船岸安全檢查表

1、船/岸安全檢查表船名泊位港 口 抵達日期抵達時間 填表須知為保證安全作業(yè)，下列所有問題的答復(fù)均是肯定的，可在相應(yīng)的方格內(nèi)清楚地 打上（Y標號。如果不能給予肯定回答，應(yīng)說明理由，而且船舶和碼頭之間均達 成關(guān)于應(yīng)采取的適當預(yù)防措施的協(xié)議。如果認為有的問題不適用，應(yīng)在備注欄里 加以說明。船舶”和碼頭”欄目下的方格，表示由負責方實施檢查。在 代碼”欄目里的A, P或R字母，分別表示如下的意義：A -（協(xié)議）表示該檢查項應(yīng)通過協(xié)議或程序來處理，并在檢查表中的備注”欄中明確或者通過其它一些雙方可接受的表格來交流這些協(xié)議和程序。P-（批準）在否定回答的情況下，未經(jīng)主管當局的書面許可，不可進行作業(yè)。R一（復(fù)查

2、）表示在不超出聲明同意的時間間隔須重復(fù)檢查的項目。僅在所有方檢查和接受他們分配的職責和責任后方可簽署共同聲明A部分-散裝普通液貨-現(xiàn)場核實散裝液體-普通船舶碼頭代碼備注A1.船岸之間有安全通道.RA2.船舶已安全系泊.RA3T商定的船/岸通信系統(tǒng)口用.A R系統(tǒng).備用系統(tǒng)A4.應(yīng)急拖纜已帶好并處于正確位置.口RA5.船方消防水帶和消防設(shè)備配置在位 并立即可用.RA6.岸方消防設(shè)備配置在位并立即可用.RA7.船方的貨物、燃油軟管，管線和集管處 于良好狀態(tài)，適當固定并適用于預(yù)計的貨物作業(yè).A8.岸方的貨物、燃油軟管/裝卸臂處于良 好狀態(tài)，適當固定并適用于預(yù)計的貨物作 業(yè).A9接管前，貨物轉(zhuǎn)移系統(tǒng)有

3、效隔離并放殘 以能夠安全地拆除盲板.A10.船上的排水孔和積油槽有效塞堵， 空 的集液盤放置到位。R散裝液體-普通船舶碼頭代碼備注A11.臨時移開流水孔塞需保持監(jiān)控。RA12.岸方的溢油圍堰和積油槽止確管理RA13.船方不用的貨物、燃油管接頭已裝妥 盲板并上緊全部螺栓.A14.岸方不用的貨物、燃油管接頭已裝妥 盲板并上緊全部螺栓.A15.所有貨艙、壓載艙和燃油艙艙蓋都保 持關(guān)閉。A16.海底閥和舷外排出閥在不使用時已關(guān) 閉和確實關(guān)妥.A17.居住艙室、儲物間和機器處所的所有 外部門，開口和窗戶已關(guān)閉.機艙的通風可 以打開.RA18.船舶緊急消防控制圖放置在外部.位置 B部分-散裝普通液貨 -口

4、頭確認散裝液體-普通船舶碼頭代碼備注B1.船舶能夠隨時靠自航移位.PRB2.船上安排了有效的甲板值班,碼頭和船 上有足夠的監(jiān)督人員.口RB3.船上和岸上有足夠人員應(yīng)付緊急情況.RB4貨物、燃油和壓載的裝卸程序已議定.A RB5.解釋并理解船岸之間使用的應(yīng)急信號和 應(yīng)急關(guān)閉程序AB6.作業(yè)貨物的物質(zhì)安全數(shù)據(jù)單已按要求進 行交換P RB7.作業(yè)貨物中所含啟毒物質(zhì)的相關(guān)危害已 辨識并清楚。硫化氫含量：苯含量：.B8.已提供國際通岸接頭B9.將使用協(xié)議的貨艙透氣系統(tǒng)A R方法.B10.封閉作業(yè)要求已達成協(xié)議RB11.壓力/真空系統(tǒng)的操作已核驗B12.如果接氣相回流管，操作參數(shù)已達成協(xié) 議A RB13.

5、如果安裝了獨立的高液位報警，應(yīng)處于 工作狀態(tài)并經(jīng)測試A RB14.船/岸接管處有足夠的電氣絕緣方式A RB15.岸線裝有止回閥，或已討論如何避免 倒灌”的程序口P RB16.指定吸煙室，遵守吸煙規(guī)則.A R指定的吸煙室：B17遵守明火規(guī)則A RB18.遵守船/岸電話、手機和傳呼機使用規(guī) 則口A RB19.手電筒（閃光燈）為認可型B20同定式高頻/甚高頻電話和自動識別系 統(tǒng)設(shè)備處于正確的發(fā)射功率模式或關(guān)閉.B21.便攜式高頻/甚高頻無線電收發(fā)機為認 可型.B22.船舶主無線電發(fā)射天線接地，雷達處關(guān) 閉狀態(tài)B23.在危險區(qū)域內(nèi)便攜式電氣設(shè)備的電纜 斷開電源B24.窗式空調(diào)電源斷開5.居住艙室內(nèi)保持

6、正壓，可能吸入貨物蒸汽 的空調(diào)吸入口應(yīng)關(guān)閉B26.已米取措施保證家房足夠的機械通風RB27.預(yù)留有應(yīng)急逃生通道.B28.作業(yè)的最大風力和涌浪標準已經(jīng)達成 協(xié)議A停止作業(yè)拆管離泊B29.如果適用，船舶保安員和港口設(shè)施保安 員達成保安協(xié)議?？贏B30.如果需要從岸方接收氮氣用于惰化船 艙、驅(qū)氣或吹掃管線，就相關(guān)程序已達成協(xié) 議A PC部分散裝液體化工品 口頭確認散裝液體一化工品船舶碼頭代碼備注C1.提供了材料安全數(shù)據(jù)表，并給出了貨物安全 操作必要的資料C2.如果適用，已經(jīng)提供了制造商的抑制劑證書PC3.足夠的防護服和設(shè)備（包括自給式呼吸器） 已經(jīng)準備就緒，隨時可用，并適合所操作的貨品C4.防止人員

7、意外接觸貨品的應(yīng)對措施已經(jīng)同意.C5.如果使用自動關(guān)閉系統(tǒng)，貨物作業(yè)速率應(yīng)與 3Ktt.AC6.貨物系統(tǒng)儀表和警報正確設(shè)置并處于良好 的工作狀況C7.適合所作業(yè)貨品的便攜式氣體探測儀器備口妥C8消防器材和程序的信息已經(jīng)被交換過.C9.移貨軟管的材料合適，與作業(yè)的貨品不發(fā)生 反應(yīng)。C10貨物作業(yè)使用永久安裝的管線系統(tǒng).PC11如需從岸方接收氮氣用于惰化船艙、驅(qū)氣 或吹掃管線，就相關(guān)程序已達成協(xié)議A P聲明我們，下面簽名者，已經(jīng)對本安全檢查表內(nèi)A/B部分的各個項目，如果適用，包括 C或D部分的項目，根據(jù)指導(dǎo)進行了檢查，并確信就我們所了解的情況，我們所 填寫的內(nèi)容是正確的。我們對協(xié)議進行復(fù)查的項目也已作好安排， 并同意在不超過 時間問 隔必須對那些 代號”欄中標有R”的項目進行復(fù)查。如果我們獲知任何項目的狀態(tài)發(fā)生變化，將立即通知另一方。船方岸方姓名職務(wù)簽名 .日期時間姓名職務(wù)簽名日期時間船/岸安全檢查重復(fù)檢查表船名：泊位：到港日期：開始裝/卸作業(yè)時間:A1 （共）A2 （共）A3 （共）A4 （共）A5 （碼）A6 （船）A1 （碼）A1 （碼）A1 （船）A1 （碼）B1 （碼）B2 （共）B3 （共）B4 （共）B6 （共）B9 （共）B1 （共）B1 （共）B1 （碼）B1 （船）B1 （船）B1 （共）B1 （共）B1 （共