重癥急性胰腺炎合并臟器功能障礙的護(hù)理

1、重癥急性胰腺炎合并臟器功能障礙的護(hù)理作者：宋金鳳時(shí)間： 2009-11-23 10:13:00 論文關(guān)鍵詞 急性胰腺炎器官功能障礙護(hù)理 論文摘要 目的 探討急性胰腺炎治療過程中，出現(xiàn)重癥急性胰腺炎合并臟器功能障礙的護(hù)理方法。方法對 106 例重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰周急性液體積聚 71 例，胰腺壞死35 例，并發(fā)臟器功能障礙33 例，其中并發(fā)2 個(gè)及 2 個(gè)以上臟器功能障礙者30 例，出現(xiàn)局部并發(fā)癥20 例 （ 假性囊腫14 例、胰腺膿腫6例）。106例SAP中，痊愈48例，明顯好轉(zhuǎn)53例，、好轉(zhuǎn)2例，中期中轉(zhuǎn)手術(shù)1 例，死亡2 例

2、。結(jié)論對重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙患者，應(yīng)盡早查明原因和機(jī)制，采用中西醫(yī)結(jié)合的臟器功能支持方法治療和護(hù)理，療效滿意。急性胰腺炎一般由膽道疾病、飲食不當(dāng)、酒精所致，發(fā)病率有逐年增多趨勢。其中，重癥急性胰腺炎（SAP）常常合并臟器功能障礙。在治療過程中，臟器 功能支持治療是一個(gè)決定病程和預(yù)后的重要因素。近幾年來，我科采用中西醫(yī)結(jié)合的臟器功能支持方法治療 SAP取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。SA暉部病程大致分為3個(gè)階段，包括急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期，我們采用個(gè)體化綜合治療的方法對不同病理損害患者給予及時(shí)、有效的臟器功能支持綜合治療，取得了較好的效果。因此合理的臟器功能支持綜合治療是挽救患

3、者生命和提高療效的關(guān)鍵。2001年1月2006年12月我院我科共收治106例SAP患者，給予臟器功能支持綜合治療及整體護(hù)理。使我科SAP的病死率維持8%的較低水平?，F(xiàn)將臟器功能支持綜合治療及整體護(hù)理的護(hù)理體會報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料106例均符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺學(xué)組 2004年制定的SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1。男 性74例，女性32例。年齡1681歲，平均年齡48歲。住院日期21142 天，平均21.4 天。發(fā)病原因: 膽源性胰腺炎45例、飲酒暴食32例、高脂血癥8 例、酒精性胰腺炎4 例、病因不清13 例?；颊呔猩细够蛉雇?，伴或不伴有惡心嘔吐，均有上腹壓痛、反跳痛?；?yàn)血淀粉酶 &

4、gt;2倍正常值。B超或CT 檢查發(fā)現(xiàn)胰周急性液體積聚71 例，胰腺壞死35 例，并發(fā)臟器功能障礙33 例，其中并發(fā)2 個(gè)及 2 個(gè)以上臟器功能障礙者30 例，出現(xiàn)局部并發(fā)癥20 例 ( 假性囊月中14例、胰腺膿月中6例)。106例SAP中，痊愈48例，明顯好轉(zhuǎn)53例，、好轉(zhuǎn) 2 例，中期中轉(zhuǎn)手術(shù)1 例，死亡2 例。1.2 治療及結(jié)果綜合治療措施包括原發(fā)病的治療(即針對胰腺炎本身的治療)和臟器功能支持綜合治療及整體護(hù)理。針對胰腺炎本身的治療，給予一級護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)。(1) 液體復(fù)蘇治療: 補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)平衡。(2) 胰腺休息療法: 禁食水、胃腸減壓、生長抑素及H 2受體抑制劑的使用，使用

5、善寧或施他寧抑制胰腺分泌，使用烏司他丁抑制胰酶活性，使用胰肽酶抑制胰蛋白酶活性。(3) 抗感染，應(yīng)用喹諾酮類、三代頭孢及甲硝唑等。(4) 解痙止痛，應(yīng)用654-2，硫酸鎂。(5) 營養(yǎng)支持治療，早期給予足夠的熱量，中晚期給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)。2 臟器功能支持綜合治療及整體護(hù)理胃腸功能不全的觀察與護(hù)理SAP時(shí)腸鳴音是否恢復(fù)、腸道有無排氣、自主排便是臨床護(hù)理的重點(diǎn)2。目前認(rèn)為腸道功能障礙是導(dǎo)致 MODS：生 的重要機(jī)制。治療上，我科常規(guī)給與胃腸減壓，大黃湯胃管注入或者灌腸，腹 部外敷活血化瘀中藥、新斯的明足三里穴位封閉，促進(jìn)其排氣、排便，以及腸 蠕動及腸功能的恢復(fù)。護(hù)理時(shí)注意觀察患者有無排氣、自主排

6、便、排便的顏 色。SAW發(fā)致死出血的主要為消化道、腹腔以及腹膜后出血，臨床表現(xiàn)為：突發(fā)腹痛、腹脹、心動過速和低血壓，但有時(shí)也表現(xiàn)為慢性間斷性出血。SAW發(fā)消化道出血的常見原因包括: 應(yīng)激性潰瘍、胰源性門靜脈高壓癥出血、胰腺膿腫或假性囊腫穿破消化道引發(fā)的出血。應(yīng)激性潰瘍引發(fā)的出血一般無須手術(shù)治 療，給予抗酸藥物( 靜脈滴入或持續(xù)泵入) 、生長抑素( 靜脈持續(xù)泵入) 、止血藥物、輸血以及液體營養(yǎng)支持治療，同時(shí)可應(yīng)用冰鹽水加血管收縮劑( 去甲腎上腺素 ) 或凝血酶原配置的溶液作胃內(nèi)降溫止血治療。護(hù)理時(shí)注意觀察胃液和大便顏 色，監(jiān)測血壓變化及生命體征。早期發(fā)現(xiàn)出血體征，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出 汗等不適

7、，立即臥床休息，告知醫(yī)生。SAP1性反應(yīng)期常伴有毛細(xì)血管滲漏，其滲漏程度與疾病嚴(yán)重度密切相關(guān)。隨著毛細(xì)血管滲漏的加重，最初表現(xiàn)為呼吸功能不全，隨后可出現(xiàn)腹腔壓力升高，腹腔高壓 (IAH) 。隨著疾病的發(fā)展和液體復(fù)蘇的進(jìn)行，腹腔的順應(yīng)性開始降低，最后可發(fā)生腹腔室隔綜合征(ACS)。臨床表現(xiàn)有腹脹、呼吸道困難、 少尿甚至無尿等。對脹氣性 LAH的處理原則上采取疏通腸道和增加腸道蠕動、 負(fù)水平衡、血液濾過、手術(shù)減壓。疏通腸道至關(guān)重要，由于患者處于休克狀態(tài)，機(jī)體過度重吸收腸道糞便內(nèi)的水分而引起大便干燥，嚴(yán)重者出現(xiàn)糞塊梗阻腸道。因此在給予瀉藥前應(yīng)當(dāng)給予生理鹽水保留灌腸，必須保證腸道內(nèi)的糞塊排除后方可給瀉

8、藥。瀉藥可采用生大黃、硫酸鎂、芒硝和石蠟油，可以單用或合用。疏通腸道后腹腔壓力可降低，在腸道內(nèi)糞便開始排泄后，可以適當(dāng)加用新斯的明以增加腸道蠕動排除積存在腸道內(nèi)的糞便。如果仍不能降低腹壓則可通過輸注較大量的膠體液、給予強(qiáng)利尿劑以排除第二間隙過多的液體。對液體型LAH的處理包括疏通腸道和增加腸蠕動、負(fù)水平衡、血液濾過、單腔穿刺被動引流或手術(shù)。大量游離液體是導(dǎo)致液體型IAH 的重要原因。因此除采取疏通腸道、增加腸蠕動、負(fù)水平衡、血液濾過外，單腔穿刺被動引流具有重要作用。該引流管系統(tǒng)包括深靜脈導(dǎo)管、乳膠管、引流袋。通過乳膠管連接導(dǎo)管和引流袋。因?yàn)楦骨粌?nèi)的滲液內(nèi)含有大量的纖維蛋白，容易堵塞管道，除了靜

9、脈滴注低分子右旋糖酐外，每天用甲硝唑沖洗管道保持通暢。單腔引流管放置時(shí)間最長可達(dá)56d,該患者放置3根單腔引流管，平均每天引流1500m 1的腹腔 滲液共引流出接近10000m 1滲液，從而避免早期開腹手術(shù)。如果采用上述措 施1224h內(nèi)不能將腹腔壓力降至30CMH20以下，則應(yīng)手術(shù)治療。 心血管功能的觀察與護(hù)理在臨床工作中發(fā)現(xiàn)SAP病死的直接原因可能是各種因素導(dǎo)致的休克，還有報(bào)道認(rèn)為：休克可以是SAP的首發(fā)癥狀。重癥胰腺炎時(shí)，心血管功能障礙主要表現(xiàn)為休克，最初，致病因素引發(fā)胰腺腺泡的損傷，釋放多種受激活的胰酶及炎癥細(xì)胞因子，有多種細(xì)胞的過度激活和相互作用，產(chǎn)生氧自由基和炎癥介質(zhì)引起胰腺、腹膜

10、和一些主要器官（ 肺腦 ） 的血管通透性增高，導(dǎo)致血液和血漿外滲，大量血漿蛋白及體液，電解質(zhì)丟失，循環(huán)容量不足，使患者迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。而休克狀態(tài)更加重多器官組織低灌注損害發(fā)生，由于血流重新分布，極易發(fā)生選擇性腸道缺血。小腸黏膜上皮壞死脫落，腸壁通透性增加，腸壁水腫及腸蠕動減弱，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，甚至引發(fā)腸源性感染。這是非手術(shù)治療患者并發(fā)胰腺感染的主要原因。SAP并發(fā)休克病死率極高，正確掌握 SAP早期和晚期并發(fā)休克的臨床特征，及時(shí)防治休克的發(fā)生，有望降低SAP的病死率。準(zhǔn)確及時(shí)體液復(fù)蘇，維持機(jī)體水電解 質(zhì)的平衡可能能減少SAP早期并發(fā)休克發(fā)生；后期積極營養(yǎng)支持，防治感染可能 是預(yù)防后期S

11、AP并發(fā)休克措施之一 3。在SAFW,由于腹腔間室隔綜合征，導(dǎo) 致腹內(nèi)高壓，中心靜脈壓往往偏高，故不能單純用中心靜脈壓的高低來衡量是否有血容量不足。在護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真觀察患者的血壓、心率、尿量、 HCT意識、末梢循環(huán)的變化。如果有休克的跡象，如血壓降低，心率加快、尿量減少、HCT高、意識淡漠或躁動、四肢末梢濕冷，則應(yīng)及時(shí)反映給主管醫(yī)師，促使其進(jìn)一步觀察和采取相應(yīng)的治療措施。 急性肺損傷（ALI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）I勺觀察與護(hù)理 ALI、ARDS是SAP期最突出的臨床表現(xiàn)。占一般 SAP患者多器官功能衰竭（MODS發(fā)生率的10%Z上。故應(yīng)重視早期 ARDS?理4。（1）注意觀察患者

12、呼吸形態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測血?dú)夥治?。?）如無休克協(xié)助患者采取半臥位，利于肺擴(kuò)張。（3） 保持呼吸道通暢。協(xié)助患者翻身、拍背、鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰。（4）給予霧化吸入，每日2次，每次20min。（5）SAP患者出現(xiàn)ARDS 時(shí)一般鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)通氣（高頻噴射或者面罩加壓給氧）可以糾正一部分低氧血癥的患者。如果出現(xiàn)經(jīng)上述措施難以糾正的低氧血癥，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率明顯增快（>40次/min）、氧分壓進(jìn)行性下降,PO2<60mmHg,應(yīng)當(dāng)及時(shí)做氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣。通氣模式一般采用輔助/控制呼吸（A / C ）+呼氣末正壓（PEEP）或同步間歇指令性通氣（S

13、IMV）+呼氣末正壓 （PEEP）或SIMViE力支持通氣（PSV）+PEEP呼吸頻率（f ）1216次/ m i n , FiO2 0.40.5 , PEEP控制在0. 490. 98 KPa。呼吸機(jī)治療應(yīng)遵循“早上 早下”的原則，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥。對于合并腹腔室隔綜合征（ACS）者機(jī)械通氣治療難以糾正低氧血癥，甚至治療過程中出現(xiàn)高碳酸血癥，在行臟器支持治療的同時(shí)，胸腔、腹腔減壓常能改善病情，而對合并有肺部感染，痰多者應(yīng)行氣管切開，床邊纖支鏡吸痰等。 腎臟功能的觀察與護(hù)理急性腎衰（ARF）是SAP早期另一突出表現(xiàn)。SAM例中早期表現(xiàn)為少尿、無尿者達(dá) 20%-30%在實(shí)施有效的體液 復(fù)

14、蘇并排除腎前原因后，尿量仍少、血肌酊 >120 mol/ L和尿素氮持續(xù)升高時(shí) 應(yīng)考慮ARF5。護(hù)理SAP患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量，尿比重及 24 h出入水 量。我們的經(jīng)驗(yàn)是（1）重視對A RF的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。一旦合 并ARF時(shí)除積極治療原發(fā)病外，還應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡，給予罌粟堿肌注或者 靜脈入壺改善腎臟血液循環(huán)。對存在血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，須在密切監(jiān)測下恢 復(fù)有效血容量，恢復(fù)腎血流量，糾正腎前性氮質(zhì)血癥，對經(jīng)足夠補(bǔ)液和對癥處 理后仍不能恢復(fù)的ARF則給予利尿限制液體出入量，對K +>6.5 mm o 1 /L、 CO2-CP<13mm o 1 / L、SCr

15、>884 m o 1 / L 時(shí)行床邊持續(xù)血液濾過（CBP） 治療。尿量是反映腎功能的指標(biāo)之一。在 SAP早期還是反映循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌 注的有效指標(biāo)，因此要保留尿量準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，連續(xù)動態(tài)觀察尿量變 化，進(jìn)行尿中物質(zhì)、尿比重和滲透壓的檢查。 凝血功能的觀察與護(hù)理SAP®病早期即可發(fā)生SIRS,其失控后發(fā)生MODS有學(xué)者認(rèn)為“白細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞相互作用”和“微循環(huán)障礙”是 SAP發(fā)病和病情演變機(jī)制中的兩個(gè)中 心環(huán)節(jié)。SAP寸大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放啟動凝血機(jī)制紊亂，形成復(fù)雜 的全身性炎癥/ 凝血反應(yīng)。表現(xiàn)為血液處于高凝狀態(tài)、抗凝能力減弱和纖溶系統(tǒng)抑制，凝血功能紊亂又加重 S

16、AP并促其發(fā)展為MODS因此，進(jìn)一步研究SAPffi 凝血機(jī)制紊亂間的關(guān)系，對臨床上監(jiān)測各項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化，預(yù)測SAP的發(fā)展，了解胰腺微循環(huán)障礙情況，及時(shí)糾正凝血功能紊亂，改善SAP的預(yù)后有重要意義 6 。我們的經(jīng)驗(yàn)是，監(jiān)測血常規(guī)中血小板的動態(tài)變化、實(shí)驗(yàn)室凝血功能 的動態(tài)監(jiān)測、臨床出血征象的監(jiān)測（如觀察有無鼻衄、牙齦出血不止，嘔吐 物、胃管引流物、大便有無出血，便、胃引流液潛血檢查是否陽性，皮膚粘膜 有無瘀斑），如果血小板下降，血 APTT等異常，臨床存在出血征象，則應(yīng)考慮 存在有DIC發(fā)生，如果判斷為DIC早期，則給與肝素、丹參抗凝治療，如果為 DIC晚期，則根據(jù)情況，選擇給與血漿等血制品治

17、療。 肝功能損害的觀察與護(hù)理 SAP患者須較長時(shí)間禁食和使用腸外營養(yǎng)。幾乎所有長時(shí)間完全腸外營養(yǎng)支持患者，均會發(fā)生肝功能障礙。禁食和腸外營養(yǎng)通過門靜脈系統(tǒng)供給肝臟的營養(yǎng)物質(zhì)和氧顯著減少，肝實(shí)質(zhì)的營養(yǎng)因子減少，腸外營養(yǎng)中糖、脂、蛋白質(zhì)、氨基酸的配方不當(dāng)易致肝臟淤膽。長期禁食腸粘膜易發(fā)生萎縮，腸腔細(xì)菌繁殖增加，腸細(xì)菌易位等均可致肝臟功能損害?；颊咴懈闻K疾?。?乙肝后肝硬變、脂肪肝、酒精性肝硬變） 及肝功能儲備低等原因也易引起肝功能損害。對患者的護(hù)理應(yīng)注意有無乏力、納差、惡心、厭油、肝臟腫大、黃疸及上消化道出血癥狀，并嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)，對反應(yīng)遲鈍、神志淡漠者應(yīng)立即通知醫(yī)生防止肝性腦病的發(fā)生。

18、合理營養(yǎng)支持既是治療SAP的需要，也是促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)改善肝功能的關(guān)鍵。必須滿足患者對蛋白質(zhì)、氨基酸和熱量的需求。及時(shí)補(bǔ)充維生素（ 包括脂溶性和水溶性維生素 ） 和微量元素。適量輸注新鮮血漿和人體白蛋白有利于肝功能恢復(fù)。熱量供給來源為葡萄糖和果糖。輕度肝功能不全、淤膽不明顯者，可間斷使用中長鏈脂肪乳劑。淤膽、高血脂、中重度脂肪肝者不宜用脂肪乳劑。適時(shí)適量的早期空腸內(nèi)營養(yǎng)既能減少腸細(xì)菌毒素易位，也有利于肝功能恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)可先從給予消化短肽為主的要素膳開始，逐步過度到以整蛋白為主的多聚膳，各種營養(yǎng)物質(zhì)均可通過腸內(nèi)營養(yǎng)供給。 腦功能的觀察與護(hù)理由于目前綜合治療的進(jìn)步，大多數(shù)SAP并發(fā)癥都可以預(yù)防或者

19、治愈，但是腦功能障礙 （或者所謂腦病）仍是目前治療上的一大難題，成為死亡原因之一。關(guān)于胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙，除了認(rèn)為胰酶對中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的破壞之外，急性胰腺炎并發(fā)的低鈉、低磷、堿中毒、間質(zhì)性腦水腫、中毒性腦病、真菌性腦病、中樞真菌感染和酶性腦病均可以表現(xiàn)為腦功能障礙，但是原因鑒別和治療還是一大難題。臨床上，SAM人除了胰腺炎的癥狀、體征外，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、定向障礙或興奮多語、煩躁等癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑胰性腦病的可能，不能簡單地認(rèn)為休克表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)有腦膜刺激征、顱內(nèi)壓升高，以及腦脊髓病癥候群，如四肢強(qiáng)直、反射亢進(jìn)或消失等，此時(shí)腦電圖多有異常，如廣泛性慢波并Q波及6波爆發(fā)。頭部MRI檢查，見腦室周圍及基底節(jié)區(qū)水月中、小灶性出血和脫髓鞘改變。腦脊液檢查示淀粉酶增高。符合上述條件者即可診斷為胰性腦病。但應(yīng)注意同糖尿病高滲性昏迷