母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：鄭州市衛(wèi)生局申請(qǐng)單位：XXX）醫(yī)院地址：鄭州市XX區(qū)XX路XX號(hào)機(jī)構(gòu)類(lèi)別：二級(jí)綜合所有制形式：全民申 請(qǐng) 技 術(shù) 服 務(wù) 項(xiàng) 目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)2終止妊娠手術(shù)2助產(chǎn)接生2新生兒疾病篩查血樣米集技術(shù)新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)提交文件目錄：（1）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)表 和母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)登記書(shū)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本；（3）有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)、新生兒疾病篩查技術(shù)培訓(xùn)合 格證復(fù)印件；（4）開(kāi)展母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的可行性報(bào)告；（5）符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，縣（市、區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)；（6）其他有關(guān)材料。申請(qǐng)單位：XXX

2、醫(yī)院（章）XXX年X 月X 日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)申請(qǐng)單位XXX 醫(yī)院（章）法定代表人XXX（章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)全民申請(qǐng)日期XXX 年XX 月XX日批準(zhǔn)文件字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許 可證時(shí)專(zhuān)用。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng) 代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3. 附表2-2隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼， 只能 填一個(gè)。4. 附表2 2所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼， 只 能填一個(gè)。5. 附表2 2服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。6.

3、附表2 2法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法 定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的 主管單位的法定代表人姓名。7. 附表2 3在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“ ”方式填報(bào)。8附表23醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科 （專(zhuān)業(yè)組） 的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào) 到一級(jí)服務(wù)科目；未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9.附表2 4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10 .附表2 4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫(xiě)取得母 嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11.附表2 5設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的

4、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：XXX醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：二級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （1） 隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬 關(guān)系 （7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（4 ）主管單位名稱(chēng) XXX服務(wù)對(duì)象 社會(huì)（2）內(nèi)部境夕卜人員（4）社會(huì)+境外人員（4 ）機(jī)構(gòu)地址鄭州市XX區(qū)XX路XX號(hào)電話(huà) 12345678傳真 12345678郵政編碼450000法定代表人姓名XXX性別 V男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名XXX性別男V

5、女出生年月 XXX 專(zhuān)業(yè) XXX出生年月XXX 專(zhuān)業(yè) XXX職務(wù) XXX職稱(chēng)XXX職務(wù) XXX職稱(chēng) XXX最高學(xué)歷XXX最高學(xué)歷XXX服務(wù)方式 V社區(qū)母嬰保健"門(mén)診"住院"家庭病床V巡診口其他床位數(shù) XXX備注附表2- 3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯按a診療科目備注代碼診療科目備注V 01.婦女保健科V 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.02圍產(chǎn)期保健V 07.外科 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 08.眼科 01.05婦女營(yíng)養(yǎng) 01.06女職工執(zhí)業(yè)保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科V 02.兒童保

6、健科 02.01集體兒童保健 11.皮膚科 02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育精神科 02.03兒里營(yíng)養(yǎng) 12. 02.04兒童心理行為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 02.07其他 14.麻醉科（手術(shù)室） 03.婚檢專(zhuān)科 15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢查 03.02女性婚檢 15.02生化檢查 15.03內(nèi)分泌檢查V 04.婦產(chǎn)科 15.04臨床檢杳V 04.01婦科 15.05遺傳檢杳：細(xì)胞檢杳 04.02產(chǎn)科分子檢杳 04.03計(jì)劃生育 15.06其他 04.04內(nèi)分泌 04.05生殖健康 16.病理科 04.06其他 17.醫(yī)學(xué)影像科 05.兒科

7、 17.01X線(xiàn)診斷專(zhuān)業(yè) 05.01新生兒急救 17.02超聲診斷專(zhuān)業(yè) 05.02小兒傳染病 17.03心電診斷專(zhuān)業(yè) 05.03小兒消化 17.04腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) 05.04小兒呼吸 17.05神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) 05.05小兒心臟病 17.06其他 05.06小兒腎病 05.07小兒血液病V18.中醫(yī)科 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌 19.其他 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其他職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)；行政后勤人員數(shù)；婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科3265兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保

8、健科2143婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專(zhuān)科女男女男女男女男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士4123兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專(zhuān)科檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科室護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專(zhuān)業(yè)11225婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備新生兒疾病重篩查設(shè)備數(shù)量設(shè)備 項(xiàng) 目 名 稱(chēng)(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1)篩查型耳聲發(fā)射儀1(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)自動(dòng)聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位儀1(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)計(jì)

9、算機(jī)3(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)冰箱4(5)其他終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜2(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備2(3)照明燈、紫外線(xiàn)消毒燈4(4)常用消毒藥品或制劑2(5)必備搶救設(shè)施及物品2(6)手術(shù)包2(7)供血、配血、輸血設(shè)備2(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備2(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)附2-6提交文件、上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、受理、審查及核準(zhǔn)意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名稱(chēng)1. XXX2. XXX3. XXX上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)簽字：XXXXXXX年XX月X日審查意見(jiàn)簽字：年 月日審核意見(jiàn)簽字：年月日審批 意見(jiàn)簽字：年月日登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類(lèi)別：名稱(chēng)：地址：郵政編碼法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批