留守兒童問卷調(diào)查

1、桃映鎮(zhèn)新寨小學留守兒童調(diào)査問卷(2013)答題說明：選擇題在選定的題號上打填空題將結(jié)果填在題后的第一部分留守兒童生活狀況一. 家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商二. 監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：A、父母直接監(jiān)護C、獨立生活2、監(jiān)護人文化水準：A沒上過學B小學文化C外出打工D其他3、監(jiān)護人主要責任: A照顧口常生活D實行思想品徳教育B、由爺爺奶奶監(jiān)護D、其他C初中文化B督促輔導學習E其他D高中及以上C負貴人身安全4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛B沒辦法推托C冷淡D其他三.你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導：A、有E很少

2、C無3、幫監(jiān)護人干家務情況：A常做B偶然做一些C不做第二部分心理狀況一. 性格：A開朗E內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感溝通情況：1、父親的文化水準：A沒上過學B小學文化C初中文化D高中及以上2、母親的文化水準：A沒上過學B小學文化C初中文化D高中及以上3、父親在外務工時間:A、1年以內(nèi)B.1-3年C、35年D、5年以上4、母親在外務工時間：A. 1年以內(nèi)B.13年C、35年D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次？A到三個月“三個月至半年c半年至一年 D 年以上6. 和外出父母聯(lián)系方式：A電話 B書信 C其他7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次？A 周以內(nèi)B 周到一個月C不固定D不聯(lián)系或很少聯(lián)

3、系8、你多長時間沒有見到父母了？A個月E近半年C 一年多D兩年以上10、你希塑父母多久和你聯(lián)系一次？A毎天B 周以內(nèi)C一周到一個月D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念B有時想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎?A愿意B愿意，但希望?；丶褻不愿意13、你有心理話最想對誰說?A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學F朋友14.愿總和老師說心里話嗎？A愿意B說一點C不愿意15、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學朋友16.父母外出打工期間，你有沒右受到過欺負或人身傷害?A時常有B有時有C沒有或很少有17、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡C不喜歡18、你內(nèi)心有壓力

4、嗎？A比較大E般C沒有或很少19、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B般C不喜歡20、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學交往E與不良青少年交往C不愛交往三、理想：你將來最想干什么？ 一、學習成績A優(yōu)E良二、學習態(tài)度1、你喜歡上學嗎？A喜歡E般第三部分 留守兒童學習狀況C 一般D差C不喜歡2、不喜歡上學的原因是3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：C其他C不滿意A缺少監(jiān)督B因思念父母梢力分散三、學習滿意度1、對自己當前的學習狀況：A滿意B比較滿意 2、対學習成績不滿意的原因是:A成績不理想B能夠更好四、學習上的困難及求助對彖C不如別人或未達到

5、父母的期望1、你在學習方面遇到的最大的困難是2、家里有人輔導你學習嗎？A有，能全面輔導B有，但是只能輔導一部分內(nèi)容C沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意B比較滿意C不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學和朋友E其他人第四部分 留守兒童教育狀況一、家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A 1小時以內(nèi)B1到2小時2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管E有時有人管3、家里有人督促你的學習嗎？A有B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A要求嚴格E有時過問C2小時以上C沒有C基本不管C包容支持C不參加C不聯(lián)系C不清楚C不愿意5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課茯至逃學所持態(tài)度:A堅決反對B放任自流6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時聯(lián)系8、學校右沒冇舉辦過家庭教育知識培訓？A有B沒有9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意B無所謂 10、除學習外，你還冇哪些困難和問題希望得到誰協(xié)助解決?11、你的不良道德行為習慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀行為 B有抽煙等不良行為C很少參加集體活動D經(jīng)常撒謊歎騙老師和監(jiān)護人E其它不良行為12、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小摸E早戀F其他二、學校教育1、學校是否相關愛農(nóng)村留守兒童的