深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(XXXX年版)

1、社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請資料提交說明 申請我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的單位須向市社會保險機(jī)構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的書面材料：1、 深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書書面材料（交原件）及電子文檔；2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗原件，交復(fù)印件）； 3、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級審評文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料（驗原件，交復(fù)印件）；3、 上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營基本情況）書面材料及電子文檔；4、 已標(biāo)識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄（格式詳見深圳市社會醫(yī)療保險

2、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保藥品總目錄，書面資料和電子文檔各一份)；5、 醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)和租賃合同相關(guān)材料（驗原件，交復(fù)印件）；6、 申請單位為企業(yè)事業(yè)單位對內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所（室）的，須社會保險基金征收核定單（驗原件，交復(fù)印件）；7、 申請單位所在地理位置的分布圖，標(biāo)明周圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及與申請單位的距離；8、 所在街道辦事處社區(qū)工作站的證明，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)位于哪個街道辦事處社區(qū)工作站轄區(qū)；9、 市衛(wèi)生監(jiān)督管理部門出具既往2年內(nèi)有無違規(guī)處罰記錄的證明、既往2年內(nèi)是否發(fā)生四級以上醫(yī)療事故情況、年檢校驗情況證明。深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 （2010年版） 申請單位 申請時間 填表說明一、 本表

3、請用黑色鋼筆填寫，要求內(nèi)容真實、字跡工整清楚。各頁表格不夠填寫可以復(fù)印使用。二、“科室設(shè)置及病床數(shù)”的病床數(shù)、床位收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按科室內(nèi)實際設(shè)置的不同收費標(biāo)準(zhǔn)的床位數(shù)逐項填寫。三、“重點科室設(shè)置及床位數(shù)”是指由市衛(wèi)生行政部門審批認(rèn)定的重點科室。床位數(shù)及床位收費價格的填寫同上。四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”可按表格內(nèi)容格式，分100萬元以上、10-50萬元、10萬元以下三個檔次打印清單并附軟盤。五、“其它分支機(jī)構(gòu)情況”指分院或門診。六、“醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況”的填寫要以醫(yī)院本部、分支機(jī)構(gòu)（門診部）及社康服務(wù)中心各自為單位分別填寫。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式是否營利性機(jī)構(gòu)是 否執(zhí)業(yè)許可證號

4、主管部門開戶銀行帳號注冊資金醫(yī)院級別醫(yī)療業(yè)務(wù)用地面積法人代表聯(lián)系電話醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電話醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工作人員聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)保單位代碼醫(yī)院在職職工人數(shù)（編內(nèi)） 醫(yī)院在崗職工人數(shù)（含聘用）門診部注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量 門診部在崗數(shù)量（含聘用）社康中心編內(nèi)正式醫(yī)生數(shù)量 社康中心在崗數(shù)量（含聘用）社康中心全科醫(yī)生數(shù)量總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成醫(yī) 生護(hù) 士醫(yī)技人員其 他合 計床位情況核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)設(shè)備情況100萬元以上設(shè)備共計 臺 元 50-100萬元設(shè)備共計 臺 元 10-50萬元設(shè)備共計 臺 元 10萬元以下設(shè)備共計 臺 元 科室設(shè)置及病床數(shù) 科 室負(fù)責(zé)人聯(lián)

5、系電話 科室人員床位數(shù)床位收費標(biāo)準(zhǔn)重點科室設(shè)置及床位數(shù) 科 室 負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話科室人員床位數(shù)床位收費標(biāo)準(zhǔn) 大型醫(yī)療設(shè)備清單 設(shè)備 名 稱進(jìn)貨價格（萬元）進(jìn)口 國產(chǎn)收費價格 （元）備 注科室負(fù)責(zé)人及正副主任醫(yī)師名單 科 室 職 務(wù) 職 稱 聯(lián)系電話 簽名字樣科室醫(yī)師編號及簽名名單 科 室 編 號 職 稱 聯(lián)系電話 簽名字樣附表一：分支機(jī)構(gòu)情況名 稱地 址執(zhí)業(yè)許可證 號是否已定點醫(yī)保代 碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電 話附表二：社康服務(wù)中心情況名 稱地 址執(zhí)業(yè)許可證 號是否已定點醫(yī)保代 碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電 話附表三：醫(yī)院、分支機(jī)構(gòu)、社康服務(wù)中心上兩年度醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況 _醫(yī)院（門診部、社康服務(wù)中心）年年總體情況業(yè)務(wù)總收入門診收入（萬元）住院收入（萬元）門診藥費比例%住院藥費比例%門急診人次門診次均費用出院人次總住院天數(shù)床日費(元)平均住院天數(shù)每百門急診住院人次醫(yī)療保險情況業(yè)務(wù)收入(萬元)門診收入(萬元)住院收入(萬元)門診藥費比例%住院藥費比例%門急診人次門診次均費用出院人次總住院天數(shù)床日費(元