BRONCHIALASTHMA

1、 Global Initiative for Asthma http:/ chronic inflammation hyperresponsiveness airway constriction featuresWorld 160,100,000China 1-4%USA 5%Children Adults (M=F)Developed DevelopingCity CountrysideHeredity Demonstration Relation to the attack atopy hyperresponsiveness Genes IgE regulating gene asthma

2、 gene immunoreactive gene HLA-II gene Interaction of Allergenic reaction Inflammation Neurologic mechanismSurroundings Triggers inhaler Infection Foods Medicines Asprin Weather, exercise, emotion1. SymptomsTypically sneezing-chest tightness-coughdyspnea-wheezing-productive coughLess typically episod

3、ic chest tightness intermittent episodic cough cough variant asthma (CVA)2. Physical examinationAP diameter of thoraxWheezing with prolongation of expNo wheezingmild/critical severeCyanosis,HR, pulsus paradoxus-severe1. Blood tests WBC: total ESO4% or 300400/mm3 Serum IgE (100 IU)2. Sputum findings

4、smear: ESO, Charcot-Leyden crystals culture 3. Pulmonary function tests Used for *confirming diagnosis *judging severity *monitoring response to therapy FEV1/FVC (15% (reversibility) RV, TLC (hyperinflation lung elastic recoil airway obstruction)4. Arterial blood gases PO2 , PCO2 , PH PCO2 (severe w

5、ith obstruction)5. Radiographic findings (-) Hyperinflation Complication (Infiltration Atelectasis Pneumothorax)7. Skin tests during resolving time extracts of edible and airborne antigens 1.Typically episodic reversible diffused. exp. dyspnea 2.Atypically a history lung function testing trial thera

6、py病因?qū)W檢查1、病史，哮喘日記2、變應(yīng)原檢測病情評價 Acute attack Nonacute attack (-) PFT to previous 4 w with/without treatmentl l Left ventricular failure a history of hypertension cough with pink foaming sputum wheezes, heart border, gallops X-rayAsthmatic chronic bronchitis chronic productive cough emphysematous signs B

7、ronchopulmonary carcinoma local wheezing X-ray, CT cytological or histological featuresAllergic pulmonary infiltration a history exposed to allergens fever radiographic findings Pneumothorax ( high thoracic pressure) Atelectasis ( pluggings) Bronchiectasis (long-term infection) Chronic bronchitis (r

8、ecurrent episodes) Emphysema Chronic cor pulmonale 支氣管哮喘的治療支氣管哮喘的治療l哮喘的治療目標(biāo)哮喘的治療目標(biāo)l哮喘的控制標(biāo)準(zhǔn)哮喘的控制標(biāo)準(zhǔn)l哮喘的常用治療藥物哮喘的常用治療藥物l哮喘的分期哮喘的分期l哮喘的教育與管理哮喘的教育與管理一、支氣管哮喘的治療目標(biāo)一、支氣管哮喘的治療目標(biāo)l有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀甚至無任何癥狀l防止哮喘的加重防止哮喘的加重l盡可能使肺功能維持在接近正常水平盡可能使肺功能維持在接近正常水平l保持正?；顒樱òㄟ\(yùn)動）的能力保持正?；顒樱òㄟ\(yùn)動）的能力

9、l避免哮喘藥物的不良反應(yīng)避免哮喘藥物的不良反應(yīng)l防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限l防止哮喘死亡，降低哮喘病死率防止哮喘死亡，降低哮喘病死率二、支氣管二、支氣管哮喘的控制標(biāo)準(zhǔn)哮喘的控制標(biāo)準(zhǔn)l最少的（或沒有）哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的（或沒有）哮喘癥狀，包括夜間癥狀l最少的哮喘發(fā)作（加重）最少的哮喘發(fā)作（加重）l無需因哮喘急診無需因哮喘急診l最少（或最好不需要）按需使用最少（或最好不需要）按需使用2激動劑激動劑l沒有活動（包括運(yùn)動）受限沒有活動（包括運(yùn)動）受限lPEF晝夜變化率晝夜變化率20lPEF正?；蚪咏Ｕ；蚪咏最少或沒有藥物不良反應(yīng)最少或沒有藥物不良反應(yīng)三、支氣

10、管哮喘常用的治療藥物三、支氣管哮喘常用的治療藥物哮喘的藥物治療哮喘的藥物治療速效吸入型速效吸入型 2受體激動受體激動劑劑短效口服短效口服 2受體激動劑受體激動劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效吸入長效 2激動劑激動劑口服口服長效長效 2激動劑激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤色甘酸鈉色甘酸鈉/尼多羅米尼多羅米鈉鈉全身激素減量療法全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥GINA 2002GINAEducationLung function testingEnvironmental controlTre

11、atment for nonacute attackTreatment for acute attackFollow up（一）（一）患者的教育：建立伙伴關(guān)系lIncrease understandinglIncrease SkillslIncrease SatisfactorylIncrease ConfidencelIncrease Compliance and self-management（二）病情的評估與檢測（二）病情的評估與檢測l癥狀:自我癥狀的評價，低評與過評l肺功能：正確的評價，標(biāo)準(zhǔn)化lPEF：自我評價1 1、癥狀的監(jiān)測、癥狀的監(jiān)測ACQ癥狀對患者運(yùn)動的影響夜間癥狀使用2激動劑

12、的頻度2 2、肺功能的監(jiān)測、肺功能的監(jiān)測 5歲以上患者診斷及評價的重要手段歲以上患者診斷及評價的重要手段氣道高反應(yīng)性的程度與氣道炎癥程度氣道高反應(yīng)性的程度與氣道炎癥程度平行平行 治療過程中對治療反應(yīng)的評價治療過程中對治療反應(yīng)的評價3、PEF監(jiān)測監(jiān)測病情嚴(yán)重度的評價病情嚴(yán)重度的評價變異率的評價變異率的評價急性發(fā)作程度的評價急性發(fā)作程度的評價治療反應(yīng)的評價治療反應(yīng)的評價對職業(yè)危險因素的評價對職業(yè)危險因素的評價日常監(jiān)測：早于癥狀的出現(xiàn)日常監(jiān)測：早于癥狀的出現(xiàn)QD；BID；Q23W推薦：每日的早晚推薦：每日的早晚 吸入支氣管擴(kuò)張劑的前、后吸入支氣管擴(kuò)張劑的前、后 變化率變化率20，未控制，未控制3、P

13、EF監(jiān)測監(jiān)測l建立自己的最佳值建立自己的最佳值l哮喘控制后連續(xù)監(jiān)測兩周的最高值哮喘控制后連續(xù)監(jiān)測兩周的最高值l如在吸入如在吸入2激動劑后最佳值激動劑后最佳值80預(yù)計值；預(yù)計值； 或吸入或吸入2激動劑前、后，變化激動劑前、后，變化20 則應(yīng)進(jìn)一步治療則應(yīng)進(jìn)一步治療3、PEF監(jiān)測監(jiān)測lChronic、lifelong、incurablel初級預(yù)防：對哮喘的高危人群（新生兒前期、圍初級預(yù)防：對哮喘的高危人群（新生兒前期、圍新生兒期、食譜、吸煙）新生兒期、食譜、吸煙）l二級預(yù)防：對已有過敏因素尚未診斷哮喘者二級預(yù)防：對已有過敏因素尚未診斷哮喘者l三級預(yù)防：避免各種刺激而導(dǎo)致的哮喘癥狀或急三級預(yù)防：避免

14、各種刺激而導(dǎo)致的哮喘癥狀或急性發(fā)作性發(fā)作（三）環(huán)境控制（三）環(huán)境控制三級預(yù)防三級預(yù)防l避免室內(nèi)變應(yīng)原避免室內(nèi)變應(yīng)原室內(nèi)塵螨室內(nèi)塵螨動物過敏原動物過敏原真菌真菌l避免室外變應(yīng)原避免室外變應(yīng)原l避免室內(nèi)空氣污染避免室內(nèi)空氣污染主動與被動吸煙主動與被動吸煙避免接觸避免接觸NO、SO2、CO2等等l避免室外空氣污染避免室外空氣污染l避免職業(yè)暴露避免職業(yè)暴露l避免可致過敏的食物避免可致過敏的食物l避免特殊的藥物：阿司匹林、阻滯劑避免特殊的藥物：阿司匹林、阻滯劑l疫苗的接種疫苗的接種三級預(yù)防三級預(yù)防（四）（四）建立個體化的長期治療計劃(慢性哮喘的分級治療)支氣管哮喘病情的評價哮喘病情的評價可分為以下三部分

15、：哮喘病情的評價可分為以下三部分：（一）哮喘（一）哮喘治療前治療前病情程度分級：包括新發(fā)哮喘病情程度分級：包括新發(fā)哮喘和既往已診斷哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療的和既往已診斷哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療的患者?；颊?。（二）（二）治療期間治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級哮喘病情嚴(yán)重程度的分級（二）（二）急性發(fā)作期急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的評價：嚴(yán)重程度的評價：表表1 1 治療前哮喘病情評價治療前哮喘病情評價病情程度病情程度 臨床特點臨床特點 肺功能肺功能 間歇出現(xiàn)癥狀，每周間歇出現(xiàn)癥狀，每周1 1次，次， 肺功能正常肺功能正常 短期發(fā)作短期發(fā)作( (數(shù)小時數(shù)天數(shù)小時數(shù)天) )， PEFPEF或或FEVFEV1

16、 180% 80% 哮喘癥狀哮喘癥狀每月每月2 2次，發(fā)作次，發(fā)作 預(yù)計值，預(yù)計值， PEFPEF變變 間期無癥狀。間期無癥狀。 異率異率20%20%。 癥狀癥狀每周每周1 1次，但每天次，但每天 PEFPEF或或PEVPEV1 180% 80% 1 1次，發(fā)作可能影響活動和次，發(fā)作可能影響活動和 預(yù)計值，預(yù)計值， PEFPEF變變 睡眠，夜間哮喘癥狀每睡眠，夜間哮喘癥狀每 異率異率20%20%30%30% 月月2 2次次病情程度病情程度 臨床特點臨床特點 肺功能肺功能 每日有癥狀，發(fā)作影響活動每日有癥狀，發(fā)作影響活動 PEFPEF或或FEVFEV1 1 和睡眠，夜間哮喘癥狀每和睡眠，夜間哮喘

17、癥狀每 60%60%，80%80% 周周1 1次。次。 預(yù)計值，預(yù)計值，PEFPEF變變 異率異率30%30%。 癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻 PEFPEF、FEVFEV1 160% 60% 繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體 預(yù)計值，預(yù)計值， PEFPEF變變 力活動受限。力活動受限。 異率異率30%30%注：注： 1 1、所有指標(biāo)均為治療前的特征。、所有指標(biāo)均為治療前的特征。 2 2、一個患者只要具備某級嚴(yán)重度的一個特點則將其列入該級中。、一個患者只要具備某級嚴(yán)重度的一個特點則將其列入該級中。Rapid-acting inhaled 2-agonistfo

18、r symptoms (but once a week) Rapid-acting inhaled 2-agonist,cromone, or leukotriene modifier before exercise or exposure toallergenDaily Controller MedicationsReliever MedicationsInhaled glucocorticosteroid ( 500 g BDP or equivalent)Other options (order by cost): sustained-release theophylline, or C

19、romone, or leukotriene modifierRapid-acting inhaled 2-agonistfor symptoms (but 1000 g BDP equivalent), orInhaled glucocorticosteroid (500 1000 g BDP equivalent) plus leukotriene modifierRapid-acting inhaled 2-agonist for symptoms (but 1000 gBDP or equivalent) plus long-actinginhaled 2agonist plus on

20、e or more of the following, ifneeded (order by cost):sustained-release theophylline, orleukotriene modifier ororal glucocorticosteroidRapid-acting inhaled 2-agonist for symptoms (but 1000 g* 800 g 500g*目前哮喘治療方案中聯(lián)合治療的定位目前哮喘治療方案中聯(lián)合治療的定位長效長效 2受體激動劑受體激動劑GINA 2005重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇輕度間歇按需使用按需使用速

21、速效效 2激動劑激動劑吸入激素吸入激素治療治療避免或控制觸發(fā)因素避免或控制觸發(fā)因素STEP 1: STEP 1: 間歇間歇避免或控制觸發(fā)因素避免或控制觸發(fā)因素STEP 2: STEP 2: 輕度持續(xù)輕度持續(xù)避免或控制觸發(fā)因素避免或控制觸發(fā)因素STEP 3: STEP 3: 中度持續(xù)中度持續(xù)避免或控制觸發(fā)因素避免或控制觸發(fā)因素STEP 4: STEP 4: 重度持續(xù)重度持續(xù)控制藥物：控制藥物：每天使用每天使用 吸入激素控制藥物控制藥物: :每天使用每天使用 吸入激素和長效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥物：緩解藥物： 吸入速效的2激動劑 p.r.n.控制藥物：控制藥物：每天使用多種藥物每天使用多種藥物 吸入激

22、素 長效支氣管擴(kuò)張劑 或口服激素、緩釋茶堿、抗白三烯控制藥物控制藥物：無無控制升級升級未控制(檢查吸入技術(shù)和了解依從性后)每級都必須進(jìn)行每級都必須進(jìn)行病人教育病人教育控制三個月后控制三個月后降級治療降級治療持持續(xù)觀察續(xù)觀察GINA, Guidelines 2002降級降級緩解藥物：緩解藥物： 吸入速效的2激動劑 p.r.n.緩解藥物：緩解藥物： 吸入速效的2激動劑 p.r.n.緩解藥物：緩解藥物： 吸入速效的2激動劑 p.r.n.重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持

23、續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人癥狀及目前病人癥狀及目前治療的肺功能治療的肺功能原設(shè)定的治療級別原設(shè)定的治療級別病情再評價與劑量的調(diào)整病情再評價與劑量的調(diào)整（五）建立個體化的控制哮喘急性加 重的治療計劃哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點臨床特點 輕輕 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重氣氣 短短 步行、上樓時步行、上樓時 稍事活動稍事活動 休息時休息時體體 位位 可平臥可平臥 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式 連

24、續(xù)成句連續(xù)成句 常有中斷常有中斷 單字單字 不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài) 可有焦慮時可有焦慮時 有焦慮或煩躁有焦慮或煩躁 常有焦慮、常有焦慮、 嗜睡或意識嗜睡或意識 / /尚安靜尚安靜 煩躁煩躁 模糊模糊出出 汗汗 無無 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率 輕度增加輕度增加 增加增加 常常3030次次/ /分鐘分鐘輔助呼吸肌輔助呼吸肌 常無常無 可有可有 常有常有 胸腹矛盾運(yùn)動胸腹矛盾運(yùn)動 活動及三凹征活動及三凹征哮哮 鳴鳴 音音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 響亮、彌漫響亮、彌漫 響亮、彌漫響亮、彌漫 減弱、乃至無減弱、乃至無臨床特點臨床特點 輕輕 度度 中中 度度 重重 度度 危危

25、 重重脈脈 率率 100100次次/ /分鐘分鐘 100100120120次次/ /分鐘分鐘 120120次次/ /分鐘分鐘 120120次次/ /分鐘分鐘 或脈率變慢或不或脈率變慢或不 規(guī)則規(guī)則奇奇 脈脈 無，無，10mmHg 10mmHg 可有，可有，101025mmHg 25mmHg 常有，常有，25mmHg25mmHg使用使用2 2激動劑激動劑 70% 50%70% 50%70% 70% 50%50%或或 100100后后PEFPEF占正常預(yù)占正常預(yù) 升升/ /分鐘或作用分鐘或作用計值或本人平計值或本人平 時間時間2 2小時小時素最高值素最高值% %PaOPaO2 2( (吸空氣吸空氣

26、) ) 正常正常 606080mmHg 80mmHg 60mmHg60mmHgPaCOPaCO2 2 40mmHg 45mmHg 40mmHg 45mmHg 45mmHg45mmHgSaOSaO2 2( (吸空氣吸空氣) ) 95% 91%95% 91%95% 90%95% 90%pH pH 降低降低Emergency Department ManagementAcute AsthmaGood ResponseObserve for at least 1 hourIf Stable, Discharge to HomeInitial AssessmentHistory, Physical Examination, PEF or FEV1Initial TherapyBronchodilators; O2 if needed Incomplete/Poor Response Add Systemic GlucocorticosteroidsGood Response Discharge Poor ResponseAdmit to HospitalRespirator