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附表6準(zhǔn)批文號(hào)：字第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：蓋章登記號(hào)碼：口nmnmnnmrinnmnr 1代碼法定代表人：主要負(fù)責(zé)人章申請(qǐng)日期：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1一申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人 主要負(fù)責(zé)人所有制形式效勞對(duì)象效勞方式注冊(cè)資金資本合計(jì)：合計(jì)：固定 資金固定 資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位牙椅備注附表6-2二提交文件、文件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更 登記提交 文件、證 件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人 簽字：主要負(fù)責(zé)人年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： ： ：聯(lián)系人：上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年月日公章附表6-3-1三受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字：年月日審查 調(diào)查、 核實(shí)人員 意見(jiàn)簽字：年月日附表6-3-2核對(duì)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)：核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)名稱：地址：法定代表人主要負(fù)責(zé)人：所有制形式效勞對(duì)象效勞方式注冊(cè)資金資本診療科目床位牙椅備注：主審人意見(jiàn)簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年 月日局長(zhǎng)核批簽字：年 月日附表6-4四核發(fā)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?及歸檔、公告情況登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期 電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年 月日醫(yī)

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