ESC2015指南：心包疾病(中文版)

1、精品文檔ESC2015指南：心包疾?。ㄖ形陌妫┳髡撸憾∠銏@編輯部本指南根據(jù)目前所有現(xiàn)存的關(guān)于此議題的證據(jù)，進(jìn)行了總結(jié)和評(píng)估，目的是為醫(yī)務(wù)人員提供最好的個(gè)體化治療方案，幫助評(píng)估不同身體狀況患者的預(yù)后。首先是關(guān)于心包炎的定義及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1 ,心包炎定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心包炎的診斷推薦1 .推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。（I，C）2 .推薦所有疑似急性心包炎患者行經(jīng)胸廓超聲心動(dòng)圖檢查。（I，C）3 .推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部X線檢查。（I，C）4 .推薦急性心包炎患者評(píng)估炎癥標(biāo)記物（如CRP）和心肌損傷（如CK，肌鈣蛋白）。（I，C）急性心包炎的治療推薦1 .推薦高危急性心包炎

2、患者住院治療（至少一個(gè)危險(xiǎn)因素）。（I，B）2 .推薦低危急性心包炎患者門診治療。（I，B）理棹謝燮旌或N5前卻何拘"力"一.不ItM星#班作 用：FM他匕心甘（修制歸或弋迪圖由都X片和B £4WB*C6E1S* HHSa>E IK«G) <TB3 .推薦1周后抗炎治療反應(yīng)評(píng)估。（I，B）心包炎的診斷流程圖MS*0iDS區(qū)店*主要預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：發(fā)熱38 ；亞急性起?。淮罅啃陌e液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS治療至少1周無治療反應(yīng)。次要預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括: 心肌心包炎；免疫抑制；創(chuàng)傷；口服抗凝治療。表2.急性心包炎抗炎治療常

3、用藥物急性心包炎的治療推薦1 .推薦阿司匹林或NSAIDs聯(lián)合胃保護(hù)藥物作為治療急性心包炎一線藥物。（I，A）2 .推薦秋水仙堿作為輔助阿司匹林/NSAIDs治療急性心包炎的一線藥物。（I，A）3 .血清CRP指導(dǎo)治療時(shí)長及評(píng)估治療反應(yīng)。（n a，C ）4 .阿司匹林/NSAIDs和秋水仙堿禁忌或治療失敗的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊適應(yīng)癥如自身免疫性疾病，應(yīng)考慮使用低劑量皮質(zhì)類固醇。（n a，C）5 .非運(yùn)動(dòng)員急性心包炎應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)，直至癥狀緩解，CRP、ECG和超聲心動(dòng)圖恢復(fù) 正常。（na，C）6 .對(duì)于運(yùn)動(dòng)員，推薦限制運(yùn)動(dòng)的期限應(yīng)至癥狀緩解，CRP、ECG和超聲心動(dòng)圖恢復(fù) 正常至少3

4、個(gè)月。（U a，C）7 .皮質(zhì)類固醇不推薦作為急性心包炎一線治療。（田，C）表3,復(fù)發(fā)性心包炎常用抗炎藥物a :阿司匹林和NSAIDs應(yīng)逐漸減量。b ：疑難、耐藥病例可以考慮減量時(shí)間延長天。強(qiáng)的松25 mg相當(dāng)于甲潑尼龍20 mg。b ：患者無癥狀且C-反應(yīng)蛋白正常 時(shí)可減量，尤其 是劑量 25 mg/天時(shí)。所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每天補(bǔ)充鈣的攝入量（口服）1.21.5g/天，維生素D為800-1000IU/天。此外，長期糖皮質(zhì)激素 治療， 50歲男性或絕經(jīng)女性患者，強(qiáng)的松起始劑量 5mg -7.5 mg/天或與其等效藥物，推薦雙瞬酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松。復(fù) 發(fā)性心包炎的治療推薦1 .阿司匹林

5、和NSAID是治療復(fù)發(fā)性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全劑量 給藥，直到癥狀緩解。（I，A）2 .秋水仙堿（0.5 mg，2/d ；對(duì)體重70 kg或不能耐受高劑量者，0.5 mg，1/d ）；與阿司匹林或NSAID聯(lián)合使用6個(gè)月。（I，A）3 .根據(jù)臨床情況，部分患者可以長期使用秋水仙堿（6個(gè)月）。（U a，C）4 .治療期間通過監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白，指導(dǎo)治療及評(píng)估治療效果。（Ua，C）5 . C-反應(yīng)蛋白正常后，治療藥物逐漸減量。（U a，C）6 .對(duì)秋水仙堿無效，激素依賴性復(fù)發(fā)性心包炎患者，使用靜注丙種球蛋白，阿那白滯 素，毓坐喋吟。（n b，c）7 .復(fù)發(fā)性心包炎非運(yùn)動(dòng)員患者限制活動(dòng)至

6、癥狀緩解和C-反應(yīng)蛋白正常。（U a， C）8 .復(fù)發(fā)性心包炎運(yùn)動(dòng)員患者至少限制活動(dòng)3個(gè)月，直到癥狀緩解，C-反應(yīng)蛋白、心電 圖、超聲心動(dòng)圖正常。（U a，C）9 .如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時(shí)，可以給藥中等劑量的阿司匹林（1g-2.4 g/d ）。（ n a，C）10 .如果在減藥期間癥狀復(fù)發(fā)，不應(yīng)該增加糖皮質(zhì)激素的劑量控制癥狀，推薦每8小 時(shí)給予最大劑量的阿司匹林和NSAID，如有必要可以靜脈給藥聯(lián)合秋水仙堿和止痛治 療。（n a，C）11 .糖皮質(zhì)激素不推薦作為一線治療藥物。（III，B）與心包炎相關(guān)的心肌受累（心 肌心包炎）心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到兩種疾病

7、并存。心包炎 明確，可疑引起心肌受累時(shí)，稱為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，稱為心 包心肌炎。心包炎的典型表現(xiàn)為胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T段抬高、心包積液） 及心肌損傷標(biāo)志物升高（肌鈣 蛋白）。很多的心肌心包炎患者為亞臨床表現(xiàn)。部分患者心臟的癥狀和體征被系統(tǒng)性感染或炎 癥癥狀所掩蓋。心肌心包炎多繼發(fā)于或與急性呼吸道疾?。ū馓殷w炎、肺炎）、胃腸 道炎同時(shí)發(fā)生。高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的應(yīng)用，明顯的提高了患者的人群。12 定義及診斷如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I或T，CK-MB）升高，在超聲心動(dòng)圖上無局灶性或彌漫性左心室功能障礙，可以診斷為心肌心包炎。有局灶性或彌漫

8、性左心室功能障礙，心肌損傷標(biāo)志物升高，臨床診斷符合心包炎的患 者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱為心包心肌炎。根 據(jù)心肌和心包疾病工作組申明， 診斷心肌炎需行心內(nèi)膜心肌活檢。然而，以心包炎為主，繼發(fā)心肌炎的患者，因預(yù)后 良好，無或輕度左室 功能障礙，無心臟衰竭的癥狀，臨床中并不需要進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活 檢。心包炎患者懷疑同時(shí)有心肌炎時(shí)，推薦進(jìn)行冠脈造影，排除急性冠脈綜合征。 沒有明顯冠狀動(dòng)脈疾病表現(xiàn)時(shí)，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌 壞死。13 治療懷疑心肌受累的患者建議住院診斷和監(jiān)測(cè)。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心肌心包 炎患者的治療與心包炎治療相似。經(jīng)驗(yàn)性給予抗炎治療（阿司匹林1.

9、5g-3g/d ）或 NSAID （布洛芬1.2g-2.4g/d或口引噪美辛75-150 mg/d ）控制胸痛。如果對(duì)阿司匹林 或NSAID禁忌、不能耐受、無效時(shí)，選擇糖皮質(zhì)激素治療。另外，尚無充足的證據(jù)支持，聯(lián)合使用秋水仙堿治療心肌心包炎。所有心肌心包炎患者 均推薦休息，限制活動(dòng)及久坐。對(duì)于單發(fā)心包炎，非運(yùn)動(dòng)人員在疾病停止活動(dòng)后或運(yùn)動(dòng) 員3個(gè)月后可以參加鍛煉。專家建議，確定或懷疑存在心肌受累的患者，從疾病表現(xiàn)開 始，至少限制活動(dòng)6個(gè)月。14 預(yù)后心肌受累的心包炎患者預(yù)后良好，無心臟衰竭或死亡率升高的風(fēng)險(xiǎn)。心包炎患 者心肌受累的診斷和治療推薦1 .心包炎患者懷疑有心肌炎時(shí)，推薦行冠脈造影（根據(jù)

10、臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素），排除 急性冠脈綜合征。（I，C）2 .心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。（I，C）3 .心肌受累患者推薦住院診斷和監(jiān)測(cè)。（I，C）4 .非運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動(dòng)久坐6個(gè)月。（I，C）5 .經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。（n a，C）心包積液正常的心包囊內(nèi)有10ml-50 ml的液體，在心包膜間充當(dāng)潤滑劑。任何病理過程引起炎癥時(shí)，都能增加心包積液的產(chǎn)生（滲出液）。另外一種機(jī)制可能與充血性心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。心包積液可以根據(jù)表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和包裹性；血液動(dòng)力 學(xué)受影響分為無、心包填塞、積液縮

11、窄型；成分為 滲出液、漏出液、血性、空氣或細(xì)菌 產(chǎn)生的氣體；及超聲心動(dòng)圖半定 量分為輕度（10mm）、中度（10mm-20mm）、大 型（20 mm）。很大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅是在X線，超聲心動(dòng)圖檢 查時(shí)發(fā)現(xiàn)。1 .臨床表現(xiàn)及診斷心包積液的臨床表現(xiàn)與積液產(chǎn)生的速度有關(guān)系。典型的表現(xiàn)為呼吸困難，繼而進(jìn)展為端坐呼吸，胸痛。其他的表現(xiàn)與局部受壓有關(guān)：惡心（膈?。?，吞咽困難（食管），聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)），打嗝（膈神經(jīng)）。非特異性癥狀有，咳嗽，乏力，疲倦，厭食和心悸，血壓下降，竇性心動(dòng)過緩。發(fā)熱可能與心包炎、感染及免疫反應(yīng)有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)正常的患者，體格檢查常無異常表現(xiàn)。發(fā)生心包填塞時(shí)，典型

12、的表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，合并心包炎時(shí)可見。心包積液的診斷主要依賴于超聲心動(dòng)圖，同時(shí)可以進(jìn)行積液半定量及評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)受影響程度。CT和心臟核磁共振對(duì)診斷包裹性心包 積液、心包增厚及胸廓異常有重要意義。心包積液的診斷推薦1 .經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖適用于所有懷疑心包積液的患者。（I，C）2 .胸部X線片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。（I，C）3 .所有心包積液患者推薦行炎性標(biāo)志物監(jiān)測(cè)（C-反應(yīng)蛋白）。（I，C）4 .懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮CT或心臟核磁共振檢 查。（na，C）心包積液的治療推薦1 .心包積液的高危患者建議住院治療。（I，

13、C）2 .根據(jù)流程圖進(jìn)行分診。（I，C）3 .治療引起心包積液的病因?qū)W。（I，C）4 .心包積液與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)時(shí)，給予阿司匹林/NSAID/秋水仙堿及心包炎治 療。（I，C）5 .心包填塞，中大量心包積液藥物治療無效及細(xì)菌性或癌性心包積液，選擇心包穿刺 或心臟手術(shù)。（I，C）心臟壓塞心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動(dòng)過速、 低血壓、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見脈壓降低及心臟電交替現(xiàn)象，胸 部X光片示心臟輪廓擴(kuò)大及胸腔積液81,84。奇脈是診斷關(guān)鍵（一般是以吸氣時(shí)收縮 壓的下降來定義的。正常呼吸時(shí)下降大于10 mmHg）。心電圖可以顯示心包炎的

14、跡 象，特別是低QRS波和電交替。超聲心動(dòng)圖是識(shí)別心包積液和估計(jì)其大小、位置和 血液動(dòng)力學(xué)的受影響程度最有用的診斷工具。同時(shí)，超聲心動(dòng)圖也可以安全和有效的 用于指導(dǎo)心包穿刺術(shù)。CT和CMR往往容易獲得，但建議僅在多普勒超聲心動(dòng)圖不 可行時(shí)進(jìn)行。心導(dǎo)管很少用于診斷心臟填塞。心臟填塞的治療包括心包液的引流，最 好是使用超聲心動(dòng)圖或熒光鏡的指導(dǎo)下，通過針刺進(jìn)行心包穿刺術(shù)，病情不穩(wěn)定的病人應(yīng)該立即執(zhí)行。縮窄性心包炎急性心包炎中，最容易進(jìn)展為縮窄性心包炎的是細(xì)菌性心包炎，特別是化膿性心包炎 （20-30%），其次是免疫介導(dǎo)的心包炎和腫瘤相關(guān)性心包炎（2-5%），病毒性和特 發(fā)性心包炎最少（1%）。1 .

15、臨床表現(xiàn)縮窄性心包炎是由心臟舒張功能受限所致的一系列循環(huán)障礙的疾病。患者 主要表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、尿少、頸靜脈充血/怒張、肝臟腫大、雙下肢水腫、腹水 等。值得注意的是，高達(dá)20%心包膜厚度正常的患者也會(huì)出現(xiàn)心包縮窄，對(duì)于此類患 者，心包切除術(shù)也仍然適用。2 .診斷縮窄性心包炎的診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。限制性心肌炎是 主要的鑒別疾病?？s窄性心包炎的診斷建議1. 一旦疑診為縮窄性心包炎，均推薦行經(jīng)胸壁的超聲心動(dòng)圖（I，C）；2. 一旦疑診為縮窄性心包炎，均推薦行胸部正側(cè)位X片檢查（I，C）；3. CT和CMR作為次選影像學(xué)檢查，主要用于評(píng)估心包膜受累的程度和范圍（I，C）；4. 在

16、其他非侵入性檢查手段不能確診時(shí)，可采用心導(dǎo)管檢查（I，C）。縮窄性心包 炎治療建議1 .慢性縮窄性心包炎最主要的治療是心包切除術(shù)。（I，C）2 .特殊病因如結(jié)核性心包炎，推薦采用藥物治療預(yù)防其進(jìn)展為縮窄性心包炎。（I，C）3 . 一過性心包縮窄或由炎癥因素導(dǎo)致的新近診斷的心包縮窄，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗炎治 療。（nb，C）縮窄性心包炎的特殊類型一過性縮窄性心包炎：自然痊愈或藥物治療后，可恢復(fù)正常的心包縮 窄類型，需在嚴(yán) 密的心包炎檢測(cè)下，行2-3個(gè)月的經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。滲出-縮窄性心包炎：心包穿刺 后，右心房壓力下降50%或達(dá)到10 mmHg以下，也可通過其他非侵入性影像學(xué)檢查 確定，可藥物治療后行心

17、包切除術(shù)，頑固型采用手術(shù)治療。慢性縮窄性心包炎：持續(xù)3-6個(gè)月以上的心包縮窄，急進(jìn)型/手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者和累及心 肌者采用心包切除術(shù)聯(lián)合藥物治療。表5.不同心包疾病中影像學(xué)檢查方法的診斷性作用表6.心包炎首選和次選檢查方法精品文檔心包疾病一般診斷性檢查的推薦1 .在所有疑似心包疾病的患者中，首選診斷學(xué)評(píng)估，推薦采用：聽診；ECG ；經(jīng)胸超 聲心動(dòng)圖；胸部X線；常規(guī)血液學(xué)檢查，包括炎癥標(biāo)志物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)， 肝腎功能以及心肌損傷標(biāo)志物。（I， C）2 .明確特異性可治療的病因（如細(xì)菌性、腫瘤性或全身炎癥疾?。?，推薦觀察是否存 在以下因素：發(fā)熱，38度；亞急性病程（癥狀在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生）；較大

18、量的心 包積液（舒張期無回聲區(qū)寬度20mm）；心包填塞；阿司匹林或NSAIDs治療無 效。（I，B）3 .推薦CT或心臟MR （ CMR）作為心包炎的二級(jí)診斷性檢查方法。（I，C）4 .在心包填塞或疑似細(xì)菌性及腫瘤性心包炎的情況下可進(jìn)行心包穿刺或外科引流術(shù)。（I，C）5 .在特定選擇的疑似腫瘤性或結(jié)核性心包炎患者中，可考慮進(jìn)行經(jīng)皮或外科心包活 檢。（n b，c）6 .根據(jù)臨床情況在高?；颊咧羞M(jìn)行其他檢查。（I，C）病毒性心包炎診斷和治療1 .為了明確病毒性心包炎的診斷，需要考慮對(duì)心包液和心包/心外活檢進(jìn)行全面的組 織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫組化和分子生物學(xué)檢查。（n a，C）2 .不建議常規(guī)的病毒血清

19、學(xué)檢查，除非存在HIV或丙肝病毒感染。（III，C）3 .在病毒性心包炎時(shí)不建議皮質(zhì)類固醇治療。（川，C）診斷和治療結(jié)核性心包炎和 積液的建議1 .對(duì)于所有懷疑伴有結(jié)核性心包炎的病人考慮進(jìn)行診斷性心包穿刺。（Ha，C）2 .心包內(nèi)注射尿激酶可能有望減少結(jié)核性滲出性心包炎病人縮窄的風(fēng)險(xiǎn)。（n b，C）3 .對(duì)于生活在非結(jié)核流行地區(qū)的病人，在系統(tǒng)性檢測(cè)沒有得出結(jié)核性心包炎診斷前， 不建議經(jīng)驗(yàn)性使用抗結(jié)核治療。（III，C）4 .對(duì)于生活在結(jié)核流行地區(qū)的病人，排除其它病因后建議對(duì)滲出性心包積液使用經(jīng)驗(yàn) 性抗結(jié)核化療。（I，C）5 .輔助性激素治療可以考慮用在HIV陰性的結(jié)核性心包炎病人，避免用于HI

20、V相關(guān) 的結(jié)核性心包炎。（n b，C）縮窄性結(jié)核性心包炎的一般管理建議1 .標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)月的抗結(jié)核藥物建議用來預(yù)防結(jié)核性心包縮窄。（I，C）2 .如果病人情況沒有改善，或是在4-8周的抗結(jié)核治療后惡化，建議使用心包部分 切除術(shù)。（I，C）診斷化膿性心包炎的建議1 .緊急心包穿刺建議用于化膿性心包炎的診斷。（I，C）2 .心包液建議進(jìn)行細(xì)菌性、真菌性和結(jié)核性檢查，并抽取血液用于細(xì)胞培養(yǎng)。（I，C）化膿性心包炎治療的建議精品文檔1 .建議對(duì)化膿性心包炎進(jìn)行有效的心包引流。（I，C）2 .靜脈內(nèi)注射抗生素可用來治療化膿性心包炎。（I，C）3 .可以考慮劍突下心包造口術(shù)和心包腔的沖洗。（n a，C）4

21、.可以考慮心包內(nèi)溶栓。（n a，C）5 .心包部分切除術(shù)可以考慮用于密集的粘連、腔隙性或厚的化膿性積液、心臟壓塞復(fù) 發(fā)、持續(xù)的感染和進(jìn)展為縮窄。（na，C）腎衰竭合并心包炎的管理建議1 .尿毒癥性心包炎考慮使用透析。（H a，C）2 .合理透析的病人發(fā)生心包炎時(shí)，可以考慮加強(qiáng)透析。（U a，C）3 .透析無反應(yīng)病人可以考慮心包抽液或引流。（H b，C）4 .強(qiáng)化透析無效可以考慮使用非備體抗炎藥和皮質(zhì)類固醇。（Ub，C）5 .心包炎和嚴(yán)重腎損傷的病人不建議使用秋水仙素。（III，C）心肌損傷后綜合征 后心肌損傷綜合征（PCIS ）是一組炎癥心包綜合征，包括心肌梗死后心包炎，心包切 開術(shù)后綜合征（

22、PPS）和創(chuàng)傷后心包炎（無論有無醫(yī)源性）。這種癥狀通常認(rèn)為具有自身免疫性，是由心肌壞死組織（心肌梗死后心包炎或 者德雷斯勒綜合征），手術(shù)創(chuàng)傷（PPS），意外胸外傷（創(chuàng)傷性心包炎）或醫(yī)源性創(chuàng) 傷或無創(chuàng)性醫(yī)源性出血（心包炎的心 臟介入治療）等原因所引發(fā)。1 .定義和診斷PCIS的診斷為心臟損傷臨床癥狀達(dá)到以下的標(biāo)準(zhǔn)：無其他病因?qū)е碌陌l(fā)熱；心包炎或 胸痛；心包或胸膜摩擦；心包積液可合并；CRP升高。以上五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中有兩個(gè)符合， 才可做出診斷。此外，患者的檢查提示有炎癥活動(dòng)，這一條是確診必不可少的條件。2 .治療PCIS的治療基本上是基于經(jīng)驗(yàn)性的抗炎治療，可以改善緩解率和降低再發(fā)的危險(xiǎn)。不 同病因?qū)е碌?/p>

23、心肌損傷后綜合征，包括心肌梗死后心包炎，對(duì)于心包炎都可采取相同 的治療方案。心肌梗塞后心包炎急性心肌梗死（AMI）后，可能會(huì)出現(xiàn)三大并發(fā)癥：心包積液；早期梗死后心包炎 （一般為AMI后幾天）和晚期心包炎或心臟損傷后（德雷斯勒）綜合征（通常為AMI 后 1-2 周）。雖然心包炎與梗死面積相關(guān)，但是住院和1年死亡率以及主要不良心臟事件在有無心包 炎的患者中沒有太大的差異。及時(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可減少AMI后心包炎的發(fā) 生。術(shù)后積液術(shù)后心包積液是心臟手術(shù)后比較常見的。通常在7-10天消失，但有時(shí)出現(xiàn)的時(shí)間較 長。無癥狀的心包積液患者經(jīng)過雙氯芬酸治療，有研究證明沒有療效，并且可以引 起相關(guān)副作用。在

24、心臟手術(shù)后的第一個(gè)小時(shí)發(fā)生的心臟壓塞通常是由于心包腔的出 血，應(yīng)該采取手術(shù)治療。外傷性心包積液和積血任何心臟介入治療（如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈 介入治療，起搏器引線插入，射頻消融）都可以引起心包積血和心包填塞，這是由于 冠狀動(dòng)脈或心臟腔室穿孔所致。診斷包括先前存在的胸部外傷史，這是引起積液和積 血的誘因，另外還需一些心包炎的癥狀和體征（如胸痛，心包摩擦音，呼吸困難，發(fā) 燒）和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物升高（C反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞增多，血沉）。心電圖通常是用來排除急性心肌梗死。胸部X線檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大和胸腔積 液。超聲心動(dòng)圖是用于檢測(cè)心包積液的存在，大小以及血流動(dòng)力學(xué)方向的異常。對(duì)于創(chuàng)傷后心包炎，無血液動(dòng)力學(xué)異

25、常，基本上是經(jīng)驗(yàn)治療，例如抗炎和輔助給予秋水仙堿。對(duì)于危及生命的穿透傷，緊急開胸可以提高 生存率，而不是進(jìn)行心包穿刺。主動(dòng)脈夾層合并心包積血與心包填塞在診斷不明的情況下，急診經(jīng)胸超聲或CT掃描可以幫助確診。腫瘤性心包疾病的診斷和管理建議1 .建議使用心包穿刺術(shù)來緩解心臟填塞癥狀，明確惡性心包積液的診斷。（I，B）2 .心包積液的細(xì)胞學(xué)分析可建議確定惡性心包疾病。（I，B）3 .心包或心外膜活檢可考慮確認(rèn)惡性心包疾病。（Ila，B）4 .心包液區(qū)分惡性和良性時(shí)應(yīng)考慮腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。（Ila，B）5 .病例腫瘤病因確診后建議行系統(tǒng)抗腫瘤的治療。（l，B）6 .建議延長疑似或明確的腫瘤心包積液患者的

26、心包引流，以防止積液復(fù)發(fā)，并提供心包內(nèi)治療。（I，B）7 .建議心包內(nèi)灌注細(xì)胞抑制劑或硬化劑，以防止惡性心包積液復(fù)發(fā)。（lla，B）8 .肺癌造成的心包疾病在心包內(nèi)灌注順粕，乳腺癌性心包轉(zhuǎn)移應(yīng)在心包內(nèi)灌注三胺硫磷。（Ila，B）9 .對(duì)放療敏感的腫瘤如淋巴瘤和白血病，應(yīng)考慮放射治療控制惡性心包積液。（Ila，B）（lib，B）10 .不能行心包穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)考慮心包切開術(shù)。（Ila ， B）11 .經(jīng)皮球囊心包切開術(shù)也許能預(yù)防腫瘤心包積液復(fù)發(fā)。12 .左側(cè)小切口心包開窗可考慮用于惡性心臟填塞的外科治療。（lib，B）13 .綜合腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散情況、患者預(yù)后和整體生活質(zhì)量決定是否使用介入手術(shù)。（Ha，C）其他類型的心包疾病1.放射性心包疾病的預(yù)防和管理建議（1）對(duì)于放射治療，推薦盡可能的減少放療部位和劑量。（I，C）（2）應(yīng)該考慮應(yīng)用心包切開術(shù)治療輻射誘導(dǎo)縮窄性心包炎，由于肌肉病變，其預(yù)后比其他原因造成的縮窄性心包炎更差。（Ila，B