó) .VAP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 86

5、7903.亞洲各地亞洲各地HAP/VAP發(fā)病率和病死率發(fā)病率和病死率Am J Infect Control 2008;36:S93-100.VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East. 173 ICUs13.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000

6、/機(jī)械通氣日Rosenthal et al., 2010.VAP-NHSNp 1500 US hospitals in 48 statesEdwards et al. 200933.9810.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU. VAP- NHSN TrendsCurr Opin Infect Dis 2012 ;25(2):176-82.Why？This differecep VAP lack gold standardp The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP

7、not require microbiologic.VAP定義與分類定義與分類p 定義：定義： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎或撤機(jī)拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 .VAP: 分類分類012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管 (days)A

8、m J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分類分類 早發(fā)VAP：機(jī)械通氣5d，多由MDR或PDR引起.VAP在國(guó)內(nèi)外發(fā)病率、病死率高在國(guó)內(nèi)外發(fā)病率、病死率高Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288國(guó)際呼吸雜志,2011,31:1010-1013中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20:3131-3133國(guó)外國(guó)外p 發(fā)病率：6-52% 1.6-52.7例/1000機(jī)械通氣日

9、p 病死率：14-50%，當(dāng)為MDR或PDR所致可高達(dá)76%.VAP對(duì)患者預(yù)后的影響對(duì)患者預(yù)后的影響J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2002.VAP發(fā)生常見危險(xiǎn)因素發(fā)生常見危險(xiǎn)因素Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 .VAP: MDR危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素p 既往90天應(yīng)用抗生素p 住院 5天p 所在社區(qū)或醫(yī)院病房

10、中抗生素耐藥率高p HCAP危險(xiǎn)因素 發(fā)生感染前90天內(nèi)在急性病醫(yī)院住院 2天 在養(yǎng)護(hù)院或長(zhǎng)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 家庭輸液治療（包括抗生素） 30天內(nèi)接受慢性透析 家庭傷口護(hù)理 家人有多重耐藥菌感染/定植p 免疫抑制疾病和（或）治療19.VAP發(fā)生常見病原菌發(fā)生常見病原菌.VAP: 病因?qū)W病因?qū)WAm J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我國(guó)我國(guó)VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，部分早發(fā)的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，部分早發(fā)VAP，也可由，也可由MDR病原菌引起病原菌引起.病原菌來(lái)源病原菌來(lái)源.1. VAP的診斷的診斷p VAP臨床診

11、斷臨床診斷p 微生物學(xué)診斷微生物學(xué)診斷p 感染的生物標(biāo)志物感染的生物標(biāo)志物p 感染和定植的鑒別分析感染和定植的鑒別分析p 血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)p 肺部感染評(píng)分肺部感染評(píng)分(CPIS).VAP臨床診斷臨床診斷p 胸部胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP的的常見表現(xiàn)常見表現(xiàn)p 如同時(shí)滿足下述至少兩項(xiàng)可考慮診斷如同時(shí)滿足下述至少兩項(xiàng)可考慮診斷VAP 體溫38或10 x109/L或72h的患者診斷方法：診斷方法：A組：行PSB & BAL & ETA定量檢測(cè) ；B組：只行ETA定量檢測(cè)治療：治療：初始經(jīng)驗(yàn)治療+

12、后期根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果目標(biāo)治療結(jié)果：結(jié)果：微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率：微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率： A組：PSB(58%),BAL(67%),ETA(67%)；B組： ETA(74%)培養(yǎng)結(jié)果一致率：培養(yǎng)結(jié)果一致率：A組：三種方法一致率為71%，21%患者ETA與PSB或BAL法結(jié)果一致 ，9%的患者 ETA與PSB或BAL法結(jié)果不一致 ，PSB或或BAL陽(yáng)性者，陽(yáng)性者，ETA均陽(yáng)性均陽(yáng)性治療方案更改率：治療方案更改率：預(yù)后：預(yù)后：兩組患者病死率、ICU留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)明顯差異Am J Respir Crit Care Med 1998;157:371376.指南推薦：指南推薦：與與ETA相比，相比，PSB

13、和和BAL取氣道分泌物用于診斷取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高（的準(zhǔn)確性更高（1B）. 3. 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷氣道分泌物涂片檢查氣道分泌物涂片檢查p 檢測(cè)快速，可第一時(shí)間初步區(qū)分檢測(cè)快速，可第一時(shí)間初步區(qū)分G+菌、菌、G-菌和真菌菌和真菌氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48-72小時(shí)，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于VAP的早期診斷和指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇以往研究顯示，分泌物涂片陰性預(yù)測(cè)價(jià)值明顯超過(guò)陽(yáng)性（90% VS 40%），因此對(duì)疑診VAP患者，分泌物涂片陰性，特別是分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果為陰性時(shí)，對(duì)除外菌的涂片結(jié)果為陰性時(shí)，對(duì)除外VAP更有意義更有意義納入21項(xiàng)研究的meta分析：NPV

14、：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61指南推薦：指南推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別診斷和病原微生物類型的初步判別(1C).4. 感染的生物標(biāo)志物感染的生物標(biāo)志物p 臨床常用指標(biāo)：臨床常用指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)和前降鈣素原和前降鈣素原(PCT)CRP對(duì)感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，但是由于其敏感性較低并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無(wú)證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷p 還需更多證據(jù)支持的指標(biāo)：還需更多證據(jù)支持的指標(biāo)：人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體(s

15、TREM-1)：對(duì)機(jī)械通氣患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表達(dá)水平是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物.5. 感染和定植的鑒別分析感染和定植的鑒別分析機(jī)械通氣患者臨床征象臨床征象（如發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞增多或減少）影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)（肺部滲出）出現(xiàn)進(jìn)行微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查以明確病原菌分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可考慮為致病菌仍需結(jié)合宿主因素、

16、細(xì)菌菌屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估.6. 血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)p 血培養(yǎng)血培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過(guò)25%ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌亦大部分來(lái)自于肺外，源自肺炎的菌血癥不超過(guò)10%p 胸腔積液胸腔積液若患者有胸腔感染的征象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺以排除是否并發(fā)有膿胸或肺炎旁積液.7. 臨床肺部感染評(píng)分（臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）p 可行性好，能對(duì)可行性好，能對(duì)VAP的診斷量化，有助于臨床診斷的診斷量化，有助于臨床診斷VAPCPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度由由6項(xiàng)內(nèi)容組成項(xiàng)內(nèi)容組成體溫外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)氣管分泌物情況氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）胸部X線片示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展氣管吸出物