PCI圍手術(shù)期強化他汀治療策略

1、PCI圍手術(shù)期心肌損傷日益受到關(guān)注 PCI術(shù)后的心肌損傷（CK-MB升高）高達40% 雖然很多患者無癥狀、無心功能改變，但即使輕微的CK-MB升高也與死亡率增加有關(guān)Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678近年，多項研究顯示PCI圍手術(shù)期使用他汀顯著降低圍手術(shù)期心梗，改善手術(shù)預(yù)后 ARMYDA系列研究 ARMYDA-1 ARMYDA-3 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLES I NAPLES IIPCI圍手術(shù)期患者如何使用他?。繌难芯孔C據(jù)中探尋策略ARMYDA 系列研究背景介紹意大利（Patti教授等）獨立研究

2、圍手術(shù)期應(yīng)用藥物（氯吡格雷、阿托伐他汀）對預(yù)后的影響？2004年陸續(xù)發(fā)表AMYDA系列研究豐富了介入治療患者圍手術(shù)期他汀治療的證據(jù)ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，術(shù)前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否顯著減少介入治療患者的心肌損傷？2004200520062007ARMYDA2: 術(shù)前4-8小時高劑量氯吡格雷是否減少介入治療患者術(shù)后30天的死亡、心梗和血管重建？ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，術(shù)前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否減少心臟手術(shù)患者的房顫發(fā)生率？ARMYDA-ACS: ACS患者術(shù)前12小時阿托伐他汀80mg（術(shù)前2小時40mg）及大劑量氯

3、吡格雷治療，是否改善術(shù)后30天時的預(yù)后？Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272127820082009ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者，術(shù)前12小時阿托伐他汀80mg(術(shù)前2小時40mg)是否減少術(shù)后30天的死亡、MI、TVR？

4、ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI術(shù)前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI術(shù)前負(fù)荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，術(shù)后繼續(xù)他汀治療1個月對圍手術(shù)心梗和房顫的影響對圍手術(shù)期心梗的影響對術(shù)后30天預(yù)后的影響對目前研究證據(jù)的分類ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI術(shù)前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI術(shù)前負(fù)荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，術(shù)后繼續(xù)他汀治療1個月對圍手術(shù)心梗和房顫的影響對圍手術(shù)期心梗的影響對術(shù)后30天預(yù)后的影響介入前、介入后8小時、24小時檢

5、測 CK-MB/ TnI / 肌紅蛋白阿托伐他汀 (n=76)40 mg/d 7 d安慰劑組 (n=77) 穩(wěn)定心絞痛，擇期PCI 既往未使用他汀 N=153開始：2002. 9結(jié)束：2004.3主要終點：心肌梗死的發(fā)生（CK-MB2XUNL）Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678ARMYDA-1：術(shù)前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI術(shù)后心肌梗死發(fā)生？ 前瞻性、隨機、雙盲、對照研究Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安慰劑阿托伐他汀

6、安慰劑阿托伐他汀010203040CK-MB（）010203040TnI（）CK-MB肌鈣蛋白50ARMYDA-1：阿托伐他汀組心肌標(biāo)志物升高者：阿托伐他汀組心肌標(biāo)志物升高者明顯少于安慰劑組明顯少于安慰劑組2-5ULN確診心肌梗死: 以CK-MB水平升高大于正常上限倍為標(biāo)準(zhǔn)心梗發(fā)生率: 阿托伐他汀組為5% 安慰劑組為18% (P=0.025)ARMYDA-1：多因素分析顯示，術(shù)前服用阿托：多因素分析顯示，術(shù)前服用阿托伐他汀是圍手術(shù)期心肌損傷減少的唯一因素伐他汀是圍手術(shù)期心肌損傷減少的唯一因素發(fā)生心肌梗死的比值比（OR）02341受體阻滯劑b-ab-a受體拮抗劑ACEI阿托伐他汀Pasceri

7、V, et al. Circulation. 2004;110:674-678多變量分析顯示：阿托伐他汀治療顯著降低了圍手術(shù)期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57)；而 受體阻滯劑、GP IIb/IIIa抑制劑和ACEI治療不能降低風(fēng)險。ARMYDA-3：術(shù)前7天服用阿托伐他汀是否減少心臟手術(shù)患者發(fā)生房顫的風(fēng)險？Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入選患者(n=200)在體外循環(huán)下行擇期心臟手術(shù)術(shù)前無房顫未接受他汀治療阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰劑(n=99)手術(shù)阿托伐他?。?院內(nèi)發(fā)生房顫安慰劑：院內(nèi)

8、發(fā)生房顫隨機分組開放標(biāo)簽次要終點：30天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件主要終點主要終點隨機、前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究ARMYDA-3：阿托伐他汀可顯著降低心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險 P=0.003Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.術(shù)后時間（天）阿托伐他汀安慰劑1237142130020406080100無房顫生存率（）65%43%2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.26

9、0.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） 0.0001Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.00.512345術(shù)后房顫的比值比年齡65歲高血壓糖尿病慢性心力衰竭主動脈粥樣硬化左房擴大受體阻滯劑正性肌力藥雙腔插管阿托伐他汀CRP166mg/L阿托伐他汀受體阻滯劑OR(95%CI)P值值A(chǔ)RMYDA-3：多因素分析顯示，阿托伐他?。憾嘁蛩胤治鲲@示，阿托伐他汀使心臟

10、手術(shù)后房顫風(fēng)險降低使心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險降低61%ARMYDA-3的結(jié)果可能會影響接受心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期管理他汀包括：(1) 阿托伐他汀 29% (平均劑量 = 22 9mg/d); (2) 普伐他汀 29% (平均劑量 = 32 10 mg/d); (3) 辛伐他汀 39% (平均劑量 = 24 9 mg/d);(4) 氟伐他汀 3% (80 mg/d).NAPLES I：評估PCI術(shù)前3天他汀治療對圍手期MI的影響入選患者（n=451） 非Q波MI 準(zhǔn)備行擇期PCI 之前未服用他汀術(shù)前3天隨機他汀治療非他汀治療（對照）研究終點：術(shù)后6、12小時非Q波心梗發(fā)生率（定義為單純CK-MB升高5U

11、LN ，或伴有心絞痛、ST段或T波異常）Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8NAPLES I：PCI術(shù)前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例 他汀組 對照組 他汀組 對照組CK-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例小結(jié) 對于之前未服用他汀的患者，PCI術(shù)前3-7天預(yù)先使用阿托伐他汀治療可保護心肌，顯著降低圍手術(shù)期心梗和房顫風(fēng)險 PCI術(shù)前數(shù)天使用他汀，可作為常規(guī)治療用于即將接受介入術(shù)的患者Pa

12、sceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-6782008年 加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)制定小組建議：ACS患者不論血脂水平均應(yīng)立即啟動他汀治療 入院后24小時內(nèi)血脂檢測結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動他汀治療CMAJ October 21, 2008; 179 (9)ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI術(shù)前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI術(shù)前負(fù)荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，術(shù)后繼續(xù)他汀治療1個月對圍手術(shù)心梗和房顫的影響對圍手術(shù)期心梗的影

13、響對術(shù)后30天預(yù)后的影響NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 預(yù)防或減少事件新方法的研究）單次高負(fù)荷量阿托伐他汀對圍手術(shù)期心肌梗死的影響Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional CardiologyClinica Mediterranea, Naples - Italy 圍手術(shù)期非Q波心梗是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素 1 現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示術(shù)前3-7天開始服用他汀可以預(yù)防圍手術(shù)期心梗 2-3 單次高負(fù)荷量阿托伐他汀（80mg

14、）（ 24小時內(nèi)）是否可以減少圍手術(shù)期心梗?NAPLES II：背景1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8 NAPLES II：研究設(shè)計前瞻性、隨機、雙組、前瞻性、隨機、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動脈內(nèi)新病灶，擇期冠狀動脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括（包括SAP和和UAP）術(shù)前術(shù)前24h阿

15、托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（ 338名）名）術(shù)前術(shù)前24小時小時不不服用阿托伐他汀服用阿托伐他?。?30名）名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前 300 mg 負(fù)荷量)擇期擇期 PCI術(shù)后術(shù)后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN (圍手術(shù)期心梗圍手術(shù)期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II： PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416阿托伐他汀組 (n= 338)對照組 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比Presented

16、 in ACC 2009NAPLES II：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生051015202530354026.639.1阿托伐他汀組 (n= 338)對照組 (n = 330)p 3UNL患者的百分比Presented in ACC 2009NAPLES II：住院期間結(jié)局阿托伐他汀組阿托伐他汀組(N=338)對照組對照組(N=330)P值值死亡死亡1 (0.3%)0NSMI33 (9.8%)52 (15.8%)0.014Q-波波 MI1 (0.3%)0NS非非 Q-波波 MI32 (9.5%)52 (15.8%)0.014計劃外的血管重建計劃外的血管重建00-支架內(nèi)血栓形

17、成支架內(nèi)血栓形成2 (0.58%)1 (0.30%)0.57聯(lián)合終點聯(lián)合終點34 (10%)52 (15.7%)0.029Presented in ACC 2009NAPLES II：結(jié)論n單次高負(fù)荷量單次高負(fù)荷量(80 mg)（24小時內(nèi)）小時內(nèi)）阿托伐他阿托伐他汀可減少擇期汀可減少擇期PCI圍手術(shù)期非圍手術(shù)期非Q波心梗的發(fā)波心梗的發(fā)生生新證據(jù)與薈萃分析結(jié)果一致：他汀預(yù)處理顯著減少PCI圍手術(shù)期心肌壞死Merla R, et al. Am J Cardiol 2007;100:770776 系統(tǒng)檢索了Pubmed數(shù)據(jù)庫中截止到2006年10月有關(guān)他汀預(yù)處理的，設(shè)有對照的研究。其中2個隨機試驗

18、（n=604），7個回顧性隊列研究（n=4751）。針對NAPLES II 專家述評 之前的PROVE IT研究顯示早在他汀治療的14天曲線就開始分離，這提示大劑量阿托伐他汀可通過降脂外作用使ACS患者早期獲益。 PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室。 臨床實踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在冠脈綜合征患者一入院和PCI術(shù)前一晚就開始強化他汀治療。Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) http:/ IPCI術(shù)前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI術(shù)前負(fù)荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-R

19、ECAPTUREPCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，術(shù)后繼續(xù)他汀治療1個月對圍手術(shù)心梗和房顫的影響對圍手術(shù)期心梗的影響對術(shù)后30天預(yù)后的影響ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對30天預(yù)后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛 或 NSTE-ACS 患者阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 2009Presented in ACC 200930天時聯(lián)合主要終點顯著降低 ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后P=0.045%0

20、12ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：多因素分析顯示：術(shù)前大劑量阿托伐他汀使術(shù)后術(shù)前大劑量阿托伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低天主要心臟事件降低48%ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受體阻斷劑受體阻斷劑345 1.8 (0.72-4.6)2.1 (0.53-8.2)3.2 (1.2-8.8)負(fù)荷量阿托伐他汀負(fù)荷量阿托伐他汀 *0.52 (0.20-0.82)多個支架多個支架2.4 (1.1-5.4)* P=0.041Presented in ACC 2009012LVEF 5ULN ，或伴有心絞痛、ST段或T波異常）Briguori C et al. Eur Heart

21、 J 2004;25:1822-8NAPLES II：結(jié)論n單次高負(fù)荷量單次高負(fù)荷量(80 mg)（24小時內(nèi)）小時內(nèi)）阿托伐他阿托伐他汀可減少擇期汀可減少擇期PCI圍手術(shù)期非圍手術(shù)期非Q波心梗的發(fā)波心梗的發(fā)生生Presented in ACC 200930天時聯(lián)合主要終點顯著降低 ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后P=0.045%012LVEF 40%IIb/IIIa 受體阻斷劑受體阻斷劑345 2.2 (0.37-13.0)2.7 (0.59-12.7)負(fù)荷量阿托伐他汀負(fù)荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多個支架多個支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：多因素分析顯示：術(shù)前大劑量阿托伐他汀使術(shù)前大劑量阿托伐他汀使ACS患者患者術(shù)后術(shù)后30天主要心臟事件降低天主要心臟事件降低83%Presented i