PCI技術圍手術期抗血小板治療

1、PCI技術圍手術期抗血小板治療概 念 冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention , PCI)是指對冠心病患者的狹窄冠狀動脈實施的經皮冠狀動脈內球囊成形術、支架置入術等冠脈內治療的總稱先看看心臟先看看心臟人的心臟每人的心臟每天跳動十萬天跳動十萬次左右，把次左右，把血液輸送到血液輸送到全身的各個全身的各個器官。我們器官。我們可以幾星期可以幾星期不吃飯，幾不吃飯，幾天不喝水，天不喝水，幾分鐘不呼幾分鐘不呼吸，但吸，但心臟心臟一分鐘也不一分鐘也不能停止跳動能停止跳動。左冠狀左冠狀動脈回動脈回旋支旋支左冠左冠狀動狀動脈前脈前降支降支右冠狀動脈右冠狀動脈心臟在向

2、全身輸心臟在向全身輸送血液的過程中，送血液的過程中，自身也要消耗能自身也要消耗能量，這些能量來量，這些能量來自于血液中的各自于血液中的各種營養(yǎng)物質。種營養(yǎng)物質。 堵了，怎么辦？正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！ 對于冠心病，最準確的檢查是什么？對于冠心病，最準確的檢查是什么？ 實際上，沒有哪一種檢查的準確率是百分之百的 ，醫(yī)生在進行臨床診斷時，要根據各種檢查的結果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。 但是作為冠心病診斷金標準的冠狀動脈造影檢查的準確程度可以達到99以上。 在那些有著比較嚴重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時可以進行介入治療。概 念 PCIPCI術包括兩大步

3、驟：術包括兩大步驟： 1. 1. 診斷性的冠狀動脈造影術診斷性的冠狀動脈造影術 2. 2. 冠脈內治療術冠脈內治療術 PCIPCI術發(fā)展經歷三個階段：術發(fā)展經歷三個階段： 1. 1. 單純的球囊擴張術單純的球囊擴張術(PTCA)(PTCA)，1977.91977.9 2. 2. 裸金屬支架裸金屬支架(BMS)(BMS)置入術置入術, 1988, 1988 3. 3. 藥物洗脫支架藥物洗脫支架(DES)(DES)置入術置入術, 2000, 2000 怎么辦？ 經皮冠狀動脈介入治療（經皮冠狀動脈介入治療（PCIPCI）已經成為冠心病治療的重要手段而得到廣泛應用，）已經成為冠心病治療的重要手段而得到

4、廣泛應用，抗血小板治療抗血小板治療亦已成為亦已成為PCIPCI前后必備的治療。前后必備的治療。 根據指南推薦，如果沒有應用抗血小板藥物的禁忌證，所有冠心病患者包括接受根據指南推薦，如果沒有應用抗血小板藥物的禁忌證，所有冠心病患者包括接受PCIPCI患者，均應該接受抗血患者，均應該接受抗血小板治療。小板治療。1 1、接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙、接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙等易導致血栓形成的高危易患因素，使血液處于高凝狀等易導致血栓形成的高危易患因素，使血液處于高凝狀態(tài)；態(tài)；2 2、PCIPCI的器械擴張、旋磨可使冠狀動脈斑塊破裂，內皮的器械擴張、旋磨可使冠狀

5、動脈斑塊破裂，內皮完整性破壞，組織因子釋放，從而啟動凝血過程，導致完整性破壞，組織因子釋放，從而啟動凝血過程，導致局部血栓形成；局部血栓形成；3 3、藥物洗脫支架、帶膜支架更易誘發(fā)支架內血栓形成，、藥物洗脫支架、帶膜支架更易誘發(fā)支架內血栓形成，并且可以明顯降低內皮化速度，血栓風險增高。并且可以明顯降低內皮化速度，血栓風險增高。 PCI術后血栓高風險的主要原因 血小板激活血小板激活是是PCIPCI相關血栓形成過程中最關鍵的因素之一，因此，充分的抗血小板治療是相關血栓形成過程中最關鍵的因素之一，因此，充分的抗血小板治療是PCIPCI術順利完術順利完成的保證。成的保證?？寡“逅幬?1、阿司匹林 2

6、、氯吡咯雷 3、雙嘧達莫（潘生?。?4、血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑（阿昔單抗，替羅非班）基于基于PCI-CUREPCI-CURE和和CREDOCREDO等研究結果，氯等研究結果，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林已成為吡格雷聯(lián)合阿司匹林已成為PCIPCI圍手術圍手術期的標準治療。期的標準治療。【阿司匹林阿司匹林】作用機制：作用機制： 1 1、抑制前列腺素環(huán)氧酶，減少血栓烷、抑制前列腺素環(huán)氧酶，減少血栓烷A2(TXA2)A2(TXA2)的的合成；合成；(TXA2(TXA2可促使血小板聚集可促使血小板聚集) )。此作用為不可逆性。此作用為不可逆性。 2 2、抗炎作用、抗炎作用 臨床評價：臨床評價： 最經濟，應

7、用最廣泛的抗血小板制劑最經濟，應用最廣泛的抗血小板制劑【阿司匹林阿司匹林 】【氯吡格雷】【氯吡格雷氯吡格雷】PCI圍手術期治療原則PCIPCI術前抗血小板治療術前抗血小板治療阿司匹林阿司匹林 1 1、術前已接受長期阿司匹林治療的患者應在、術前已接受長期阿司匹林治療的患者應在PCIPCI前服用前服用100-300mg100-300mg（I I類推薦，類推薦，A A級證據級證據) ) 2 2、以往未服用阿司匹林的患者應在、以往未服用阿司匹林的患者應在PCIPCI術前至少術前至少2h2h，最好，最好24h24h前給予前給予300mg300mg口服（口服（I I類推薦，類推薦，C C級證據）級證據）氯

8、吡格雷氯吡格雷 PCIPCI術前應當給予負荷劑量氯吡格雷（術前應當給予負荷劑量氯吡格雷（IA)IA) 術前術前6h6h或更早服用者，通常給予或更早服用者，通常給予300mg300mg負荷劑量氯吡咯雷（負荷劑量氯吡咯雷（IB)IB) 急性心肌梗死行急診急性心肌梗死行急診PCIPCI或術前或術前6h6h以內服用者，為更快達到高水平血小板抑制，可給以內服用者，為更快達到高水平血小板抑制，可給予予600mg600mg負荷劑量負荷劑量(IC)(IC)PCI后后雙重抗血小板治療多久為最佳？雙重抗血小板治療多久為最佳？半年？半年？1 1年以上年以上 ? ?終身終身 ? ? PCIPCI術后，對于無阿司匹林過

9、敏或高出血風險者，口服術后，對于無阿司匹林過敏或高出血風險者，口服100-300mg/d100-300mg/d 置入置入BMSBMS者至少服用者至少服用1 1個月，置入雷帕霉素洗脫支架者服用個月，置入雷帕霉素洗脫支架者服用3 3個月，置入紫杉醇洗脫支架者服用個月，置入紫杉醇洗脫支架者服用6 6個月，之后個月，之后改為改為100mg/d100mg/d長期服用（長期服用（IB)IB) 對于擔心出血風險者，可在支架術后的初始階段給予對于擔心出血風險者，可在支架術后的初始階段給予75-100mg/d75-100mg/d的低劑量阿司匹林治療（的低劑量阿司匹林治療（2aC)2aC) 置入置入DESDES的

10、患者，如無高出血風險，的患者，如無高出血風險，PCIPCI術后服用氯吡格雷術后服用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1212個月，接受個月，接受BMSBMS的患者，氯吡格雷的患者，氯吡格雷75mg/d75mg/d至少一個月，最好至少一個月，最好1212個月（個月（IB)IB) 幾個問題？幾個問題？1、對于長期服用氯吡格雷75mg維持劑量的患者PCI術前加服負荷量有必要嗎？ ARMYDA-4研究是一項長期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者PCI術前再次負荷量能否改善預后的多中心、前瞻性、雙盲對照研究，共納入464例患者 結果表明對于長期服用氯吡格雷患者，PCI術前再次服用負荷量不能進一步增

11、加獲益，但也不增加出血并發(fā)癥。 如果在行PCI前已經應用75 mg qd.的氯吡格雷57天以上的患者，術前75 mg氯吡格雷的劑量可能與應用300 mg氯吡格雷負荷劑量的效果相似，不用再給負荷量。 2、PCI術前給予負荷量氯吡咯雷，是否越早越好？PCI前3-24小時氯吡格雷 300mg預處理給予負荷劑量的時間越早，受益越大UTVR: 緊急目標血管血運重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數071421

12、28死亡/心梗/UTVR(%)無波立維預處理提前3-6小時給予負荷劑量提前6-24 小時給予負荷劑量提前15-24 小時給予負荷劑量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028PCIPCI前前3-243-24小時氯吡格雷小時氯吡格雷 300mg300mg預處理預處理給予負荷劑量的時間越早，受益越大給予負荷劑量的時間越早，受益越大3.PCI術后抗血小板治療需要多久？藥物支架后應用氯吡格雷的長期臨床效益Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES至少使用6個月氯吡格雷的患者，長期死亡率/MI低于未用者Eisen

13、stein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后應用氯吡格雷的長期臨床效益DES至少使用12個月氯吡格雷的患者，長期死亡率/MI低于未用者 美國的George Dangas教授指出：無論植入的是藥物支架還是裸支架，都應堅持雙聯(lián)抗血小板治療至少一年。如果患者存在遲發(fā)事件的高危因素，雙聯(lián)抗血小板治療最長可達5年。4、抗血小板藥物抵抗？、抗血小板藥物抵抗？抗血小板藥物抵抗抗血小板藥物抵抗 即使按指南進行標準的抗血小板治療，仍有10%左右的患者發(fā)生血栓事件，提示血小板治療的反應性存在個體差異，低反應或無反應者血小板集聚和活化得不到

14、充分抑制，該類患者發(fā)生臨床事件的風險顯著增高。氯吡格雷75mg/d是各國普遍采用的臨床常規(guī)維持劑量，是基于正常人群研究得出的劑量-療效平衡點，對于某些特殊患者可能并不合適。 VASP-02研究入選153例PCI患者，隨即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷維持量治療4周，結果發(fā)現兩組氯吡格雷抵抗的比例為8.6%和33.7%； 此后對75mg/d組氯吡格雷反應不佳的再行150mg/d維持2周，其中64.5%的患者轉變?yōu)橹委熋舾小?研究表明：150mg/d應用氯吡格雷，可減少氯吡格雷抵抗。小結 PCIPCI術后長期兩聯(lián)抗血小板是術后長期兩聯(lián)抗血小板是PCIPCI圍手術的標準治療。圍手術的標準治

15、療。 ASAASA長期治療的適宜劑量長期治療的適宜劑量75150 mg/d75150 mg/d。 PCIPCI術前應當給予術前應當給予300mg300mg或或600mg600mg負荷劑量氯吡格雷（負荷劑量氯吡格雷（IA)IA) 無論植入的是藥物支架還是裸支架，都應堅持雙聯(lián)抗血小板治療至少一年。無論植入的是藥物支架還是裸支架，都應堅持雙聯(lián)抗血小板治療至少一年。 在行在行PCIPCI前已經應用前已經應用75 mg qd75 mg qd的氯吡格雷的氯吡格雷5 57 7天以上的患者，術前天以上的患者，術前75 mg75 mg氯吡格雷的劑量可能與應用氯吡格雷的劑量可能與應用300 mg300 mg氯吡格

16、雷負荷劑量的效果相似，不用氯吡格雷負荷劑量的效果相似，不用再給負荷量。再給負荷量。 PCIPCI前前3-243-24小時給予氯吡格雷小時給予氯吡格雷300mg300mg預處理，給予負荷劑量的時間越早，預處理，給予負荷劑量的時間越早，受益越大受益越大 150mg/d150mg/d應用氯吡格雷，可減少氯吡格雷抵抗。應用氯吡格雷，可減少氯吡格雷抵抗。 THANK YOU THANK YOU ！ 堵了，怎么辦？1 1、接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙、接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙等易導致血栓形成的高危易患因素，使血液處于高凝狀等易導致血栓形成的高危易患因素，使血液處于高

17、凝狀態(tài)；態(tài)；2 2、PCIPCI的器械擴張、旋磨可使冠狀動脈斑塊破裂，內皮的器械擴張、旋磨可使冠狀動脈斑塊破裂，內皮完整性破壞，組織因子釋放，從而啟動凝血過程，導致完整性破壞，組織因子釋放，從而啟動凝血過程，導致局部血栓形成；局部血栓形成；3 3、藥物洗脫支架、帶膜支架更易誘發(fā)支架內血栓形成，、藥物洗脫支架、帶膜支架更易誘發(fā)支架內血栓形成，并且可以明顯降低內皮化速度，血栓風險增高。并且可以明顯降低內皮化速度，血栓風險增高。 PCI術后血栓高風險的主要原因【阿司匹林阿司匹林 】【氯吡格雷】氯吡格雷氯吡格雷 PCIPCI術前應當給予負荷劑量氯吡格雷（術前應當給予負荷劑量氯吡格雷（IA)IA) 術前

18、術前6h6h或更早服用者，通常給予或更早服用者，通常給予300mg300mg負荷劑量氯吡咯雷（負荷劑量氯吡咯雷（IB)IB) 急性心肌梗死行急診急性心肌梗死行急診PCIPCI或術前或術前6h6h以內服用者，為更快達到高水平血小板抑制，可給以內服用者，為更快達到高水平血小板抑制，可給予予600mg600mg負荷劑量負荷劑量(IC)(IC) 置入置入DESDES的患者，如無高出血風險，的患者，如無高出血風險，PCIPCI術后服用氯吡格雷術后服用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1212個月，接受個月，接受BMSBMS的患者，氯吡格雷的患者，氯吡格雷75mg/d75mg/d至少一個月，最好至少一個月，最好1212個月（個月（IB)IB)3.PCI術后抗血小板治療需要多久？小結 PCIPCI術后長期兩聯(lián)抗血小板是術后長期兩聯(lián)抗血小板是PCIPCI圍手術的標準治療。圍手術的標準治療。 ASAASA長期治療的適宜劑量長期治療的適宜劑量75150 mg/d75150 mg/d。 PCIPCI術前應當給予術前應當給予300mg300mg或或600mg600mg負荷劑量氯吡格雷（負荷劑量氯吡格雷（IA)IA) 無論植入的是藥物支架還是裸支架，都應堅持雙聯(lián)抗血小板治療至少一年。無論植入的是藥物支架還是裸支架，都應堅持雙聯(lián)抗血小板治療