健康評估信息采集表

1、f）洛陽尤尤建凜管理眈J / Luoy勸g Yomyo" Health Marrngement: Mslitu花健康評估信息米集表健康信息采集問卷填寫須知1、依據(jù)您填寫的這份健康信息表和近期體檢結(jié) 果，我們將對您目前的健康狀況進行一次全 面、系統(tǒng)地評估，使您對自己目前的身體狀 況以及今后一定時期內(nèi)的健康趨勢心中有 數(shù)；同時，我們還將對您的健康危險因素進 行分析和指導(dǎo)，以達到預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展 的目的；2、本表填寫的內(nèi)容關(guān)系到評估報告的準(zhǔn)確性， 請您務(wù)必完整、客觀地填寫；3、健康信息涉及您的個人隱私，我們將對您體 檢記錄和所有的個人資料嚴(yán)格保密。一、基本情況1.姓名（請書寫工整）2.

2、性別3.年齡：4.出生日期年 月日5.民族：6.婚姻狀況：7.文化程度：8.醫(yī)療保障：9.聯(lián)系電話10.家庭住址：11.職業(yè)：12:工作單位13.緊急聯(lián)系人：14.關(guān)系：15.聯(lián)系人電話：二、目前健康狀況1.總體來講，您的健康狀況是：口非常好口好口一般口差2.您過去一段時間感到疲勞的程度:口無疲勞感口稍感疲勞口很疲勞3.同一年前相比，您的體重是：口增加口基本不變口下降口不清楚4.您是否有藥物過敏史？口否口是（具體藥物）：5.您近半年內(nèi)測過血壓嗎？口未測口測過6.您近半年內(nèi)測過血脂嗎？口未測口測過7.是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛：否是8.是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常：否是9.生活方式相關(guān)

3、慢性疾病史口高血壓口冠心病口糖尿病口咼脂血癥口腦卒中第2頁f、洛陽尤尤建凜管理眈V / Luoyang Youyou Health Management Institute口脂肪肝 口肥胖口痛風(fēng)口下肢動脈閉塞 口多囊卵巢綜合征10.家族史（請在橫線中填上相關(guān)疾病代碼）1.糖尿病2.高血壓3.高脂血癥4.冠心病5.腦卒中6.肥胖7.下肢動 脈閉塞8.代謝綜合征9.癡呆10.其他父親母親子女祖父祖母外祖父外祖母三、膳食與運動口步行 口騎自行車口乘車或開車口很少外出辦事1.1每日主副食比例：口主食為主口主副食各半口主食為輔口副食為主1.2豆腐和豆制品攝入量:口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.3奶和奶

4、制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.4平均每天吃疏采：口8兩口 5-7 兩口 2-4 兩口V 2兩1.5平均每天吃水果：口5兩口 3-4 兩口W 2兩口不吃1.6平均每天吃雞蛋：口3個口 2個口 1個口V 1個1.7平均每天吃魚和肉：口8兩口 5-7 兩口 2-4 兩口w 1兩1.8每人每月植物油消費量：口4斤口 3-4 斤口 2-3 斤口V 2斤1.9每人每月食鹽消費量口8兩口 6-7 兩口 4-5 兩口V 4兩1.10您常吃早餐嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.11您通常每日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐口五餐以1.12您吃腌制食品嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃2.體力活動及

5、鍛煉2.1工作或日常生活中（8小時）坐著的時間：口幾乎全部口多于4小時口少于4小時口幾乎沒有1.膳食結(jié)構(gòu)上近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式是：2.2第8頁2.3般情況下，外出辦事您往返所用的時間大概是多少分鐘?口 < 102.4日常生活中的拖地2.5您參加體育鍛煉嗎口散步口上下樓梯2.6您平均每周鍛煉白口 11-30口 31-60口 > 60也、擦窗等家務(wù)勞動：口經(jīng)常口有時 口很少 口沒有馬?如果參加，口跑步口球類勺次數(shù)？可是多少分鐘？您最常用的鍛煉方式是（只選一個最常用的）： 口自行車口舞蹈或太極拳口游泳口w 2次口 w 20口其他口 3-4 次口 21-40口無口

6、5次口 41-60口2.760平均每次鍛煉時間四、行為習(xí)慣1.吸煙情況1.1有無被動吸煙？口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏趶臒o1.2您是否吸煙：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸煙支數(shù)：口 1-5 支口 6-10 支口 11-20 支口 20支以上1.4吸煙年數(shù)：口 5年內(nèi)口 5-10 年口 10-20 年口 20年以上2.飲酒情況2.1您是否經(jīng)常飲酒:口是口否口很少 口已戒2.2主要飲酒種類：口白酒口啤酒口果酒 口其他2.3每日平均飲酒量ml/日 飲酒時間多在3.精神和睡眠情況3.1在過去一個月時間里，您精力充沛嗎？口常常口有時口偶爾口從沒有3.2在過去一個月，您感覺生活得充實嗎？口常?？谟袝r口偶爾口從沒

7、有3.3您感到垂頭喪氣,什么事都不能使您振作起來嗎？口是口否3.4睡眠狀況：口很差口差口一般口良好3.5睡眠時間：口 v 6小時口 6-8小時口 9-10小時口10小時3.6經(jīng)常熬夜嗎？口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏跓o五、體格檢杳一般檢查生化檢查其他檢杳中醫(yī)體檢提示身高cm總膽固醇mmol/L尿常規(guī)體重kg甘油二酯mmol/L肝功能腰圍cmHDL-Cmmol/L腎功能BMILDL-Cmmol/L血壓mmHg血糖mmol/L心電圖血型血尿酸umol/L胸DR備注其他其他填寫日期：年月日焦慮評估量表(SAS)焦慮是一種比較普遍的精神體驗，長期存在焦慮反應(yīng)的人易發(fā)展為焦慮癥。本量 表包含20個項目，分為4級評

8、分，請您仔細閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況 如實回答。填表說明：所有題目均共用答案，請在 A、B、C、D下劃“V”，每題限選一個答 案。姓名：性別：年齡：測試日期:選項：A沒有或很少；B小部分時間；C相當(dāng)多時間；D絕大部分或全部時間。1我覺得比平時容易緊張或著急ABCD2我無緣無故在感到害怕ABCD3我容易心里煩亂或感到驚恐ABCD4我覺得我可能將要發(fā)瘋ABCD*5.我覺得一切都很好ABCD6我手腳發(fā)抖打顫ABCD7我因為頭疼、頸痛和背痛而苦惱ABCD&我覺得容易衰弱和疲之ABCD*9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著10.我覺得心跳得很快11我因為一陣陣頭暈而苦惱12.我有暈倒發(fā)

9、作，或覺得要暈倒似的 *13.我吸氣呼氣都感到很容易14我的手腳麻木和刺痛15我因為胃痛和消化不良而苦惱16我常常要小便*17.我的手腳常常是干燥溫暖的18我臉紅發(fā)熱*19.我容易入睡并且一夜睡得很好20我作惡夢ABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCD評分標(biāo)準(zhǔn)：正向計分題 A、B、C D按1、2、3、4分計；反向計分題（標(biāo)注*的題目題號:5、9、13、17、19）按4、3、2、1計分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常；50-60分者為輕度焦慮；61-70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。抑郁評估量表（SDS）本

10、量表包含20個項目，分為以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實回答 填表說明：所有題目均共用答案，請在 案。姓名：性別：選項：A沒有或很少時間；B小部分時間；1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉 *2.我覺得一天之中早晨最好3. 我一陣陣哭出來或想哭4. 我晚上睡眠不好 *5.我吃得跟平常一樣多 *6.我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快7.我發(fā)覺我的體重在下降 &我有便秘的苦惱4級評分，為保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，務(wù)請您仔細閱讀A、B、CD下劃“V”，每題限選一個答年齡：測試日期：C相當(dāng)多時間；D絕大部分或全部時間。ABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCD洛陽尤尤建凜管理詭Luoyang Youyou Health Management Institute第9頁ABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCDABCD9. 我心跳比平時快10. 我無緣無故地感到疲乏*ii.我的頭腦跟平常一樣清楚*12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難13.我覺得不安而平靜不下來*14.我對將來抱有希望15.我比平常容易生氣激動*16.我覺得作出決定是容易的*17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我*18.我的生活過得很有意思19.我認為如果我死了別人會生活得更好些*