護(hù)理管理工作規(guī)范,1

1、護(hù)理查房制度（一）三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。1.護(hù)理查房對象所有患者。重點時新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期 間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患 者、壓瘡高?；驂函徎颊摺⒃\斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安 全意外事件（如跌倒、墜床、走失、白殺等）的高?；颊叩?。2.護(hù)理查房目的1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？?護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。2）建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護(hù)士 臨床思維和專業(yè)能力。3）建立臨床護(hù)士分層管理機制，形成傳幫帶的管理過程。4）及時發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險因素，實

2、施前瞻性質(zhì)量控制。5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。3.護(hù)理查房的方法和步驟1）查房前準(zhǔn)備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房 用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、 各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機，保 持臨場科室整潔、安靜。2）查房程序：查房時，有管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù) 理措施和效果向護(hù)士長或者上級護(hù)士匯報。上級護(hù)士做必要的檢查、 分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下 級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士 長查房”、“?？谱o(hù)士查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施 護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答

3、上級護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房 筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑問護(hù)理問題或護(hù)理知識和新技術(shù)可以 再組織專題的討論學(xué)習(xí)。3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù) 士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。4）查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班 落實。對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會 議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。5）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出 建設(shè)性意見。4.護(hù)理查房內(nèi)容檢查評估患者病情、護(hù)理需要、護(hù)理計劃、措施及成效，做出 處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。(1)一級查房(責(zé)任護(hù)士查

4、房)對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護(hù)士和醫(yī)師；對急危 重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時項其他?？铺岢鲎o(hù) 理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實 驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后 及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理 效果，查看醫(yī)囑執(zhí)情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等， 征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。由下級護(hù)士將其中的客觀 情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士查 房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。(2)二級查房(組長查房)系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評

5、估，檢查 醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對新患者、重危、治療效果不 好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師 護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生 活的意見；指導(dǎo)下級護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理 記錄，對不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護(hù)理記錄和 查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。（3）三級查房（護(hù)士長/?？谱o(hù)士查房）解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重 患者護(hù)理問題、護(hù)理計劃（重點）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、 護(hù)理措施是否滿足護(hù)理治療指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教

6、學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識 及進(jìn)展，對查房記錄在當(dāng)天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng) 親白詢問診療護(hù)理情況和病區(qū)變化，了解生活和一般狀況，并全面 查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施情況等。5.護(hù)理查房要求1）科（區(qū)）護(hù)士長/?？谱o(hù)士、護(hù)理組長每天在一個相對固定 的時間組織對上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù) 查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。2）責(zé)任護(hù)士對所管患者實行8小時在班，24小時負(fù)責(zé)制。管 床責(zé)任護(hù)士每班都需要對所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。 查房一般在交接班后立即進(jìn)行。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé) 任護(hù)士是可以向上級護(hù)士提出臨時查房申請。3）

7、查房人員必須注重維護(hù)個人形象， 著裝整潔， 儀表莊重。 查 房時，要本著“三嚴(yán)”（嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密）原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致 負(fù)責(zé)，同時要發(fā)揚民主。上級護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作 風(fēng)和態(tài)度。4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術(shù)除外）5）查房時，查房負(fù)責(zé)人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、 資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時，各級人員必須按順序進(jìn) 出。6）查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐 病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事物。7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。8）查房時

8、，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主 訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)， 錯做輕巧。9）護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進(jìn) 行。（二）護(hù)理教學(xué)查房制度1.臨床護(hù)理技能查房觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作 規(guī)范、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等 形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù) 生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和 傳、幫、帶的作用。2.典型護(hù)理案例查房有臨床科室的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教 學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)

9、目標(biāo)。運用 護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題，制訂護(hù)理計劃、 實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握 運用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā) 現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過程中 規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。3.臨床護(hù)理教學(xué)查房由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加。重點是護(hù)理的基 礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞 實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范 每月進(jìn)行12次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討 論等。護(hù)理會診制度在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)

10、理操作及護(hù)理新技術(shù)推 廣等問題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)、 新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。1.護(hù)理會診的申請凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù), 均可申請護(hù)理會診。臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請， 由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù) 責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。2.科間會診由要求會診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成），并書寫會診記錄。3.科內(nèi)會診由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。4.院內(nèi)會診由護(hù)士長提出申請，

11、 經(jīng)護(hù)理部同意， 確定會診時間， 通知有關(guān) 人員參加，護(hù)理部主任或副主任主持。5.會診人員主持會診人員原則上應(yīng)具備?？谱o(hù)士或副主任護(hù)士以上資格，或有被邀請科室護(hù)士長指派人員參加。6.會診要求1）參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請科室觀察責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組長、護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補充。參加人員對病情、 護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。2）原則上高級責(zé)任護(hù)士和副主任護(hù)師以上人員具備申請會診和 參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。3）進(jìn)行會診必須先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整 理，盡可能

12、做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn) 備。4）會診結(jié)束時由?？谱o(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的 問題可以立項專門研究。5）會診結(jié)束后由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理 會診單”上填寫會診意見，并簽名。危重患者搶救制度1）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭 搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。2）病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護(hù)病房或搶救室。3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置, 定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意 挪動或外借。護(hù)士須每日核對

13、一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和 各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法 及患者狀況。5）當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情予力 所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道， 行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗 位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。7）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地?fù)尵?，袋待病情穩(wěn)定后方可搬動。8）及時、 正確執(zhí)行醫(yī)囑。 醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時， 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦 一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安甑必須暫時保留，

14、經(jīng)兩人核對記 錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。9）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確 記錄，因搶救患者未能及時書寫病例的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 后6h內(nèi)補記，并加以注明。10）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。分級護(hù)理制度根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，分級護(hù)理時指患者 在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活白理能力，確定并實施 不同級別的護(hù)理。醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際制定并落實分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)

15、患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為 患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活白理能力為依據(jù)， 并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三 級護(hù)理。(一)特級護(hù)理1.特級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2)重癥監(jiān)護(hù)患者。3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)患者。4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6)實施連續(xù)性腎臟替代治療()，并需要嚴(yán)密監(jiān)控生命體征 的患者。7)其他有生命維修，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的

16、患者。2.對特級護(hù)理患者的護(hù)理要點1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù) 理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實施安全措施。5)保持患者的舒適和功能體位。6)實施床旁交接班。(二) 一級護(hù)理1.一級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：1)病情趨于穩(wěn)定的重癥患者。2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3)生活完全不能白理且病情不穩(wěn)定的患者。4)生活部分白理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.對一級護(hù)理患者的護(hù)理要點1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2

17、)根據(jù)患者病情，測量生命體征。3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù) 理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三) 二級護(hù)理1.二級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2)生活部分白理的患者。2.對二級護(hù)理患者的護(hù)理要點1)每2h巡視患者，觀察患者病情變化。2)根據(jù)患者病情，測量生命體征。3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理1.三級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可

18、以確定為三級護(hù)理。1）生活完全白理且病情趨于穩(wěn)定的患者。2）生活完全白理且處于康復(fù)期的患者。2.對三級護(hù)理患者的護(hù)理要點1）每3h巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng) 及時與醫(yī)師溝通。護(hù)理不良事件報告處理制度護(hù)理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)1)在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、 部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。2)各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案。3)醫(yī)院(護(hù)理部)建立有效的不良事件上報流程，保證信息 上報及時、有效及保密。4)凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或者患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本 身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件(見第四章第四節(jié))| ,需要主動 上報，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取急救或搶救措施，盡量 減少或消除不良后果。5)各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。6)發(fā)生護(hù)理不良時間后，應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生、護(hù)理組 長或高級責(zé)任護(hù)士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極米取挽救或 搶救措施，將損害減至最低。必要時同時上報科主任、護(hù)士長接報 后立即到場組織搶救，同時報主管部門 、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管副院長。7)應(yīng)在