醫(yī)院感染管理制度及職責(zé)匯編

1、醫(yī)院感染管理制度及職責(zé)匯編1前言為適應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的新形勢和新需要，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理和運(yùn)營秩序，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和護(hù)士條例等有關(guān)法律、法規(guī)以及三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 實施細(xì)則，我們對湖北省中山醫(yī)院制度與職責(zé)（2007版）進(jìn)行了持續(xù)修改、調(diào)整、補(bǔ)充，修訂后的匯編日趨完善，較全面 地反映了近年來我院管理理念的發(fā)展成果。本匯編共分上、下兩篇，上篇為“制度篇”，合計19章（4冊）；下篇為“職責(zé)篇”，合計4章。匯編包括行政后勤、醫(yī)療、 護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)等部門管理制度和各級各類人員崗位職 責(zé)，凝聚了編者的心血，是全院職工在各自崗位上必須遵守的行 為準(zhǔn)則，對推動公立醫(yī)院改革，提高

2、醫(yī)院人文管理、制度管理水 平，促進(jìn)醫(yī)院管理系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。目錄第一章醫(yī)院感染管理制度（1）一、醫(yī)院感染管理制度（1）二、 醫(yī)院感染管理委員會會議制度（2）三、醫(yī)院感染管理考核制度（2）四、醫(yī)院感染管理科管理制度（3）五、醫(yī)院感染管理科消防安全制度（3）第二章醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度（4）一、 醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度（4）二、 醫(yī)院感染知識專職人員培訓(xùn)制度（4）三、 醫(yī)院感染知識行政管理人員培訓(xùn)制度（5）四、 醫(yī)院感染知識醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度（5）五、醫(yī)院感染知識新職工崗前培訓(xùn)制度（6）六、 醫(yī)院感染知識工勤人員培訓(xùn)制度（7）七、 醫(yī)院感染知識保潔員培訓(xùn)制度（7）八、多重耐藥菌感

3、染防控知識培訓(xùn)制度（7）第三章醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度（9）一、 醫(yī)院感染監(jiān)測制度（9）二、醫(yī)院感染病例監(jiān)測上報制度（9）三、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度（10）四、醫(yī)院感染監(jiān)測信息發(fā)布制度（10）第四章醫(yī)院感染控制制度（11）一、醫(yī)院感染暴發(fā)報告控制制度（11）二、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息核查制度（11）三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度(12)四、 醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)制度(13)五、 抗菌藥物管理制度(14)六、 抗菌藥物分級管理制度(15)七、抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警制度(15)八、 抗菌藥物使用微生物送檢制度(16)九、 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理制度(16)十、消毒滅菌管理制度(17)十一、一次性醫(yī)療

4、器具及消毒藥械管理制度(17)十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度(附：實施規(guī)范)(18)十三、多重耐藥菌管理制度(21)十四、多重耐藥菌感染預(yù)防控制制度(22)十五、多重耐藥菌感染病人的隔離制度(23)十六、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度(24)十七、多重耐藥菌管理多部門協(xié)作制度(24)十八、多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實方案(24)十九、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制制度(25)二十、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制制度(26)二一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度(27)二十二、外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制制度(29)二十三、皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度(30)二十四、醫(yī)療廢物管理制度(30)二十五、醫(yī)院污水管理制度(31)

5、二十六、醫(yī)療廢物分類收集制度(31)二十七、醫(yī)療廢物儲存制度(32)二十八、醫(yī)療廢物因故臨時在院內(nèi)暫存的應(yīng)急管理制度(33)二十九、醫(yī)療廢物交接登記制度(33)三十、醫(yī)療廢物包裝運(yùn)送制度(33)三一、醫(yī)療廢物暫存處管理制度(34)三十二、醫(yī)療廢物處置職業(yè)安全防護(hù)制度(35)三十三、非結(jié)核分支桿菌感染控制措施(35)三十四、氣性壞疽院內(nèi)感染的預(yù)防措施措施(36)三十五、骯病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病的病原體污染物品和環(huán)境的消毒.37三十六、埃博拉出血熱的個人防護(hù)用品使用規(guī)范(39)三十八、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度(41)三十九、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度(42)四十、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理

6、制度(43)四十一、新生兒科醫(yī)院感染管理制度(43)四十二、血液凈化中心醫(yī)院感染管理制度(44)四十三、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度(44)四十四、介入室醫(yī)院感染管理制度(45)四十五、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度(46)四十六、口腔科醫(yī)院感染管理制度(46)四十七、檢驗科醫(yī)院感染管理制度(47)四十八、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理制度(47)四十九、靜脈配置中心醫(yī)院感染管理制度(48)第五章醫(yī)院消毒隔離制度(49)一、醫(yī)院消毒隔離制度(49)三十七、埃博拉出血熱的清潔和消毒工作要求與原則(40)二、 消毒隔離多部門與科室協(xié)作管理制度(49)三、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度(51)四、手術(shù)室消毒隔離制度(51)五

7、、 手術(shù)室外來器械管理制度(52)六、手術(shù)室人員管理制度(52)七、麻醉科消毒隔離制度(53)八、 重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度(53)九、 新生兒科消毒隔離制度(54)十、血液凈化中心消毒隔離制度(54)H一、內(nèi)鏡室消毒隔離制度(55)十二、介入室消毒隔離制度(55)十三、產(chǎn)房消毒隔離制度(56)十四、母嬰同室消毒隔離制度(57)十五、嬰兒沐浴室消毒隔離制度(57)十六、口腔科消毒隔離制度(58)十七、檢驗科消毒隔離制度(58)十八、實驗室污染事故及其處理制度(59)十九、輸血科消毒隔離制度(60)二十、感染性疾病門診消毒隔離制度(60)二十一、病房消毒隔離制度(61)二十二、治療室消毒隔離制度(

8、61)二十三、外科換藥室消毒隔離制度(62)二十四、放射科消毒隔離制度(62)二十五、腫瘤放療科消毒隔離制度(63)二十六、超聲影像科消毒隔離制度(63)二十七、病理科消毒隔離制度(64)二十八、層流儀器及設(shè)備管理與維護(hù)制度(65)二十九、門診、急診消毒隔離制度(65)三十、注射室消毒隔離制度(66)三十一、內(nèi)科門診消毒隔離制度(66)三十二、外科門診消毒隔離制度(67)三十三、兒科門診消毒隔離制度(68)三十四、兒童腦病康復(fù)中心消毒隔離制度(68)三十五、婦產(chǎn)科門診消毒隔離制度(68)三十六、眼科門診消毒隔離制度(69)二十七、皮膚科門診消毒隔離制度(69)二十八、耳鼻喉科門診消毒隔離制度(

9、70)三十九、激光治療消毒隔離制度(70)四十、救護(hù)車消毒隔離制度(71)四十一、保潔工作及消毒管理制度(71)四十二、洗衣房(被服配送中心)消毒隔離制度(73)四十三、營養(yǎng)食堂消毒隔離制度(73)第六章醫(yī)院感染管理職責(zé)(75)一、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)(75)二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)(75)三、醫(yī)院感染管理科主任職責(zé)(76)四、醫(yī)院感染管理科醫(yī)生職責(zé)(76)五、醫(yī)院感染管理科護(hù)士職責(zé)(77)六、 醫(yī)院感染管理科兼職技術(shù)員職責(zé)(77)七、 醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé)(78)八、門診辦公室在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé)(78)九、 護(hù)理部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé)(78)十、后勤服務(wù)中心在醫(yī)院感

10、染管理中履行的職責(zé)(79)H、藥學(xué)部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé)(79)十二、檢驗科在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé)(79)十三、多重耐藥菌管理各部門職責(zé)(80)十四、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)(81)十五、重點部門及臨床科室醫(yī)院感染控制兼職醫(yī)生職責(zé)(81)十六、重點部門及臨床科室醫(yī)院感染控制兼職護(hù)士職責(zé)(81)十七、臨床醫(yī)生職責(zé)(82)十八、臨床護(hù)士職責(zé)(82)十九、醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)(83)二十、醫(yī)療廢物管理各部門工作職責(zé)(83)二一、醫(yī)療廢物處理人員職責(zé)(83)二十二、污水處理人員職責(zé)(84)第七章醫(yī)院感染管理流程(85)一、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程(85)二、 醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急處置流程(86)三、 多重耐藥菌感染控制流程(87)四、手術(shù)病人血源性傳染病篩查流程(88)五、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程(89)六、 醫(yī)療廢物回收流程(90)七、急診手術(shù)外來器械管理流程(91)八、擇期手術(shù)外來器械管理流程(92)第八章預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)