急腹癥的評估與護理

1、急腹癥的評估與護理急腹癥的評估與護理湘鋼醫(yī)院七病室 陳英目錄護理護理評估評估書寫書寫 定義定義一、一、定義定義 急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必須急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必須早早期期診斷和緊急處理的腹部疾病。特點為發(fā)病急、診斷和緊急處理的腹部疾病。特點為發(fā)病急、病情重、進展快、變化多，有一定的死亡率，需病情重、進展快、變化多，有一定的死亡率，需予以足夠重視。予以足夠重視。病因病因1、感染性疾病感染性疾病2、出血性疾病、出血性疾病3、空腔臟器梗阻、空腔臟器梗阻4、缺血性疾病、缺血性疾病5、其他：、其他： （1）外科疾病：如急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、闌尾炎、消化道穿孔、肝或腹腔膿腫

2、潰破。 （2）婦科疾病疾?。杭毙耘枨谎?（3）內(nèi)科疾?。喝缂毙晕改c炎或大葉性肺炎1、感染性疾病感染性疾病2、出血性疾病、出血性疾病(2)婦科疾病：婦科疾?。寒愇蝗焉铩⑶煽水愇蝗焉?、巧克力囊腫破裂出血力囊腫破裂出血（1）外科疾?。海┩饪萍膊。焊雇鈧麑?dǎo)致的腹外傷導(dǎo)致的肝肝脾破裂、腹腔內(nèi)脾破裂、腹腔內(nèi)動脈瘤破裂、肝動脈瘤破裂、肝癌破裂癌破裂3、空腔臟器梗阻、空腔臟器梗阻常見于外科疾?。耗c梗阻、腸套疊、結(jié)石或常見于外科疾病：腸梗阻、腸套疊、結(jié)石或蛔蟲癥引起的膽道梗阻、泌尿系結(jié)石。蛔蟲癥引起的膽道梗阻、泌尿系結(jié)石。4、缺血性疾病、缺血性疾病(2)婦科疾病：如婦科疾?。喝缏殉猜殉?、卵巢囊腫卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)

3、（1）外科疾病：）外科疾?。耗c扭轉(zhuǎn)、腸系膜動腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成。脈血栓形成。5、其他：、其他：誤服腐蝕性誤服腐蝕性液體液體或異物等誘發(fā)?；虍愇锏日T發(fā)。（二）病理生理：二）病理生理：內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛疼痛定位不準(zhǔn)確疼痛定位不準(zhǔn)確疼痛感覺特殊疼痛感覺特殊常伴消化道癥狀常伴消化道癥狀軀體痛軀體痛特點為感覺敏銳，特點為感覺敏銳，定位準(zhǔn)確定位準(zhǔn)確牽涉痛牽涉痛 又稱放射痛又稱放射痛，內(nèi)臟痛的，內(nèi)臟痛的同時，體表的某一部位同時，體表的某一部位也出現(xiàn)疼痛感覺。也出現(xiàn)疼痛感覺。（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 腹痛腹痛是急腹癥的主要臨床癥狀，常同是急腹癥的主要臨床癥狀，常同時伴隨時

4、伴隨惡心、嘔吐、腹脹惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或等消化道癥狀或發(fā)熱。腹痛的臨床表現(xiàn)、特點、和程度隨發(fā)熱。腹痛的臨床表現(xiàn)、特點、和程度隨病因病因或或誘因、發(fā)生時間、始發(fā)部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)生時間、始發(fā)部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸而不同。而不同。習(xí)慣分為：1、外科急腹、外科急腹癥癥 特點為特點為先有腹痛后先有腹痛后發(fā)熱。發(fā)熱。2、婦產(chǎn)科急腹癥、婦產(chǎn)科急腹癥 特特點點為突發(fā)性下腹部撕為突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，向會陰部裂樣疼痛，向會陰部放射放射；伴惡心嘔吐和伴惡心嘔吐和肛門墜脹感，亦可伴肛門墜脹感，亦可伴有陰道不規(guī)則流血。有陰道不規(guī)則流血。3、內(nèi)科急腹癥、內(nèi)科急腹癥特點為先有發(fā)熱特點為先有發(fā)熱后后有有腹痛，

5、腹痛腹痛，腹痛多無固定部位。多無固定部位。1、腹痛的部位及特點、腹痛的部位及特點(1)胃痛多在左上腹，而且多與進食有關(guān);(2)腎部病變，疼痛部位多在兩腰側(cè)，而且多伴有血尿或其他的泌尿系統(tǒng)表現(xiàn);(3)肝部病變，疼痛部位多在右上腹，有時疼痛呈放射性，向右上肢或背部進行放射;(4)膽道疾病，疼痛部位多在右上腹或劍突下，疼痛特點似肝部病變;(5)突發(fā)劍突下鉆頂樣劇痛，患者曾有蛔蟲病史，提示膽道蛔蟲病;(6)闌尾炎，疼痛呈轉(zhuǎn)移性右下腹痛;(7)異位妊娠，下腹部突發(fā)撕裂樣疼痛，患者曾有停經(jīng)史。2、腹痛與進食的關(guān)系、腹痛與進食的關(guān)系(1)慢性病程，在餐前疼痛，進餐后疼痛緩解，提示十二指腸潰瘍;(2)慢性病程

6、，在進食后腹痛，提示胃潰瘍;(3)進油膩食物后腹痛，多提示肝膽病變;(4)暴飲暴食，飲酒后腹痛，多提示胰腺疾病;(5)餐后2小時左右疼痛，而且呈現(xiàn)集體暴發(fā)型，提示食物中毒。3、腹痛的伴隨癥狀、腹痛的伴隨癥狀(1)腹痛伴隨惡心嘔吐、腹脹、排便排氣停止提示腸梗阻;(2)在(1)的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)嘔血或大便帶血，提示絞窄性腸梗阻;(3)腹痛伴發(fā)黃疸、發(fā)熱，多提示患者出現(xiàn)急性膽管結(jié)石和膽管炎;(4)在(3)的基礎(chǔ)上，患者還出現(xiàn)休克、嗜睡等表現(xiàn)，提示重癥膽管炎;(5)腹痛伴發(fā)陰道流血，患者曾有停經(jīng)史，提示患者流產(chǎn)或異位妊娠破裂;(6)腹痛伴發(fā)明顯腹膜刺激征，多提示胃腸道破裂或穿孔;(7)慢性腹痛伴發(fā)局部

7、腫塊，多提示腫塊部位腫瘤.處理原則 手術(shù)治療、非手術(shù)治療適應(yīng)癥外科急腹癥發(fā)病急、進展快、病情危重、處理應(yīng)以及時、準(zhǔn)確、有效為原則點擊添加文本二、護理評估 術(shù)前2、身體狀況1、健康史及相關(guān)因素1、健康史及相關(guān)因素：、健康史及相關(guān)因素： 包括腹痛的病因和誘發(fā)因素、發(fā)生時間、與飲食和活動的關(guān)系；腹痛的特點，與腹痛加劇或緩解相關(guān)的因素；有無消化道或全身癥狀：疼痛與活動、睡眠的關(guān)系。健康史及相關(guān)因素：健康史及相關(guān)因素：1、一般情況2、腹痛的病因和誘因3、腹痛的緩急和發(fā)生時間4、腹痛的性質(zhì)5、腹痛的程度6、既往史腹痛的性質(zhì)持續(xù)性鈍痛或脹痛：多見于腹腔臟器缺血或炎性病變。陣發(fā)性絞痛：提示空腔器官臟器發(fā)生梗阻

8、或痙攣。當(dāng)陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，往往提示病程進展，如嵌鈍性疝發(fā)展為絞窄性疝。疼痛的程度 評價疼痛常用采取語言評價量表（VDS）、面部疼痛表情量表（FPS-R）、主訴疼痛分級法（VRS）、視覺模糊評分（VAS）、數(shù)字評價量表（NRS）等。1）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS法法)： 讓病人根據(jù)自身感受說出，即語言描述評分法，這種方法病人容易理解，但不夠精確。具體方法是將疼痛劃分為4級：1）無痛2）輕微疼痛3）中度疼痛4)劇烈疼痛， 0級：級：無疼痛。 I級級(輕度輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。級級(中度中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)

9、痛藥物，睡眠受干擾。 級級(重度重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。2）視覺模擬法）視覺模擬法(VAS劃線法劃線法) 無痛最痛 劃一條長線(一般長為100mm)，線上不應(yīng)由標(biāo)記、數(shù)字或詞語，以免影響評估結(jié)果。保證病人理解兩個端點的意義非常重要，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃X的位置估計患者的疼痛程度。部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用此評分法可能有困難，但大部分人可以在訓(xùn)練后使用。 3）數(shù)字分級法）數(shù)字分級法(NRS)數(shù)字分級法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為

10、劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10重度疼痛此方法在國際上較為通用。4）疼痛強度評分疼痛強度評分Wong-Baker臉臉對嬰兒或無法交流的病人用前述方法進行疼痛評估可能比較困難?？赏ㄟ^畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估。0：無痛:2：有點痛4：稍痛6：更痛8：很痛10：最痛2、身體狀況全身：生命體征是否平穩(wěn)休克指數(shù)局部：腹痛部位腹部形態(tài)腹膜刺激的程度其他改良預(yù)警評分（改良預(yù)警評分（MEWS）一種簡單的生理學(xué)評分，數(shù)分鐘即可完成評分，通過早期的預(yù)警，可以避免延誤潛在危重患者

11、的病情，提高危重病人的搶救成功率。分分 值值參數(shù)參數(shù) 3分分 2分分 1分分 0分分 1分分 2分分 3分分 收縮壓收縮壓 70 71-80 81-100 101-139 140-199 200-220 220心率心率 - 40 41-50 51-100 101-111 112-129 130呼吸呼吸 - 9 9-14 15-20 21-29 30 -意識意識 - - - 清醒清醒 對聲音有反應(yīng)對聲音有反應(yīng) 對疼痛有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng) 無反應(yīng)無反應(yīng) 體溫體溫 34 34-35 35.1-35.9 36.0-37.0 37.1-38.0 38.1-39.0 39.1MEWS評分是應(yīng)用神經(jīng)反應(yīng)、心率

12、、收縮壓、呼吸頻率和體溫5項生理指標(biāo)為參數(shù)，每個參數(shù)0-5分，總分15分。用患者的資料對照評分參數(shù)，獲取患者MEWS每個單項參數(shù)所得分值，各項參數(shù)得分和為總分。評價患者的潛在危險性，分值越高，提示該患者的潛在病情越嚴(yán)重，需及時給予相應(yīng)的護理措施，MEWS8分，提示該患者危險性大。根據(jù)評分結(jié)果采取對應(yīng)處理流程。評分0-3分，護士常規(guī)檢測患者生命體征，給予常規(guī)護理措施。評分4-5分，提高觀察頻率，給予必要護理措施。評分6-7分，密切觀察患者病情，緊急處理或在患者病情穩(wěn)定后送入監(jiān)護病房。評分大于8分，提示患者危險性大，緊急搶救，患者病情穩(wěn)定盡快收入監(jiān)護室。3、心理和社會支持狀況病人及家屬對本次疾病的

13、認(rèn)知和擔(dān)憂、心理承受程度及期望。三、護理1、減輕或有效緩解疼痛觀察：體位：禁食和胃腸減壓解痙和鎮(zhèn)痛三、護理2、維持體液平衡消除病因：補充容量：準(zhǔn)確記錄出入水量采取合適體位三、護理3、減輕焦慮和恐懼術(shù)前：病人缺乏思想準(zhǔn)備，擔(dān)心得不到有效及時的診斷、治療或預(yù)后不良。術(shù)后：擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥或大手術(shù)影響生活質(zhì)量。三、護理4、提供有效應(yīng)對措施加強護患溝通，消除病人的孤寂感，提供因人而異而病情解釋和健康教育，緩解病人因知識儲備不足或不能適時正確應(yīng)對疾病所致環(huán)境、健康、生活和工作改變的境況。護士要主動與家屬或單位的溝通，爭取家屬和社會力量的支持。三、護理5、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護理（1）腹腔內(nèi)殘余膿腫和瘺 體位 取斜坡臥位 有效引流 加強觀察 有效控制感染 處理發(fā)熱（2）出血加強生命體征的觀察并做好記錄