大病救助申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
大病救助申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
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1、-可編輯修改 - 大病救助申請(qǐng)書(shū) * 政府民政辦大病救助中心： 申請(qǐng)人： * ，女，漢族，現(xiàn)年 *歲，家庭其他成員 2人?，F(xiàn)住 * 本人因患有 * 病反復(fù)發(fā)作，先后各在 * 中西醫(yī)醫(yī)院、 * 市中醫(yī)院、 *公司醫(yī)院及市醫(yī) 院進(jìn)行檢查治療。最終在醫(yī)院確診為XXXXXX。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開(kāi)支如下： 首先在XX醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣： XXX元。其次在XX縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi) 共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：XXXXX元。 其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣： XXXXXX 元。 病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣： XXXXXXX元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣： X

2、XXXX元。兩項(xiàng)合幣：XXXXX元。 因本人家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力承擔(dān)本次治病的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五 親六戚和朋友中借款籌備治療的。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的醫(yī)藥費(fèi)用。 因此，本人特向 XX 人民政府民政辦申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝 ! 此敬 敬禮 ! 申請(qǐng)人： XXX 2018年10月 10日 -可編輯修改 - 附： 申請(qǐng)大病救助需要準(zhǔn)備的材料 1、醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)； 2、戶口簿、申請(qǐng)救助人身份證； 3、農(nóng)村（城鎮(zhèn)）低保證復(fù)印件； 4、申請(qǐng)救助人住院的出院證明、轉(zhuǎn)院證明； 5、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件； 6、醫(yī)療診斷書(shū)、病歷復(fù)印件。-可編輯修改- Welco

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