高血壓規(guī)范化管理工作方案

1、高血壓規(guī)范化管理工作方案一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和舒張壓學(xué)90mmHg的居民在去除可能 引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查， 非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高 血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （二）隨訪評(píng)估對(duì)原性發(fā)高血壓

2、患者，每年要提供至少 4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況， 如出現(xiàn)收縮壓180mmHg或舒張 壓110mmHg;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、神力模糊、眼痛、心 悸、胸悶、喘憋不能不臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之 一，或存在不能處理的其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦管理疾病、糖尿病、吸煙、 飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5

3、） 了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓 140mmHg和舒張壓 90mmHg）、無(wú)藥物 不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者， 預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用 藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及時(shí)出現(xiàn)新的 并發(fā)癥或原來(lái)并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改 進(jìn)目標(biāo)

4、并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)原性發(fā)高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心 臟、肺部、腹部等常規(guī)體檢檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè) 判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程（二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務(wù)要求（一） 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二

5、）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四） 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。六每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)1、 高血壓患者健康管理率=年內(nèi)管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)X 100%注：轄區(qū)高血壓患

6、病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)。2、 高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)X 100%。3、 管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)X 100%。2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上2 型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2 型糖尿病患者，每年提

7、供4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖學(xué) 16.7mmol/L或血糖0 3.9mmol/L;收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg;有 意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、 出汗、 食欲減退、惡心、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次 /分鐘）；體溫超過(guò)39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心（站）應(yīng)在2 周內(nèi)主

8、動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI ） ，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（ 4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn) 動(dòng)、主食攝入情況等。（ 5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.016.7mmol/L）,無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 （空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物 不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周內(nèi)隨訪。（ 3）

9、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)確診的2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體檢檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等 進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）2

10、 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2 型糖尿病的患病情況。（四） 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一） 糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)X 100%注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人