國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南內(nèi)科分鐘

1、2021-12-261慢性阻塞性肺疾病 2021-12-262定義 慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。2021-12-263診 斷（一）診斷病史：吸煙等高危因素史臨床表現(xiàn)：慢性咳、痰、（喘）及肺氣腫 癥陽(yáng)性 實(shí)驗(yàn)室檢查：1.X線檢查：肺氣腫 2.肺功能檢查：（金標(biāo)準(zhǔn)）FEV1/FVC70% 2021-12-264治療【藥物治療】 1.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀

2、增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支氣管舒張劑有： (1)沙丁胺醇：為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開(kāi)始起效，l 530分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)療效45小時(shí)。每次劑量100200g (每噴100g）24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)812噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。 (2)氨茶堿：茶堿類(lèi)藥物，可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。劑量為0.1 g，一日3次口服。 2021-12-2652糖皮質(zhì)激素：對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)加重期患者j全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺能的恢復(fù)，可考慮口服糖皮質(zhì)激素多潑尼松20mg，一日2次，用57天后逐漸減量3祛痰藥應(yīng)用祛痰藥

3、有利于氣道引流通暢，改善通氣：常用藥物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新816mg，一日3次口服。2021-12-2664抗菌藥物COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。急性加重期常見(jiàn)病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。1）革蘭陽(yáng)性球菌感染，可選擇大劑量青霉素(400萬(wàn)單位）每8小時(shí)一次)靜滴或頭孢呋辛(2.25 g，一日2次)靜滴；2）革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松(2.0g，一日1次)靜滴，阿米卡星0. 49一日1次，靜滴療程5 7天。臨床癥狀緩解3天后改為口服抗菌藥物序貫治療2021-12-267 2轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn) 癥狀顯著加

4、劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外局水腫)；新近發(fā)生的心律失常；有嚴(yán)重的伴隨疾?。怀跏贾委煼桨甘。桓啐gCOPD患者的急性加重；診斷不明確；院外治療條件欠佳或治療不力。 2021-12-268慢性肺源性心臟病2021-12-269定義 慢性肺源性心臟病是指由于支氣管肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變導(dǎo)致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，使右心肥厚或擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病 2021-12-2610診斷 符合以下三項(xiàng)中(1)、(2)或(1)、(3)兩項(xiàng)，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立診斷： (1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎(chǔ)，如慢性支

5、氣管炎、肺氣腫、胸廓畸形及結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，主要根據(jù)病史、體征、X線、肺功能、心電圖、血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查確定。(2)肺動(dòng)脈高壓及右心室肥厚、增大的依據(jù)，一般可根據(jù)體征、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電向量圖等判定。有條件時(shí)，可應(yīng)用右心導(dǎo)管術(shù)測(cè)定肺動(dòng)脈壓。 (3)右心功能不全的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝臟腫大、壓痛，肝靜脈反流征陽(yáng)性|，下肢水腫及靜脈壓升高等。 2021-12-2611治療（一）急性加重期：1、控制感染：如有發(fā)熱，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療?？咕幬镞x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感 抗 菌藥物。參照COPD加

6、重期抗菌藥物的選擇。 2、保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留2021-12-26123、治療呼吸衰竭 1)氨茶堿：0.25 g，一日12次，靜滴。 2)糖皮質(zhì)激素：地塞米松5mg，一日 1次，靜滴；或潑尼松20mg 一日2次，口服。3)l祛痰藥：常用藥物有氨溴索3 0mg，一日3次口服，或溴己新8 16mg一日3次，口服。 2021-12-26133、治療心力衰竭 與其他病原導(dǎo)致心力衰竭的治療有 所不同：在積極控制感染、保持呼 吸道通暢 的基礎(chǔ)上：如果心衰控 制不滿(mǎn)意，再考 慮使用利尿劑及 正性肌力藥物。2021-12-26143、治療心力衰竭（1）利尿劑使用原則：間隙、交 替、緩和利尿，

7、利尿過(guò)快過(guò)猛易致電解質(zhì)紊亂，甚至低鉀、低氯性堿中毒；同時(shí)痰不易咳出。 聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑氨苯蝶啶5 0mg，Bid口服，或螺內(nèi)酯20mg Bid 連續(xù)用藥3 5天水腫嚴(yán)重、尿量甚少者，可臨時(shí)給呋塞米20mg口服或靜注，但不可多用。利尿過(guò)程中，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。 2021-12-2615（ 2）正性肌力藥物使用原則：一般無(wú)需應(yīng)用。 用藥指征：a、感染控制滿(mǎn)意、使用利尿劑后心衰仍然得不到控 制；b、合并急性左心功能不全c、伴有室上性快速心律失常者，可慎用強(qiáng)心劑。 選擇小劑量（常用量的1/22/3 選擇快速制劑：去乙酰毛花苷：0.20.4mg或口服地高辛0.125mgQd 注意監(jiān)測(cè)血K及心電圖、觀察 洋

8、地黃中毒反應(yīng)（3）血管擴(kuò)張劑的使用:尼群地平10mgTid或酚妥拉明1020mg+5%葡萄糖500ml靜滴，12ml/分2021-12-26164.抗心律失常：主要是病因治療即控制感染，糾正缺氧，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失。室上速、房顫：去乙酰毛花苷多發(fā)性房性期前收縮：維拉帕米多發(fā)性室性期前收縮：胺碘酮2021-12-26175.抗凝劑：常應(yīng)用小劑量肝素，每日5 0mg稀釋后靜脈滴注，每療程23周。2021-12-2618支氣管哮喘（支氣管哮喘（Asthma）一、定義一、定義 是以肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及是以肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)

9、胞參予的氣道慢性炎癥性疾病。等多種炎性細(xì)胞參予的氣道慢性炎癥性疾病。對(duì)于易感者，這種炎癥可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增對(duì)于易感者，這種炎癥可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，引起不同程度、廣泛的氣道狹窄，表現(xiàn)高，引起不同程度、廣泛的氣道狹窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，多數(shù)病人為反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，多數(shù)病人可以自行緩解或治療后緩解。可以自行緩解或治療后緩解。 全球哮喘防治創(chuàng)議（全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initintive for Asth-ma, GINA），是診治哮喘的指），是診治哮喘的指南。南。2021-12-2619【診斷要點(diǎn)】 1反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難。這些癥狀的發(fā)作多與接觸

10、變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有關(guān)。 2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性的，以呼氣相為主的哮嗚音。 3上述癥狀可經(jīng)過(guò)治療緩解或自行緩解。 4對(duì)于癥狀不典型者，還需要有支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或者是呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率2 0等肺功能指標(biāo)的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。2021-12-2620 哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí) 分分 級(jí)級(jí) 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn)間歇發(fā)作間歇發(fā)作( (第第1 1級(jí)級(jí)) ) 癥狀癥狀 每周每周1 1次次 短暫發(fā)作，短暫發(fā)作， 發(fā)作間隙患者可無(wú)癥狀發(fā)作間隙患者可無(wú)癥狀 夜間哮喘癥狀夜間哮喘癥狀每月每月2 2次次

11、 FEVFEV1 18080預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 PEFPEF變異率變異率2020 輕度持續(xù)輕度持續(xù)( (第第2 2級(jí)級(jí)) ) 癥狀癥狀每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次；次； 但但 3030 重度持續(xù)重度持續(xù)( (第第4 4級(jí)級(jí)) ) 癥狀持續(xù)存在；癥狀持續(xù)存在； 且影響到一些生理活動(dòng)且影響到一些生理活動(dòng) 夜間哮喘癥狀頻繁發(fā)作夜間哮喘癥狀頻繁發(fā)作 FEVFEV6060預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值， PEFPEF變異率變異率3030， 痰量增多呈膿性或黏膿性痰量增多呈膿性或黏膿性2021-12-2622間隙發(fā)作:沙丁胺醇 200400g Tid （吸入） 輕度持續(xù):沙丁胺醇 200400g Tid 氨茶堿

12、0.10.2Tid中度持續(xù):沙丁胺醇 200400g Tid持續(xù)霧化吸入 氨茶堿0.10.2Tid潑尼松 610mgkg/d氫可0.51.0mgkg/d 重度持續(xù)及危重癥: 氨茶堿0.250.5靜滴 氫可3mgkg/d，q6h 2021-12-2623注意事項(xiàng) 1沙丁胺醇可致惡心、心悸、手指震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反應(yīng)，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。 2氨茶堿常易導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀，如頭暈、煩躁、失眠、面色潮紅、呼吸增快等。當(dāng)與西咪替丁、紅霉素、四環(huán)素、林可霉素、普萘洛爾、喹諾酮類(lèi)藥物同用時(shí)，可使茶堿半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度高于正常，易致中

13、毒，故應(yīng)引起重視，并酌情調(diào)整劑量。 2021-12-2624 3關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般主要用于重度急性哮喘發(fā)作的患者。在種類(lèi)選擇上，一般使用半衰期較短的，如潑尼松、氫化可的松等，而地塞米松由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體一腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用或僅短時(shí)間使用。對(duì)于大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，易導(dǎo)致類(lèi)固醇性的消化性潰瘍、糖尿病、結(jié)核病、骨質(zhì)疏松及青光眼等，少數(shù)病人還會(huì)發(fā)生類(lèi)固醇性的肌病，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的使用，上述并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯增加，故應(yīng)在用藥期間密切隨訪。2021-12-2625支氣管擴(kuò)張癥 2021-12-2626【概述】 支氣管擴(kuò)張癥是由于慢

14、性炎癥損壞了支氣管管壁，致使管腔持久的擴(kuò)大和變形。好發(fā)部位，一般下葉多于上葉，左下葉多于右下葉。 【診斷要點(diǎn)】 1病史和體征 起病緩慢，病程長(zhǎng)。本病多繼發(fā)于童年麻疹、百日咳并發(fā)支氣管肺炎后，有反復(fù)呼吸道感染史?；颊哂新钥人?、大量膿痰，每日痰量可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分三層。常有反復(fù)咯血，其量不等，多者可達(dá)數(shù)百毫升。少數(shù)病人僅有反復(fù)咯血，謂之干性支氣管擴(kuò)張。 2021-12-2627 2胸部X線檢查 輕者胸片可正常，或肺紋理增多、粗亂；重者可見(jiàn)病變部位有多個(gè)不規(guī)則的環(huán)形透亮陰影或沿支氣管的蜂窩狀或卷發(fā)樣陰影，合并感染時(shí)在陰影內(nèi)可見(jiàn)液平面。支氣管碘油斷出血程度，X線檢查對(duì)于出血部位、病因有一定的診

15、斷價(jià)值。 根據(jù)患者的病史，在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血后，必要時(shí)結(jié)合輔助檢查，可以明確診斷。一次咯血在50ml以上，或24小時(shí)內(nèi)咯血大于500ml者稱(chēng)為大咯血。2021-12-2628【藥物治療】 1對(duì)癥支持治療 精神緊張者可予鎮(zhèn)靜劑，地西泮25 mg，一日 3次口服。劇烈咳嗽者可在血咯出后，臨時(shí)給予復(fù)方甘草合劑10 20ml口服。大咯血者注意補(bǔ)充血容量，每日補(bǔ)液2000 2500ml。呼吸功能不全者，可應(yīng)用呼吸興奮劑如尼可剎米0.375 g、洛貝林20mg靜脈推注。 2021-12-26292止血治療 (1)少量咯血時(shí)可給予云南白藥膠囊05 g，一日3次，口服。 (2)大咯血時(shí)，積極

16、給予以下止血藥物 1)垂體后葉素：有收縮血管的作用，對(duì)大咯血有效。將20 40ml生理鹽水或2550葡萄糖液中加入1 0單位垂體后葉素，緩慢靜注，一般在1015分鐘注完。反復(fù)咯血者，可68小時(shí)重復(fù)一次?？┭酝?，可用該藥10 20單位加入5葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢滴注或1 0單位肌注，1日 2次。 2021-12-26302)酚妥拉明：可擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓、肺楔壓，減少回心血量，起到“內(nèi)放血的作用。 1020mg加入5葡萄糖液250500ml靜脈滴注，連用5 7天，大咯血病人可用510mg加入20ml 2550葡萄糖液中緩慢靜推。 3)普魯卡因：有擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)壓力作用，對(duì)用垂體后葉素

17、禁忌者選用。首先需作皮膚試驗(yàn)，劑量為150 300mg加入l 0葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴或50mg加人25葡萄糖液40m1內(nèi)，緩慢靜注，一日12次。2021-12-2631【注意事項(xiàng)】 1如患有高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕婦以及過(guò) 去用藥后有嚴(yán)重反應(yīng)者，均禁用垂體后葉素。用藥速度過(guò)快時(shí)有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用，減慢給藥速度多可好轉(zhuǎn)。 2酚妥拉明對(duì)垂體后葉素禁忌者尤為適用，用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓。 2021-12-26323普魯卡因使用前做皮試，以防部分患者對(duì)普魯卡因過(guò)敏。 4大量咯血時(shí)要在保持氣道通暢的基礎(chǔ)上，及時(shí)吸氧并建立靜脈通道，經(jīng)靜脈給予止血藥物，病情穩(wěn)定后

18、及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。2021-12-2633 循環(huán)系統(tǒng)疾病 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 劉 健2021-12-2634 心力衰竭2021-12-2635概念 心力衰竭是各種心臟病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，多數(shù)情況是指心肌收縮力下降使排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況下心肌收縮力尚能維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺淤血。2021-12-2636【診斷要點(diǎn)】 1癥狀休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、乏力、踝部水腫； 2體征 心動(dòng)過(guò)速、心界擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫

19、、肝臟腫大； 3輔助檢查 (1)超聲心動(dòng)圖：心房、心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)降低EF40)。 (2)血漿腦鈉素水平升高。2021-12-2637治療1.治療方法1.病因治療：1. 基本病因治療 控制高血壓，介入或手術(shù)治療冠心病、先心病等；2. 消除誘因。 2021-12-2638治療2.一般治療：減輕心臟負(fù)荷：1.休息；2.控制鈉鹽攝入。2021-12-2639治療3.藥物治療1.利尿劑的應(yīng)用：利尿劑通過(guò)抑制腎小管鈉或氯的重吸收，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能。注意觀察低血壓和電解質(zhì)紊亂。噻嗪類(lèi)利尿劑（雙克）：25100 mg/d，好轉(zhuǎn)后以最小劑量長(zhǎng)期服用，對(duì)代謝有影響；袢利尿劑

20、（速尿）：10200 mg/d，靜注射或口服，呈劑量依賴(lài) ；保鉀利尿劑：安體舒通 2040 mg/d，氨苯蝶啶 2550 mg/d。 2021-12-26402.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用（ACEI）ACEI：改善心肌重構(gòu)，延長(zhǎng)壽命。作用機(jī)制：抑制RAS系統(tǒng)；抑制緩激肽的降解，使前列腺素分泌增多。 卡托普利12.525mg bid tid， 依那普利5 10mg bid tid。2021-12-26413.正性肌力藥1.洋地黃類(lèi)藥物 正性肌力藥中惟一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物2021-12-2642洋地黃制劑的選擇地高辛：0.1250.25 mg/d，連服7d后血漿濃度可大穩(wěn)態(tài)；適用于輕、

21、中度心衰的治療；去乙酰毛花苷：靜脈用快速制劑，0.20.4 mg/次，55歲，女65歲）；早發(fā)心血管病家族史（男55歲，女65歲）；2.靶器官損害及并發(fā)癥：心臟疾?。ㄗ笮氖曳屎?，冠心病，心力衰竭）；腦血管疾病（腦卒中或短暫性腦缺血）；腎臟疾?。ǖ鞍啄蚧蜓◆撸?；周?chē)鷦?dòng)脈疾?。桓哐獕阂暰W(wǎng)膜病變（III級(jí)）。2021-12-2655表 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 血壓（mmHg) 其他危險(xiǎn) 因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) （140159/ （160179/ （180/110） 9099） 100109）_無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或糖 高危

22、高危 極高危尿病、靶器官損害有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危2021-12-2656治療1.目的與原則 治療的目的是減少心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。治療原則如下：1.改善生活行為；2.降壓治療對(duì)象：1.2級(jí)以上高血壓；2.1級(jí)高血壓，改善生活行為仍不能降低者。3.血壓控制目標(biāo)(3 4周達(dá)標(biāo))1.一般目標(biāo)值為130/80mmHg；2.合并糖尿病或腎病者，20 min。5.緩解方式：休息或用硝酸酯制劑可緩解。2021-12-2669穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)2. 體征：緩解期無(wú)體征。發(fā)作期可出現(xiàn)心率，血壓，焦慮表情，S3、S4奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，為乳頭肌功能失調(diào)所致。還可有心音分裂、交替

23、脈等。2021-12-2670穩(wěn)定型冠心病診斷1.診斷：根據(jù)典型發(fā)作癥狀即可診斷，如果有發(fā)作時(shí)ECG的ST-T動(dòng)態(tài)改變，則確診無(wú)疑。對(duì)于癥狀不典型者，做輔助檢查以資診斷，冠狀動(dòng)脈造影是診斷的金指標(biāo)。2021-12-2671穩(wěn)定型冠心病治療治療原則：改善冠脈供血，減少心肌耗氧，治療動(dòng)脈硬化。1.發(fā)作時(shí)治療1.休息；2.藥物治療：硝酸酯制劑。作用是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；擴(kuò)張周?chē)芑匦难?心臟前、后負(fù)荷 心肌耗氧。硝酸甘油0.30.6mg或硝酸異山梨酯（消心痛）520mg，舌下含服，510min重復(fù)，3次不緩解，有可能是AMI或其他疾病。2021-12-26722.緩解期治療：避免誘發(fā)因素，調(diào)節(jié)飲食，改

24、變不良生活習(xí)慣，降壓、降脂、糖尿病治療、戒煙、限酒，肥胖者減重藥物治療硝酸酯制劑：1.硝酸異山梨酯：1020 mg，Tid;2.硝酸甘油：0.30.6mg，Tid。-受體阻滯劑：減慢心率+降低心肌收縮力降低氧耗。 常用：目標(biāo)心率5560次/分1.美托洛爾：12.550mg，Bid；2.阿替洛爾：12.525mg，Bid。3.普萘洛爾： 510mg，TidQid禁忌證見(jiàn)心律失常藥物2021-12-2673 鈣通道阻滯劑：擴(kuò)冠，擴(kuò)周?chē)埽?抑制心肌收縮，抗血小板等作用。臨床常用：硝苯地平（心痛定）：1020 mg，Tid;抗血小板治療：阿司匹林 75300mg，Qd穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀2040mg

25、Qn。 中醫(yī)中藥治療：活血化淤，祛痰通絡(luò)。2021-12-2674 陳舊性心肌梗死 治療同穩(wěn)定性心絞痛的緩解期 不穩(wěn)定性心絞痛 治療同急性心梗2021-12-2675心肌梗死預(yù)防1級(jí)預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、糖尿病、斷煙。2級(jí)預(yù)防：A. Aspirin. Anti-anginals.B.Beta-block. Blood pressure control.C. Cholesterol lowing. Cigarettes quiting.D. Diet control. Diabetes treatment.E.Education. Exercise.2021-12-2676 風(fēng)濕性

26、心臟病(rheumatic heart disease，RHD)2021-12-2677 簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥所致心臟瓣膜損害。風(fēng)濕性瓣膜病變可單獨(dú)累及一組瓣膜(如二尖瓣或主動(dòng)脈瓣)，也可同時(shí)累及兩組或三組瓣膜(如同時(shí)累及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣)，后者又稱(chēng)為風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)心病最常累及的瓣膜為二尖瓣及主動(dòng)脈瓣。臨床上常見(jiàn)的類(lèi)型有單純二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，及二尖瓣與主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病2021-12-2678【診斷要點(diǎn)】 1病史患者可有風(fēng)濕熱病史。 2癥狀 臨床癥狀取決于瓣膜病變的部位、程度及病程。在嚴(yán)重病變時(shí)，單純二尖瓣狹窄可出現(xiàn)呼吸困難、咯血及咳嗽；二尖

27、瓣關(guān)閉不全可表現(xiàn)為乏力、呼吸困難；主動(dòng)脈瓣狹窄可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可表現(xiàn)為心悸、頭暈及呼吸困難等癥狀。風(fēng)心病進(jìn)展至晚期常導(dǎo)致左、右、全心衰竭。2021-12-2679 3體征 風(fēng)心病最重要的體征是心臟雜音二尖瓣狹窄：心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部聞及收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及較粗糙收縮期雜音并向頸部傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及舒張期高調(diào)嘆氣樣雜音。右心衰竭或全心衰竭：可有下肢水腫、肝大的體征。2021-12-2680 4輔助檢查 (1)超聲心動(dòng)圖是診斷風(fēng)心病最為重要的檢查。 (2)X一線胸片有助于了

28、解心臟外形及大小。 2021-12-2681【治療】 1.手術(shù)治療：瓣膜性心臟病是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何藥物均不能使其消除或逆轉(zhuǎn)。采用手術(shù)治療置換或修補(bǔ)瓣膜，可提高長(zhǎng)期存活率，這是藥物所不能替代的。 2.藥物治療：主要是針對(duì)預(yù)防感染、改善心衰癥狀及防止血栓栓塞并發(fā)癥。 1）用藥原則 疾病早期控制風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作；伴有心衰的患者通過(guò)降低心臟負(fù)荷改善心衰癥狀；伴有房顫的患者注意防止血栓栓塞并發(fā)癥。 2021-12-26822）用藥方案 (1)感染性心內(nèi)膜炎一旦診斷明確，靜脈應(yīng)用抗菌藥物治療(具體用藥參見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎章節(jié))。 (2)風(fēng)心病所致心衰處理：心衰基本治療見(jiàn)心力衰竭章節(jié)。不同瓣膜病處理

29、如下： 1)二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)咯血咳粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)伴明顯的干濕性啰音時(shí)呋塞米 靜脈注射，起始劑量2040mg，2 4小時(shí)后可重復(fù)一次，去乙酰毛花苷：合并快速房顫，需減慢心室率，可應(yīng)用，靜脈注射，首劑0.4mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2 0.4mg2021-12-26832)二尖瓣關(guān)閉不全晚期心臟擴(kuò)大伴心衰地高辛:口服，.01250.25 mg，一日1次。3)風(fēng)心病合并慢性房顫時(shí)的處理：對(duì)于伴有快速心室率的房顫患者，地高辛 口服.01250.25 mg ，一日1次。美托洛爾 對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制，更為有效，口服，初始劑量62 5mg，一日2 3次，根據(jù)心率調(diào)整劑量，可增加到5 0

30、mg，一日2次。 2021-12-26844)主動(dòng)脈瓣病變伴心絞痛的處理：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴心絞痛的患者可應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物。硝酸甘油，舌下含服，一次 o5 mg(心絞痛發(fā)作時(shí))；硝酸異山梨酯，口服，1 0mg，一日3次 主動(dòng)脈瓣狹窄:心絞痛時(shí)，可小心試用硝酸甘油，舌下含服，一次0.250.5mg。2021-12-2685 3用藥過(guò)程不良反應(yīng)及其處理 (1)單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，可將排鉀利尿劑(呋塞米、氫氯噻嗪)與保鉀利尿劑(螺內(nèi)酯)合用，或補(bǔ)充鉀鹽來(lái)防止低血鉀。 (2)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛的患者，尤其要注意避免發(fā)生低血鉀,因低血鉀易引起洋地黃中毒。 (3)美托洛爾禁用于伴支氣管痙

31、攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩(心率低于5 5次分)、II度及以上房室阻滯(除非已安裝起搏器)患者。2021-12-2686 【注意事項(xiàng)】 1單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房顫，洋地黃類(lèi)藥物無(wú)效，禁用。 2無(wú)癥狀的單純慢性二尖瓣關(guān)閉不全，左室功能正常時(shí)，如血壓正常，無(wú)需應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。 3主動(dòng)脈瓣狹窄伴心力衰竭的患者，應(yīng)避免應(yīng)用作用于動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑及-受體阻斷劑(美托洛爾)，以防血壓過(guò)低；可小心應(yīng)用洋地黃及利尿劑，但需注意不要過(guò)度利尿。 2021-12-26874以下情況需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理 (1)風(fēng)心病瓣膜損害的根本治療是手術(shù)治療，下列患者可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確定是否需手術(shù)治療：心功能11級(jí)及以

32、上的風(fēng)心病、中重度二尖瓣狹窄、重度二尖瓣關(guān)閉不全、有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全(癥狀包括呼吸困難、NYHA心功能11級(jí)及以上、心絞痛)、重度主動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全。 (2)中、重度、頑固性心衰：轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院調(diào)整治療方案。 (3)風(fēng)心病伴房顫及心衰，有血栓栓塞高危因素而采用華法林抗凝治療的患者，可定期轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院監(jiān)測(cè)有關(guān)凝血方面的化驗(yàn) (4)藥物治療中調(diào)整藥物有困難、臨床癥狀無(wú)法改善或出現(xiàn)判斷不清的不良反應(yīng)時(shí)可轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院。2021-12-2688 擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy)2021-12-2689病因：迄今不明1.病毒感染：持續(xù)感染，自身免疫損傷；2.遺傳因素；3.

33、圍生期；4.酒精中毒；5.抗癌藥物：主要是阿酶素；6.心肌能量代謝紊亂。2021-12-2690擴(kuò)張型心肌病 臨床表現(xiàn) 癥狀： 充血性心力衰竭的表現(xiàn)； 各種類(lèi)型的心律失常； 栓塞或猝死。 體征：心臟擴(kuò)大、室性和/或房性奔馬律、循環(huán)淤血等體征2021-12-2691擴(kuò)張性心肌病 診斷與鑒別診斷 診斷：不明原因的心臟擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟擴(kuò)大與心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。 鑒別診斷： 病毒性心肌炎； 冠心?。?風(fēng)心?。?繼發(fā)性心肌??； 先心病。2021-12-2692擴(kuò)張性心肌病 診斷與鑒別診斷 診斷：不明原因的心臟擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟擴(kuò)大與心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。 鑒別診斷： 病毒性心肌炎； 冠心?。?/p>

34、 風(fēng)心??； 繼發(fā)性心肌??； 先心病。2021-12-2693擴(kuò)張型心肌病 治療 治療心力衰竭； 治療心律失常； 植入三腔起搏器； 植入左心機(jī)械輔助裝置； 心臟移植。2021-12-2694心律失常2021-12-2695概 念 心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序的異常。2021-12-2696快速型室上性心律失常 快速型室上性心律失常包括房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(室上速)、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)。室上速多見(jiàn)于正常人，房速、房顫多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者。情緒激動(dòng)、勞累、煙、酒、茶、咖啡過(guò)量均是誘發(fā)因素。2021-12-2697【診斷要點(diǎn)】 1癥狀 室上速、房速多為

35、突然發(fā)作、突然中止；房顫、房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作。如發(fā)作時(shí)間較短，心率不太快，癥狀較輕，稍有心悸，心前區(qū)不適或無(wú)癥狀；發(fā)作時(shí)時(shí)較長(zhǎng)、心率過(guò)快或原有器質(zhì)性心臟病時(shí)，癥狀常較重，可出現(xiàn)休克、急性左心衰竭、心絞痛、暈厥等。 2體征 室上速和房速心律規(guī)則，心率快，1 60220次分；房顫時(shí)節(jié)律絕對(duì)不整、心音強(qiáng)弱不一、脈短絀。心率過(guò)快時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可出現(xiàn)血壓下降。2021-12-26983輔助檢查 (1)心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，但只能了解短暫發(fā)作。 (2)有條件的情況下(必要時(shí))可行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可幫助了解全天不同時(shí)間段異常心律情況。 (3)有條件時(shí)可做超聲心動(dòng)圖，即幫助了

36、解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。2021-12-2699【藥物治療】 1治療原則 控制心室率，糾正異位心律，抗栓治療，改善心功能。 2藥物選擇 (1)洋地黃類(lèi)制劑常用藥物有去乙酰毛花苷和地高辛。 1)目的：終止室上速、房顫、房撲；減慢房顫、房撲心室率。 2)用法：靜脈注射：去乙酰毛花苷0.4mg+5葡萄糖20m1，緩慢靜脈注射。24小時(shí)后可重復(fù)，總量不超過(guò)1.6mg。 2021-12-261003)注意事項(xiàng)：注意心動(dòng)過(guò)緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。 【注意事項(xiàng)】 1出現(xiàn)上述快速型心律失常需要使用靜脈藥物治療，或有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需要轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院處理。 2如用藥物不能很好地終止或控

37、制心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)施同步直流電復(fù)律，必要時(shí)可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。2021-12-26101 快速型室性心律失常主要包括室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。特發(fā)性室速見(jiàn)于正常人。 【診斷要點(diǎn)】 1心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黑朦、暈厥、阿斯發(fā)作，甚至猝死。 2心率增快，大于120次分，心率大于180次分容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙、血壓下降、四肢厥冷等。 3輔助檢查 心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，必要時(shí)可行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，超聲心動(dòng)圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。2021-12-26102【藥物治療】1.胺碘酮 2. 受體阻斷劑 3.普羅帕酮 4.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂

38、糾正低血鉀可避免快速型室性心律失常的反復(fù)發(fā)作，高?；颊叩难浿辽倬S持在4.0mm01L，必要時(shí)應(yīng)維持在4.5mmolI。以上。補(bǔ)充鎂離子也是糾正快速型室性心律失常的重要措施。 2021-12-26103【注意事項(xiàng)】 1在不能確定患者室性心律失常性質(zhì)時(shí)轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院確診。 2患者需要使用靜脈抗心律失常藥物時(shí)，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確定方案及治療。 3如藥物不能很好終止或控制心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)施同步直流電復(fù)律，必要時(shí)可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。2021-12-26104 緩慢型心律失常主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯竇性停搏和度以上的房室阻滯，通常見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病或高齡患者，而竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯和度工

39、型房室阻滯也可見(jiàn)迷走神經(jīng)張力增高的正常年輕人。緩慢型心律失?？杀憩F(xiàn)為持續(xù) 性，并呈漸進(jìn)性進(jìn)展，也可為一過(guò)性表現(xiàn)。2021-12-26105【診斷要點(diǎn)】 1癥狀 頭暈、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至猝死。 2體征 心率減慢、竇性心動(dòng)過(guò)緩、節(jié)律整齊、竇性停搏、竇房阻滯有長(zhǎng)間歇，房室阻滯通常為心率緩慢而不齊，度房室阻滯表現(xiàn)為心率緩慢、節(jié)律齊，可聞及“大炮音(房室同步收縮)。 3輔助檢查 心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，必要時(shí)可行Holter檢查，超聲心動(dòng)圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。2021-12-26106【藥物治療】 1治療原則 持續(xù)型緩慢型心律失常的根本治療為置人少工心臟

40、起搏器。藥物治療主要針對(duì)一過(guò)性緩慢型心律失常(如急性心肌梗死、高血鉀等所致)，以及持續(xù)性緩慢型心律失常的臨時(shí)治療。 2藥物選擇 (1)阿托品： （2）異丙腎上腺素2021-12-26107 【注意事項(xiàng)】1不能確定心律失常的性質(zhì)，需轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院。 2需要靜脈給予抗心律失常藥，可轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。 3需要安裝起搏器可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。2021-12-26108消化系統(tǒng)疾病 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 劉 健2021-12-26109急性胃炎2021-12-26110概述1、定義：是指胃粘膜的急性炎癥（粘膜充血、水腫、糜爛、出血，甚至一過(guò)性淺表潰瘍）2021-12-26111病因 1、化學(xué)性因素：各種對(duì)胃

41、粘膜有損害的藥物非甾體消炎藥（阿斯匹林）、乙醇、鐵劑、氯化鉀、抗腫瘤藥、抗生素。刺激性食物。 膽汁反流 2、物理性因素：溫度和機(jī)械刺激 3、生物性因素：微生物(幽門(mén)螺桿菌)及其毒素 4、急性應(yīng)激 5、血管因素 6、變態(tài)反應(yīng) 7、神經(jīng)和精神功能障礙2021-12-26112臨床表現(xiàn)1、起病急：一般在病因接觸后數(shù)小時(shí)至 24小時(shí)發(fā)病。2、癥狀：輕者：可無(wú)癥狀。或輕度消化道癥狀.消化不良：上腹部脹痛、脹滿(mǎn)不適、食欲減退。出血：嘔血、黑便.貧血4.體檢：上腹部輕壓痛。重者：伴有全身癥狀。急性糜爛出血性胃炎：以上消化道出血為主要表現(xiàn)，胃部癥狀不明顯。2021-12-261133、體征 少。可有上腹或臍周

42、壓痛，腸鳴活躍。2021-12-26114診斷 1、病因 2、臨床表現(xiàn) 3、胃鏡（急診胃鏡）：有確診價(jià)值。2021-12-26115治療 1、輕者：無(wú)需特殊治療，只需：消除誘因；短期內(nèi)禁食、休息。 2、重者：對(duì)癥處理：（1）解痙止痛（2）抑酸劑、粘膜保護(hù)劑（3）糾正水、鹽、電解質(zhì)紊亂及酸中毒（4）如有消化道出血，相應(yīng)處理（5）抗菌素：腸道抗菌素 3、化膿性胃炎：抗菌素治療無(wú)效時(shí)手術(shù)切除。2021-12-26116慢性胃炎 一、概述： 1、定義：胃粘膜的慢性炎癥性病變。 2、組織學(xué)特點(diǎn)：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。炎癥活動(dòng)時(shí)中性粒細(xì)胞增多。 3、此病較被重視： （1）常見(jiàn)多發(fā)，居各種胃病首位。

43、（2）與息肉、胃癌有關(guān)。2021-12-26117病因 1、幽門(mén)螺桿菌感染 （1）HP特點(diǎn)（2）致病性 2、自身免疫 3、十二指腸液反流 4、急性胃炎遺患 5、其它2021-12-26118臨床分類(lèi) 2021-12-26119臨床表現(xiàn) 1、癥狀 （1）多數(shù)人無(wú)癥狀 （2）如有癥狀，多為消化不良表現(xiàn) （3）少數(shù)病人根據(jù)不同病變部位有不同癥狀 （4）膽汁反流性胃炎2021-12-261202、體征：不多2021-12-26121診斷確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。2021-12-26122治療 1、HP感染者：根除治療 2、膽汁反流性胃炎： （1）促動(dòng)力藥多潘立酮，1 0mg，一日3次，飯前半小

44、時(shí)口服；甲氧氯普胺，510mg，一日23次，飯前半小時(shí)口服，短期應(yīng)用。 （2）熊去氧膽酸：一日81 0mgkg，早、中、晚進(jìn)餐時(shí)分次口服。 （3）胃粘膜保護(hù)劑：枸櫞酸鉍鉀，110mg，一日4次，或2 20mg，一日2次。 (4)抑酸藥物：療程12周。雷尼替丁，1 5 0mg，bid； 或法莫替丁，20mg，一日2次，空腹口服。 4、對(duì)癥治療 5、手術(shù)治療2021-12-26123 十.預(yù)防 1.非甾體消炎藥物，應(yīng)立即停服2.煙酒嗜好：應(yīng)戒除。 3.避免粗糙、濃烈香辛和過(guò)熱，以減輕對(duì)胃粘膜的刺激。4.吃新鮮蔬菜和水果，減少食鹽的攝入。5.A型胃炎無(wú)特異治療，惡性貧血者，注射維生素B12后可糾正。

45、2021-12-26124急性胰腺炎 2021-12-26125 急性胰腺炎是指胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。 臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)，是常見(jiàn)的消化系急癥之一。定義定義2021-12-26126病因病因 在我國(guó)，膽道疾病為常見(jiàn)病因，在西方國(guó)家除膽石癥外，大量飲酒亦為主要病因。 2021-12-26127實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 一般為102010“9 /L之間，如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。2.血、尿淀粉酶測(cè)定：具有重要的診斷意義 血淀粉酶測(cè)定值血淀粉酶測(cè)定值超過(guò)正常值3倍可確診為本病。 2

46、021-12-26128血清淀粉酶在發(fā)病后1 2 小時(shí)即開(kāi)始增高，8 12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，并持續(xù)2472小時(shí)，2 5 日逐漸降至正常。尿淀粉酶在發(fā)病后1224小時(shí)開(kāi)始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5 7 天，下降緩慢。 淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡！Ｆ渌备拱Y如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)正常值2倍。 2021-12-261293.生化檢查 血清鈣測(cè)定：暫時(shí)性低鈣血癥(2mmo1L、血糖1122mmolL、C反應(yīng)蛋白明顯升高、影像學(xué)檢查提示胰腺受損嚴(yán)重等。2021-12-26133治療治

47、療 診斷一旦明確，應(yīng)立即采取治療措施。治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇，原則上輕型可用非手術(shù)療法，以?xún)?nèi)科處理為主，對(duì)重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術(shù)處理，以挽救生命。2021-12-26134 治療原則治療原則：止痛解痙；補(bǔ)充液體；抑制胰腺分泌；抗感染及對(duì)癥支持治療。 一、非手術(shù)治療 1）監(jiān)護(hù) 動(dòng)態(tài)觀察生命及腹部體征，實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查。 2）解痙止痛 阿托品針0.5mg肌注。 針刺治療：體針取陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨 虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。 3)止吐:甲氧氯普胺針10mg肌注或靜滴2021-12-261354）維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量

48、輸液、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持。糾正低血 鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。2021-12-261364）抑制胰腺分泌 減少胰腺外分泌 禁食及胃腸減壓。 抑制胃酸藥物： H2受體阻滯劑法莫替丁針20mg靜滴； 2021-12-26137 5）應(yīng)用抗生素 聯(lián)合用藥,左氧氟沙星200mg Bid或400mg Qd 靜滴，為控制厭氧菌感染,可同時(shí)使用甲硝唑500mg Q8h靜滴。 6)中藥治療 清胰湯：柴胡、黃連、黃芩、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下)等，隨癥加減。2021-12-26138【注意事項(xiàng)】 1 1使用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)注意患者是否有過(guò)敏現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)立即

49、停止滴注，并根據(jù)過(guò)敏輕重采取相應(yīng)的處理，如觀察、抗過(guò)等) )和精神神經(jīng)癥狀( (比如失眠、頭暈等) )，肝腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。1 81 8歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育。 22甲氧氯普胺多為臨時(shí)或短期使用，不要連續(xù)長(zhǎng)期使用，容易引起錐體外系癥狀，如震顫、共濟(jì)失調(diào)等。法莫替丁的不良反應(yīng)較少，偶見(jiàn)消化道不適癥狀、白細(xì)胞減少、頭痛等精神神經(jīng)不良反應(yīng)，腎功能減退患者應(yīng)酌情減量。 33還可以選用對(duì)胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、第三代頭孢菌素等抗菌藥物。 44急性重癥胰腺炎患者的病情常常復(fù)雜危重，應(yīng)加強(qiáng)觀察和積極救治，必要時(shí)需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療診治。2021-12-2

50、6139消化性潰瘍消化性潰瘍 消化性潰瘍(peptic ulcer)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer),因潰瘍的形成與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同與糜爛。2021-12-26141一、幽門(mén)螺桿菌感染 二、非甾體抗炎藥（ NSAIDNSAID）三、胃酸和胃蛋白酶四、其它因素1.吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門(mén)括約肌張力；影響前列腺素的合成。2.遺傳因素（ inheritance）3.應(yīng)激和心理因素（stress and factor of psy

51、chology）4.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常（abnormal gasroduodenal motility）臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無(wú)癥狀，部分以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍具有：1.慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程2.周期性發(fā)作3.發(fā)作呈節(jié)律性2021-12-26144 一、癥狀上腹痛：鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，亦有饑餓樣不適感。DU患者約2/3 疼痛呈節(jié)律性，多為饑餓性疼痛1/2呈夜間痛。GU患者也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但多為餐后痛。偶有夜間痛。潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛，位置多不很確定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血2021-12-26145體征上腹部固定而局限的壓痛點(diǎn)。2021-12-26146

52、X X線鋇餐檢查 潰瘍的X X線征象有直接和間接兩種。直接征象是龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍，但是不能確定診斷。2021-12-26147消化性潰瘍相消化性潰瘍相Peptic ulcer 2021-12-26148胃鏡檢查和粘膜活檢 對(duì)消化性潰瘍有確診價(jià)值。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（A A）、愈合期（H H）、瘢痕期（S S），每一病期又可分為1 1和2 2兩個(gè)階段。診斷病史體征輔助檢查：X線鋇餐檢查 胃鏡檢查和粘膜活檢 實(shí)驗(yàn)室檢查2021-12-26150出血(bleeding)1 1. . 是上消化道出血最常見(jiàn)的原因。2 2.

53、.出血量與被侵蝕血管大小有關(guān)，毛細(xì)血管破裂引起滲血，出血量小；如潰破動(dòng)脈則出血急而多。出血 5050100100毫升 黑便 10001000毫升 循環(huán)障礙 半小時(shí)內(nèi)15001500毫升 休克。2021-12-261513 3. .一般內(nèi)科保守治療有效。有時(shí)須行緊急胃鏡檢查并作止血處理。如出血量急而大，內(nèi)科治療不能控制病情時(shí)，應(yīng)作急診手術(shù)。2021-12-26152治治 療療 1.抑制胃酸分泌的治療 H2受體拮抗劑:雷尼替丁 0.15 Bid，法莫替丁20mgBid質(zhì)子泵抑制劑(PPI)： 奧美拉唑2040mgQd Bid2021-12-261532.2.保護(hù)胃粘膜治療(1).(1). 枸櫞酸鉍

54、鉀用法：120mg120mg，4 4次/ /天，餐前服。副反應(yīng)：服藥可使大便變黑色。有蓄積中毒。2021-12-26154根除HpHp的治療 大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低pHpH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌，因此HpHp感染不易根除。次服，療程7天 上述劑量分2選擇兩種選擇一種甲硝唑800 mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）阿莫西林10002000mg/d蘭索拉唑60 mg/d克拉霉素5001000mg/d奧美拉唑40mg/d抗菌藥物PPI或膠體鉍劑2021-12-26155NSAIDNSAID潰瘍的治療和預(yù)防* * 暫?；驕p少NSAIDNSAID劑量* * 檢測(cè)HPHP感

55、染和進(jìn)行根除治療* * 未能中止NSAIDNSAID者選用PPIPPI治療* * 預(yù)防性同時(shí)服抗消化性潰瘍病藥物2021-12-26156 酒精性肝病 (alcoholic liver disease，ALD)2021-12-26157 酒精性肝病 是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝功能衰竭。是我國(guó)常見(jiàn)慢性肝病之一， ALD其發(fā)病率現(xiàn)仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且有年輕化和女性化傾向，嚴(yán)重危害人民健康。2021-12-26158【診斷要點(diǎn)】 1長(zhǎng)期過(guò)量飲酒為診斷ALD的前提條件。ALD患者通常有

56、5年以上飲酒史，折合乙醇量每天40 g(女性每天20g)；或最近2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量每天80g含酒精飲料乙醇含量換算公式(g)一飲酒量(m1)乙醇含量()X 0.8。 2臨床表現(xiàn)與其疾病分型有關(guān)。 (1)酒精性脂肪肝通常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性輕度肝大，肝功能正?；蜉p度異常。 (2)酒精性肝炎往往存在肝臟和全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝大。2021-12-26159(3)酒精性肝硬化可出現(xiàn)腹水、門(mén)脈高壓相關(guān)性出血以及肝性腦病等失代償期肝病征象。 3血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 2；一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和平均紅細(xì)胞容積(MCV)升高，禁酒后這些指標(biāo)明顯下

57、降。 4影像學(xué)-v檢查可發(fā)現(xiàn)彌漫性脂肪肝、肝硬化和門(mén)脈高壓相關(guān)的證據(jù)(脾大、腹水等)。 2021-12-26160 5ALD的病理診斷。 6確診ALD之前需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷，如藥物性肝損害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。 7出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮存在肝衰竭 (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； (2)黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素 17.1mol m01L?；蛞蝗丈仙?7.1molL； (3)有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度40； (4)出現(xiàn)度以上肝性腦?。?(5)明顯腹水； (6)有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂。2021-12-

58、26161【藥物治療】 1戒酒和防治戒酒綜合征。ALD患者往往有酒精依賴(lài)，其戒酒措施包括精神治療和藥物治療，可酌情給予短期地西泮等鎮(zhèn)靜藥物，具體用法參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。 2營(yíng)養(yǎng)支持治療，宜給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素B族、高熱量的低脂軟食。 2021-12-261623保肝治療 (1)降低轉(zhuǎn)氨酶：口服聯(lián)苯雙酯2 5mg，一日3次(不良反應(yīng)輕微，個(gè)別病例可出現(xiàn)輕度惡心；有報(bào)道本品治療過(guò)程中出現(xiàn)黃疸及病情惡化，應(yīng)引起注意；對(duì)于病程長(zhǎng)、肝功能異常時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)者易于反跳，應(yīng)逐漸減量)。 (2)改善黃疸：口服熊去氧膽酸5 0200mg，一日3次(不良反應(yīng)主要先腹瀉，發(fā)生率約2，其他罕見(jiàn)不良反應(yīng)有便秘、過(guò)敏反應(yīng)、瘙癢

59、、頭痛、頭暈、胃痛、胰腺炎和心動(dòng)過(guò)緩。膽道完全梗阻和嚴(yán)重肝功能減退者禁用；孕婦不宜服用)。 2021-12-261634肝衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴(yán)重感染等時(shí)，應(yīng)及時(shí)住院治療，嚴(yán)重感染等時(shí)，應(yīng)及時(shí)住院治療，重癥患者需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療。2021-12-26164肝 硬 化2021-12-26165 肝硬化不是一種獨(dú)立的疾病，而是各種慢性肝炎性疾病的最后發(fā)展階段。病理學(xué)上以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門(mén)脈高壓癥。肝硬化的病因在我國(guó)主要是病毒性肝炎，約占病因的6080，其次是酒精性肝病，其他病因還有自身免疫性肝病

60、、遺傳代謝性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良及循環(huán)障礙等 2021-12-26166診斷（一）診斷依據(jù)1）有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒等病史2）肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)3）肝功能試驗(yàn)：白蛋白下降，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等指標(biāo)提示肝功能失代償4）B超或CT提示肝硬化及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張5）肝組織活檢：有假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）2021-12-26167十治療（一）一般治療1休息代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)、避免勞累、保證休息，失代償期尤當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者需臥床休息。2飲食以高熱量、高蛋白(肝性腦病時(shí)飲食限制蛋白質(zhì)，和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。禁酒，忌用對(duì)肝有損害藥物。有食管