病歷質(zhì)量管理規(guī)定

1、病歷質(zhì)H管理規(guī)定一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按相關(guān)規(guī)定的要求， 真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2.2.住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改 并簽名，合格前方可歸檔。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級 醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3.3.住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。(1)(1) 一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的 查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每 月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對本

2、科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。(2)(2)二級質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查， 催促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計、歸檔。(3)(3) 三級質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組 長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)對全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等 病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷， 特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4.4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報， 并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5.5. 病歷歸檔管理6.6. 病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫根本要求 1 1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、

3、準(zhǔn)確、及時、 完整、標(biāo)準(zhǔn)。2 2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中 文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。3 3病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn) 正確。4 4病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實 習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù) 人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作 實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5 5病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日 期和時間，米用 2 24 4小時制記錄。三、病歷質(zhì)量控制管理流程1 1、嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：1 1一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫

4、者及所在科室的白控意識，加大白控力度。要求做到：住院病歷須按要求 進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書 寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)缺乏后要及時修改。修改 時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。 各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療 病歷質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須到達(dá) 90%90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月 出院病歷總量的 10%,10%,要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中(2)(2) 二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實執(zhí)行，

5、包 括：1)1)由質(zhì)控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī) 抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反應(yīng)給各科室。2)2) 專項檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控， 重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記 錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話 簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其 是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、 各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反應(yīng)，限期整改。3)3)定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對各科室新進(jìn)人

6、員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行 標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未到達(dá)甲級病歷要求者實行追 蹤監(jiān)控。(3)(3) 三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì) 量及平安管理委員會成員。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評價， 特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3 3.各種類型病歷質(zhì)控法：(1)(1)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控 運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理的重要局部，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個 醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸 血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾 紛的病人病歷作為重點(diǎn)對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)

7、量和 醫(yī)療平安為核心，從依法執(zhí)業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實醫(yī)療核 心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時效性與標(biāo)準(zhǔn)性，醫(yī)囑 的標(biāo)準(zhǔn)性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落 實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手 術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整 理后，再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì) 控小組對運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整 改意見。各個科室應(yīng)及時將反應(yīng)整改意見上報質(zhì)控科， 對存在缺陷的 病歷均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報， 并 將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查 情況納入對科室和科主任的績效考核。(2)(2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶著下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷， 需進(jìn)行必要重新 復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再 通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。 當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù) 責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、 評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反應(yīng)