支氣管哮喘入院記錄文本首次病程記錄文本和出院記錄文本

1、WORD 完美格式專業(yè)知識編輯整理姓名： *姓名 : *性別：男年齡 ： 14 歲婚姻 ：未婚籍貫 ： * ￥ #%：漢族主訴 ：喘息、氣促、胸悶* 人民醫(yī)院住院號：入院記錄職業(yè) ： 無住 址 ：* ￥#%入院日期： 2012 年 02 月 03 日 14:00病史記錄時間： 2012 年 02 月 03 日 14 ： 30病情陳述者：患者本人1+年，再發(fā)1 周現(xiàn)病史 ： 1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后 癥狀可改善。病情反復發(fā)作，頻率增加，程度加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷“支氣管哮喘”，

2、病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。 1 周前上述癥狀反復發(fā)作，今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以“支氣管哮喘”收入我科患者病來精神、飲食、睡眠稍差，大小便如常，體重無明顯增減，體力無明顯下降。既往史：既往體健，否認支氣管肺炎、氣喘病史、否認高血壓、糖尿病、等慢性病史，否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，個人史：無煙酒嗜好，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血及血制品史，否認藥物、食物過敏史，預防接種：按計劃接種。出生并生于原籍，無外地久居史，未到疫區(qū)久居住。生活規(guī)律，無毒物、粉塵及放射線接觸史，婚育史：未婚月經(jīng)史：無家族史：家庭成員均體健，否認“遺傳病、傳染病及類似病史”。體格檢查體溫 :36 ，脈搏:7

3、2 次分，呼吸:20 次分，血壓:110/75mmHg，一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被動體位。皮膚黏膜：無水腫、及蜘蛛痣，皮膚無黃染，無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點及瘀斑。淋巴結(jié) ：全身淺表淋巴結(jié)為捫及腫大。頭顱五官 ： 急性病容，面色蒼白，頭顱形態(tài)無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭皮無破潰，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，乳突無壓痛，外耳道無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部稍充血，扁桃體無腫大。頸部 ：頸軟，氣管居中，無靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。胸部及肺部：雙側(cè)胸廓對稱無畸形，語音震顫無增強及減弱，雙肺呼吸音粗

4、，未聞及干濕性啰音。腹部： 腹平，未見腸型及蠕動波，腹部無壓痛及無反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹肌無緊張，移動性濁音陰性。* 人民醫(yī)院姓名：*住院號：神經(jīng)系統(tǒng) ：神清，語明，記憶力、計算力、定向力可，四肢肌力及肌張力可，角膜， 腹壁等淺反射及肱二頭肌、肱三頭肌等深反射存在，巴賓斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。肛門及外生殖器：未查。?？魄闆r體溫 :36 ，脈搏:72 次分，呼吸:20 次分，血壓:110/75mmHg，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率72 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜

5、聽診區(qū)未聞及雜音，輔助檢查暫缺初步診斷：支氣管哮喘醫(yī)師簽名：病歷完成時間2012 年 02 月 03 日 15:00* 人民醫(yī)院姓名： *住院號：2012年 02月 03日15： 00首次病程記錄患者 * ，男，14 歲，因“喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1 周”于 2012年 02 月 03 日 14:00 入院。一、病例特點：1.14 歲男性，起病急，逐漸加重；2.1+ 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復發(fā)作，頻率增加，程度加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷“支氣管哮喘”，病程后

6、期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。 1 周前上述癥狀反復發(fā)作，今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以“支氣管哮喘”收入我科3. 查體： 體溫 :36 ， 脈搏 :82 次分， 呼吸 :23 次分， 血壓:110/75mmHg，神志清楚，查體合作，急性重病容，頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率82 次 /分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。5. 輔助檢查：暫缺二、擬診討論：初步診斷：支氣管哮喘依

7、據(jù)： 14 歲男性，起病緩，病程長，有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀， 呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復發(fā)作，頻率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。故考慮該病，進一步完善胸片等相關(guān)檢查排外。鑒別診斷：支氣管炎：本病患者多表現(xiàn)為單純咳嗽為主征，無氣促及呼吸困難，發(fā)紺，肺部無固定濕啰音，胸片見肺紋理增粗紊亂，無片狀高密度浸潤灶。而本患者病情特點及體征均不支持，暫不考慮。診療計劃：1. 囑其低鹽低脂飲食，臥床休息；2. 予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；3. 急查血常規(guī)、肝功能、 腎功能、 電解質(zhì)、 血脂

8、， 完善心電圖、二便常規(guī)，胸片等檢查；4. 向患者及家屬交代病情。上級醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:2012年02月 04日 09:00*￥ #%主治醫(yī)師查房記錄今日 * ￥ #%主治醫(yī)師查房總結(jié)如下：一、病史特點：1、病史同前無補充；2、查體：體溫:36.5 ，脈搏:85 次分，呼吸:20 次分，血壓:115/70mmHg，口唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率85 次 /分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。4、輔查:

9、肝腎功、血脂、* 人民醫(yī)院姓名： *住院號：血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。二、綜上所述，目前考慮：支氣管哮喘。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查，上述診斷成立。還需與以下疾病相鑒別，如肺結(jié)核：一般有結(jié)核接觸史，并有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗陽性， 胸片示結(jié)核感染灶。結(jié)合患者無結(jié)核接觸史及結(jié)核中毒癥狀，故不考慮此診斷。 繼續(xù)囑患者低鹽低脂飲食，霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；密切觀察病情變化。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)生簽名：2012年 02月 04日 09： 00患者入院來經(jīng)平喘等相應(yīng)治療，現(xiàn)喘息、氣促、胸悶有所緩解。精神、飲食可，未睡眠，小便正常，大便未解。查體：體溫:36.3

10、，脈搏 :83 次分，呼吸 :22 次分，血壓:125/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率73 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟， 無壓痛， 肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變。醫(yī)生簽名：2012年 02月 05日 08:30 *￥ #%副主任醫(yī)師查房記錄今日請 * ￥ #%副主任醫(yī)師查房，分析總結(jié)如下：一、病史特點：1、病史同前無補充；2. 今日查體：體溫:36.4 ，脈搏 :80 次分，呼吸:20 次分，血壓 :120/72mmHg；

11、口唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。 3. 輔查暫缺：二、結(jié)合患者病史、癥狀、體征及目前輔查，目前診斷：支氣管哮喘 診斷依據(jù)：患者男性，14 歲，起病緩，病程長，有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復發(fā)作，頻率增加，程度加重，病程后期使用 “沙美特羅替卡松”可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。故考慮該病，進一步完善胸片等相關(guān)檢查排外。鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病

12、：患者有長期大量吸煙史，反復咳嗽、咳痰病史，勞力性氣促癥狀，結(jié)合體查：桶狀胸、肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，結(jié)合該患者暫不考慮。結(jié)合該患者，繼續(xù)予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘等對癥支持治療。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)生簽名：2012年 02月 05日 09： 00今日患者訴未訴喘息，偶感氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。 查體： 體溫 :36.4 ， 脈搏 :72 次分， 呼吸 :20 次分， 血壓:120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率72 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸

13、靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，治療有效，治療方案繼續(xù)不變。醫(yī)生簽名：2012年 02月 06日 09： 00?* 人民醫(yī)院姓名： *住院號：今日查房，患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。 查體： 體溫 :36.5 ， 脈搏 :71 次分， 呼吸 :20 次分， 血壓:125/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率71 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反

14、射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀察病情變化。醫(yī)生簽名：2012年 02月 08日 09： 00?今日查房，患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。 查體： 體溫 :36.6 ， 脈搏 :75 次分， 呼吸 :20 次分， 血壓:125/75mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率75 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀察病情變化。醫(yī)生簽名：2012年 02月

15、10日 09： 00?今日查房，患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。 查體： 體溫 :36.7 ， 脈搏 :75 次分， 呼吸 :19 次分， 血壓:126/75mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率71 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀察病情變化。醫(yī)生簽名：2012年 02月 11 日 09： 00 出院小結(jié)患者未訴不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：體溫:3

16、6.2 ，脈搏 :72 次分， 呼吸 :20 次分， 血壓:120/70mmHg， 口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率72 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生要求患者繼續(xù)留院觀察治療，但患者及家屬強烈要求出院，醫(yī)生已詳細向患者及其家屬說明出院后可能會病情加重或反復，患者及其家屬表示理解并愿意承擔出院后帶來的一切不良后果，簽字為憑。經(jīng)請示* ￥ #%副主任醫(yī)師后予以辦理出院?；颊吆炞郑?/p>

17、醫(yī)生簽名：* 人民醫(yī)院姓名： *住院號：出院記錄姓名： *出生地：貴州赫章性別：男現(xiàn)住址： * ￥ #%年齡：14 歲工作單位：無婚姻：未婚入院時間：2012 年 02 月03 日 14:00民族：漢族出院時間：2012年 02月11 日 09： 00職業(yè)：無入院情況 ： 患者因 “喘息、 氣促、 胸悶1+年，再發(fā) 1 周” 入院， 查體： 體溫 :36 ，脈搏 :72 次分，呼吸:20 次分，血壓:110/75mmHg，神志清楚，查體合作，急性重病容，頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率72 次 / 分，律

18、齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟， 無壓痛， 肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。入院診斷 ：支氣管哮喘診療經(jīng)過 ： 囑其低鹽低脂飲食，臥床休息；予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；查血常規(guī)、肝功能、 腎功能、 電解質(zhì)、 血脂， 完善心電圖、二便常規(guī)，胸片等檢查；向患者及家屬交代病情。出院情況 ： 患者未訴不適。精神、 飲食、 睡眠可， 大小便正常。查體： 體溫 :36.2 ，脈 搏 :72 次分，呼吸:20 次分，血壓:120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，搏:72 次分，呼吸:20 次分，血壓:120/70mmHg